沖壓法上頜竇底提升術(shù)后種植體周圍骨改建及影響因素分析

王星星 孫麗娟 王悅 丁鋒 劉向東 張思佳 宋應亮

在上頜后牙區(qū)域，由于牙槽骨的廢用性萎縮和上頜竇氣化等原因，常導致該區(qū)域的種植手術(shù)面臨極大挑戰(zhàn)[1]。1994 年Summers提出的沖壓法上頜竇底提升術(shù)使得該區(qū)域的種植修復成為現(xiàn)實，大量研究證實沖壓法上頜竇底提升伴同期種植體植入術(shù)的近遠期效果良好[2-5]。與側(cè)壁開窗法上頜竇底提升術(shù)相比，此法具有創(chuàng)傷小、周期短、費用低等優(yōu)勢[6]。 2017 年第五屆口腔種植專業(yè)委員會得出共識，當剩余牙槽骨高度(residual bone height,RBH)≥4 mm時，應用沖壓法上頜竇底提升術(shù)的臨床效果是可預期的[7]。本研究根據(jù)RBH分為2

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2015 年1 月～2017 年12 月在第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院種植科就診，由同一外科醫(yī)生行沖壓法上頜竇底提升伴同期種植體植入術(shù)的患者41 例，其中男性20 例，女性21 例。納入標準： (1)全身無系統(tǒng)性疾??； (2)2 mm

1.2 材料與器械

瑞士Straumann軟組織水平種植體、Bio-Oss骨粉、 Bio-Collagen骨膠原(Geistlich,瑞士)； CBCT(西諾德,德國)。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前拍攝CBCT，以觀察缺牙部位的RBH、牙槽骨寬度和上頜竇等解剖結(jié)構(gòu)。然后由同一醫(yī)師行沖壓法上頜竇底提升伴同期植骨術(shù)和種植體植入術(shù)。術(shù)后囑隔日復查， 10 d后拆線，不適隨診。

1.4 影像學測量

收集患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、 3 年時于我院放射科拍攝的CBCT、全口曲面斷層片或根尖片，參考種植體螺紋間距校準圖像，測量方法如下：從冠狀向、矢狀向、水平向測量種植體擬植入部位的骨密度(bone density, BD)，結(jié)果取均值[8](圖 1)。然后測量上頜竇黏膜厚度(mucosal thickness,MT)[9]：先在矢狀向上標記鄰牙根尖對應點為前(a)，后(p)，種植體根尖點(m)，然后分別在冠狀向上測量顴突起始點(lat)，上頜竇底最低點(mid)，鼻側(cè)骨板與竇底交界處(med)等9 個位點的MT，結(jié)果取均值(圖 2A、2B)；再測量距牙槽嵴頂10 mm處，頰腭側(cè)骨壁之間的距離即上頜竇寬度(sinus width, SW)[10](圖 2C)。最后測量種植體根尖方最高點至新形成的上頜竇底之間的距離A、種植體根尖至近遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯xB、牙槽嵴頂至近遠中新形成的上頜竇底之間的距離C、并分別記為根尖骨高度(apical bone height,ABH)、邊緣骨水平(crestal bone level,CBL)、垂直骨高度(vertical bone height, VBH)(圖 3)。

1.5 統(tǒng)計學分析

圖 1 術(shù)前CBCT測量BD

圖 2 術(shù)前CBCT測量MT、SW 圖 3 曲面斷層片測量ABH、CBL、VBH

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者基線資料

41 例患者年齡20～65 歲，平均(45.54±12.77) 歲； A組患者20 例， RBH平均為(3.23±0.68) mm， B組患者21 例， RBH平均為(4.65±0.32) mm；共植入種植體50 顆， 其中ITI 42 顆， Nobel Active 8 顆。2 組患者的基線資料情況如表 1所示：A組的SW低于B組(P<0.05)， 其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 2 組患者骨改建情況比較

2 組在種植體植入術(shù)后骨改建情況如表 2所示：

表 1 患者的基線資料 [n(%)]

在術(shù)后1、 3 年時，A組的VBG均高于B組(P<0.05)； 同時分別對2 組的ABH和MBL進行對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 影響因素分析

將種植術(shù)后3 年的VBG與患者的年齡、牙位等多個因素分別進行相關(guān)性分析。結(jié)果提示：患者種植術(shù)后3 年時的VBG和RBH、IL分別成負相關(guān)和正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r為-0.409、 0.284, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而VBG和年齡、牙位、種植體直徑、植骨量、BD、MT、SW的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.207、0.146、-0.014、-0.006、-0.074、 0.148和0.129，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。以種植術(shù)后3 年的VBG為因變量，對單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學意義的IL、RBH兩個因素進行多元線性回歸分析，得出方程如下：種植術(shù)后3 年的VBG=0.836×IL-1.074×RBH-0.424。模型擬合優(yōu)度檢驗：調(diào)整判定系數(shù)R2=0.305，提示本模型的擬合效果較好。

3 討 論

本研究中兩組的MBL分別為(1.79±1.00) mm、(1.57±0.85) mm，該結(jié)果與國際種植牙專科委員會(ICO)制定的種植體成功標準相一致，即：“與種植體植入術(shù)后相比,邊緣骨吸收小于2 mm”[11]。 sogo 等[8]證實上頜后牙區(qū)域的骨密度較低,大部分的骨質(zhì)被劃分為D3或D4類，并且研究表明:種植體功能負載后，應力最大區(qū)域位于種植體頸部[12]，因此上頜后牙區(qū)域的邊緣骨吸收程度更明顯。本研究顯示，種植術(shù)后3 年時的ABH與術(shù)后1年相比下降明顯，與Mertens等[13]的研究結(jié)論一致，這可能與骨替代材料的吸收有關(guān)。早期植入的自體骨和Bio-Oss的混合物用于維持成骨空間，在骨重塑期間，移植材料逐漸被新生骨替代,骨吸收速率在種植體植入后6個月內(nèi)最快，之后趨于穩(wěn)定[14]。

上頜竇內(nèi)VBG的長期穩(wěn)定性對種植體的成功率有著重要的影響。RBH過小將無法保證種植體的初始穩(wěn)定性，而至少3～4 mm的新生骨能提供足夠的支抗以保證應力分布，從而維持種植體的長期穩(wěn)定[15]。有學者認為[16]RBH對移植材料的骨吸收有顯著影響,但有研究證實RBH與移植材料骨吸收率之間無統(tǒng)計學的關(guān)聯(lián)[14]。本研究按RBH分為2

表 2 2 組種植術(shù)后1、 3 年的骨改建情況比較

本研究表明隨訪3 年時的VBG與IL成正相關(guān)關(guān)系，其它研究也發(fā)現(xiàn)了IL對VBG有影響，IL主要影響松質(zhì)骨-種植體界面的應力分布[17],Gümrukcu等[18]通過有限元分析證實隨著IL的增加，模型的最大應力值均有所降低，并建議在行上頜竇底提升術(shù)時配合使用較長直徑的種植體，以獲得生物力學上的優(yōu)勢。因此，IL也是隨訪期間VBG的預測變量之一。

本研究結(jié)果顯示，MT與隨訪3 年時的VBG之間無線性相關(guān)關(guān)系。最新研究也表明了MT與VBG的變化情況無相關(guān)性[19]。目前一致認為，當Schnederian membrane厚度大于2 mm時，可將其歸類至黏膜增厚組[20]。目前關(guān)于MT與VBG之間的研究較少，而且由于本研究關(guān)注的是牙槽嵴嚴重萎縮的情況，為了保證種植體的近遠期效果，僅納入了黏膜厚度正常(小于2mm)的患者，故這兩者之間的關(guān)系仍有待于進一步驗證。

本研究還發(fā)現(xiàn)SW與隨訪3 年的VBG之間無相關(guān)性。目前關(guān)于SW與VBG之間的關(guān)系尚存在爭議。SW是指上頜竇頰腭側(cè)骨壁之間的距離，Pignaton等[20]通過8 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)SW與移植材料的骨吸收之間無相關(guān)性，結(jié)論與本研究一致。但有研究表明SW與移植材料的骨吸收之間存在正相關(guān)關(guān)系，即SW越大，移植材料的骨吸收越明顯[14]。移植材料后期的改建需要充足的血液和成骨細胞的遷移，而這些都可能受到上頜竇腔體積的影響[21]。當上頜竇黏膜提高相同程度時，較寬的上頜竇黏膜的張力略大于狹窄的上頜竇黏膜的張力，增加的膜張力可以傳遞給移植材料，進而導致更大程度的骨吸收[22]。

采用本研究建立的預測模型，可以通過RBH和IL來預測隨訪期間的VBG，從而為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案時提供一定的參考依據(jù)。但由于本次研究納入的是上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴重萎縮的患者，樣本數(shù)量有限，可能會對結(jié)論造成偏差，后期會進一步擴大樣本量，以提高模型預測的準確性。