PEEP 方式機械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克的臨床效果及對血流動力學和血氣狀況的影響

祝經韜 杜盼盼 劉成產

安徽皖北煤電集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽宿州 234000

急性左心衰竭是臨床常見的由左心功能異常導致的呼吸困難、缺血缺氧等臨床癥候群[1]。主要癥狀為肺循環(huán)淤血、急性肺水腫，起病迅速，死亡率高[2]。據(jù)報道[3]，若患者急性左心衰竭病情較為嚴重，可能導致心源性休克，生理病理過程復雜，嚴重影響患者生命健康。既往臨床可通過常規(guī)基礎治療急性左心衰竭并心源性休克，但效果不佳，預后較差[4]。有研究表示[5]，可通過機械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克，臨床效果顯著，對改善患者血流動力學及血氣狀況具有積極的意義。本研究通過呼氣末正壓通氣（positive endexpiratory pressure，PEEP）方式機械通氣及常規(guī)基礎治療分別對安徽皖北煤電集團總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的急性左心衰竭并心源性休克患者進行比較研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年8 月我院收治的急性左心衰竭并心源性休克患者80 例。納入標準：①符合急性左心衰竭并心源性休克診斷標準[6]；②患者意識嚴重喪失；③動脈血氣分析，動脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）＞9.3 kPa，動脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）＜8 kPa，pH 值＜7.20，潮氣量＜5 mL/kg，呼吸頻率＞35 次/min；④均由患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①無法耐受氣管插管；②合并有肝腎器質性病變；③合并有肺腫瘤、囊腫等呼吸道嚴重基礎性疾病。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組40 例，男21 例，女19 例；年齡49～69 歲，平均（59.36±1.45）歲；按照基利普（Killip）分級，Ⅳ級17例，Ⅲ級23 例；對照組40 例，男23 例，女17 例；年齡48～68 歲，平均（59.13±1.53）歲；按照Killip 分級，Ⅳ級16例，Ⅲ級24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)基礎治療，即給予正性肌力藥物、鎮(zhèn)靜、解痙平喘、利尿及預防感染等治療。觀察組在對照組的基礎上，給予PEEP 方式機械通氣治療。進行氣管插管后，通過美國紐邦醫(yī)療公司生產的E200呼吸機，將潮氣量設置為350 mL，吸呼比為1∶1.5，呼吸控制為20 次/min，吸氣氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）為60%，根據(jù)患者耐受情況，PEEP 從3.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），緩慢增至7.5 mmHg，直至患者缺氧情況及血氧飽和度有明顯改善為止。

1.3 觀察指標

于治療1 周后對兩組臨床療效及治療前后血流動力學和血氣狀況進行比較分析。血流動氣學及血氣指標：于治療前、治療1 周后對患者血流動力學指標心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、多巴胺，血氣指標PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH值進行記錄并比較分析。

1.4 療效評定標準

顯效：患者呼吸困難等臨床癥狀緩解率＞80%，HR 及呼吸頻率明顯減慢；有效：患者呼吸困難等臨床癥狀緩解率為50%～80%，HR 及呼吸頻率減慢；無效：患者呼吸困難等臨床癥狀緩解率＜50%，HR 及呼吸頻率無明顯改善甚至加重[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血流動力學比較

兩組治療前血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組HR、多巴胺水平均明顯降低，SBP 水平明顯升高，但觀察組HR、SBP 水平高于對照組，多巴胺水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血氣狀況比較

兩組治療前PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組PaCO2水平明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2水平及pH 值明顯升高，且觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2水平及pH 值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

3 討論

急性左心衰竭是臨床常見的危重急癥，常合并有心源性休克及嚴重的呼吸衰竭、肺水腫[8]。據(jù)報道[9-10]，患者在出現(xiàn)急性左心衰竭時，會出現(xiàn)肺靜脈血回心障礙，心室舒張末壓增加，心輸出量減少，加大肺毛細血管內壓力加大，從而增加患者毛細血管的通透性，出現(xiàn)血漿外滲，液體儲留在肺泡內和肺組織間質，進而出現(xiàn)由肺水腫導致的通氣/血流比例失調和氣體交換障礙，出現(xiàn)低氧血癥。因此，患者在入院后需及時進行糾正缺氧相關治療，若在治療后患者未出現(xiàn)明顯改善，可能造成其身體重要器官缺氧，從而導致器官功能出現(xiàn)嚴重障礙，在短時間內，其可能出現(xiàn)意識改變、呼吸淺慢等癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)心搏、呼吸驟停，從而造成死亡[11-12]。既往臨床多通過常規(guī)基礎治療急性左心衰竭并心源性休克，效果甚微，患者死亡率高[13]。有研究表示，可通過機械通氣方式治療急性左心衰竭并心源性休克，對改善患者臨床癥狀、提高患者相關指標具有積極的意義[14]。

表2 兩組治療前后血流動力學比較（）

表2 兩組治療前后血流動力學比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。HR：心率；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組治療前后血氣狀況比較（）

表3 兩組治療前后血氣狀況比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2：動脈血氧分壓；FiO2：吸氣氧濃度

據(jù)報道，既往對于機械通氣是否可治療心力衰竭合并休克有一定爭議，有時會列為機械通氣治療的禁忌證[15]。近年來，隨著醫(yī)學水平的不斷進步，業(yè)界對休克和心力衰竭的病理生理研究也在不斷深入，機械通氣在心力衰竭合并休克治療中的效果逐漸得到證實[16-17]。PEEP 方式機械通氣是正壓通氣中的一種，是臨床使用較為廣泛的機械通氣方法之一，已廣泛應用于各類疾病的治療[18]。但對于該種機械通氣方式對急性左心衰竭并心源性休克治療效果的相關報道較少[19]。本研究結果顯示，通過PEEP 方式機械通氣治療的患者總有效率明顯高于僅使用常規(guī)基礎治療的患者。提示PEEP 方式機械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克臨床效果顯著，患者恢復較快。分析其原因可能為：PEEP 可提高患者肺泡內壓，從而對液體的滲漏起到抑制作用，不但可以復張萎陷的肺泡，減少氣體的彌散距離，增加彌散面積，還可減輕肺及間質水腫，從而改善治療效果[20-21]。

HR、SBP、多巴胺是臨床評價血流動力學重要指標[22]。本研究結果顯示，在治療前，所有患者血流動力學水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后，通過PEEP 方式機械通氣治療的患者HR、SBP 水平明顯高于僅使用常規(guī)基礎治療的患者，多巴胺水平明顯低于僅使用常規(guī)基礎治療的患者。提示PEEP 方式機械通氣治療可改善急性左心衰竭并心源性休克患者的血流動力學水平。血氣狀況水平是臨床評價急性左心衰竭并心源性休克病情的重要指標，PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH 值則常用于血氣狀況的評價[23-26]。本研究結果顯示，使用PEEO 方式機械通氣治療的患者PaCO2水平明顯低于通過常規(guī)基礎治療的患者，PaO2、PaO2/FiO2及pH 值明顯高于通過常規(guī)基礎治療的患者，與類似研究結果一致[27-28]。提示PEEP 方式機械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克效果顯著，可促進患者血氣狀況的改善。

綜上所述，PEEP 方式機械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克臨床效果顯著，可改善患者血流動力學及血氣狀況，安全性高，值得臨床推廣應用。