肺癌慢病化和長(zhǎng)生存有望逐步實(shí)現(xiàn)

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆 潘鋒

肺癌是全球高發(fā)病率、高死亡率惡性腫瘤，近年來(lái)隨著肺癌相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷取得進(jìn)展，肺癌患者生存期逐漸延長(zhǎng)。在2021 年1 月13 日舉行的“南都健康大講堂”上，廣東省人民醫(yī)院終身主任、廣東省肺癌研究所名譽(yù)所長(zhǎng)、第21 屆世界肺癌大會(huì)主席吳一龍教授，線上分享了一場(chǎng)題為《肺癌慢病化和長(zhǎng)生存離我們還有多遠(yuǎn)？》的講座。吳一龍教授認(rèn)為，隨著科技進(jìn)步和創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)，肺癌慢病化和長(zhǎng)生存有望一步步實(shí)現(xiàn)。

免疫治療具有廣譜性

吳一龍教授介紹說(shuō)，在我國(guó)肺癌發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤之首，長(zhǎng)期以來(lái)肺癌沒(méi)有太多有效的治療方法，5 年生存率大約只有16%?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》曾經(jīng)發(fā)表過(guò)一篇評(píng)述肺癌治療近幾十年變化的研究論文，研究者發(fā)現(xiàn)肺癌的死亡率在2013 年出現(xiàn)了一個(gè)分水嶺，從2013 年開(kāi)始大部分靶向藥物獲批作為肺癌一線治療使用，從而大幅提升了可以用靶向藥物治療的患者的5 年生存率，靶向治療是第一個(gè)巨大改變，但靶向藥物只能針對(duì)具有治療靶點(diǎn)的小部分患者人群。2015 年免疫治療亮相成為第二個(gè)分水嶺，免疫治療讓自身免疫細(xì)胞重新認(rèn)識(shí)癌細(xì)胞真面目從而殺死癌細(xì)胞，臨床發(fā)現(xiàn)部分較晚期的肺癌患者也有治好的概率，默沙東K 藥的兩個(gè)臨床試驗(yàn)的5 年生存率都達(dá)到了30%，即三分之一的患者生存超過(guò)了5 年。免疫治療患者受眾面更廣，由于60%的中國(guó)肺癌患者沒(méi)有治療靶點(diǎn)，因此免疫治療有望讓更多的患者獲益。手術(shù)和放療是肺癌的重要治療方法，科技進(jìn)步使手術(shù)由原來(lái)的開(kāi)胸手術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)，再到現(xiàn)在的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，不僅手術(shù)精準(zhǔn)度更高而且對(duì)機(jī)體的損傷也大為降低；肺癌精準(zhǔn)放療發(fā)展迅速，質(zhì)子、重離子可以使射線最大劑量地聚焦腫瘤組織而保護(hù)周圍正常組織。可以說(shuō)，隨著科技進(jìn)步和創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)以及近年來(lái)我國(guó)批準(zhǔn)新藥上市幾乎與國(guó)際同步，使得晚期肺癌慢病化和長(zhǎng)生存正在得以一步步實(shí)現(xiàn)。

吳一龍教授做學(xué)術(shù)報(bào)告

吳一龍教授認(rèn)為，雖然免疫治療具有廣譜性，但如果確診肺癌后不進(jìn)行基因檢測(cè)就使用免疫治療也是不妥的，因?yàn)榕R床發(fā)現(xiàn)基因突變的肺癌患者靶向藥物治療更有效，而沒(méi)有基因突變的患者則恰恰是免疫治療的適用人群。同時(shí)，在免疫治療過(guò)程中也要做相關(guān)檢測(cè)以決定是單藥免疫治療，還是與其他治療方法聯(lián)合使用，精準(zhǔn)治療有利于避免和減少免疫相關(guān)性副作用。吳一龍教授強(qiáng)調(diào)，肺癌治療的藥物選擇首先要嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，不能隨意替換；其次是當(dāng)不同的藥物獲批了同樣的適應(yīng)證時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)患者情況并結(jié)合藥物的有效性、安全性等因素制訂合理的治療方案，目的是讓患者獲得最大的治療獲益。

吳一龍教授介紹，2019 年廣東省人民醫(yī)院開(kāi)始開(kāi)設(shè)肺癌免疫治療門(mén)診，設(shè)立這一門(mén)診的目的一是希望幫助患者回歸社會(huì)，讓患者有更多的時(shí)間跟家庭在一起甚至去工作；二是肺癌免疫治療門(mén)診可以幫助醫(yī)生更好地管理患者，防止和及時(shí)處置免疫治療過(guò)程中發(fā)生的各種問(wèn)題；三是在肺癌免疫治療門(mén)診專業(yè)醫(yī)生可以針對(duì)治療中普遍存在的問(wèn)題和誤區(qū)，幫助患者和家屬建立正確認(rèn)知。肺癌免疫治療門(mén)診一年多的經(jīng)驗(yàn)表明，這一舉措確實(shí)可以幫助醫(yī)生更好地管理患者，在門(mén)診醫(yī)生可以評(píng)估患者是否適合免疫治療，應(yīng)該什么時(shí)候開(kāi)始和停止免疫治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，避免嚴(yán)重副作用發(fā)展到不可挽回的情況，同時(shí)總體上減少了患者住院比例，幫助更多的患者回到了家庭和社會(huì)。

吳一龍教授說(shuō)，2020 年國(guó)內(nèi)外一些重要研究突破把很多肺癌晚期的治療方法前移到了早期，提高免疫治療等療法的有效率將是未來(lái)的突破方向，希望通過(guò)聯(lián)合新型藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)，如將兩個(gè)免疫治療聯(lián)合起來(lái)或者把更新型的藥物聯(lián)合起來(lái)。吳一龍教授提醒道，實(shí)踐證明禁煙是預(yù)防肺癌行之有效的措施，目前與吸煙相關(guān)的兩種類型的肺癌發(fā)病率已開(kāi)始下降；此外，目前早期肺癌治愈率可達(dá)到90%以上，早篩查早診斷有利于提高肺癌生存率，降低死亡率，建議將低劑量螺旋CT 納入體檢。

來(lái)自WCLC 的中國(guó)好聲音

世界肺癌大會(huì)（WCLC）是由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）舉辦的世界上最大規(guī)模的致力于胸部惡性腫瘤的多學(xué)科腫瘤學(xué)大議，2021 年1 月28 日至31 日，第21屆世界肺癌大會(huì)以線上會(huì)議形式舉行，吳一龍教授與新加坡學(xué)者Daniel Tan 教授和Ross Soo 教授擔(dān)任共同主席，吳一龍教授也由此成為世界肺癌大會(huì)50 年來(lái)第一位擔(dān)任大會(huì)主席的中國(guó)學(xué)者。

吳一龍教授介紹說(shuō)，過(guò)去十年非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）研究領(lǐng)域有兩個(gè)重大進(jìn)展即靶向治療和免疫治療，第21 屆世界肺癌大會(huì)聚焦不同階段胸部腫瘤的靶向治療、免疫治療等領(lǐng)域，通過(guò)口頭報(bào)告、特色壁報(bào)、壁報(bào)等進(jìn)行展示和交流，其中包括三個(gè)來(lái)自中國(guó)的臨床試驗(yàn)和一個(gè)轉(zhuǎn)化研究亮相。廣東省肺癌研究所周清教授在大會(huì)上報(bào)告了RET 抑制劑BLU667 的中國(guó)隊(duì)列研究結(jié)果，有效率達(dá)到56.3%，有望成為首個(gè)在中國(guó)上市的RET 抑制劑；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院周彩存教授報(bào)道了?？颂婺彷o助治療研究數(shù)據(jù)，結(jié)果與CTONG1104 和EVAN 類似，輔助靶向治療優(yōu)于輔助化療；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王燕教授分享了Pyrotinib 聯(lián)合Apatinib 對(duì)HER2突變非小細(xì)胞肺癌治療的研究進(jìn)展等，中國(guó)學(xué)者的研究受到與會(huì)專家的高度關(guān)注，為改變肺癌臨床實(shí)踐提供了新的的證據(jù)。

1 月29 日，吳一龍教授在大會(huì)上口頭報(bào)告了由其領(lǐng)銜的ADAURA 研究新進(jìn)展。目前約30%的NSCLC 患者在診斷時(shí)都可采取治愈性手術(shù)切除，對(duì)于接受了切除手術(shù)的Ⅱ～ⅢA 期NSCLC 患者以及部分ⅠB 期患者，指南推薦含鉑雙藥輔助化療進(jìn)行鞏固治療。有研究顯示，在接受過(guò)切除手術(shù)的ⅠB～ⅢA 期NSCLC 病例中，有48%～57%的患者繼續(xù)接受了輔助化療且隨著疾病分期的增加輔助化療的使用頻率增加，但無(wú)論是否接受術(shù)后化療，肺癌切除手術(shù)后的疾病復(fù)發(fā)率在整個(gè)病程中仍然很高，NSCLC 的術(shù)后輔助治療方案亟待改善。

吳一龍教授介紹，EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（TKI）已被作為EGFR 突變型晚期NSCLC 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，既往研究表明EGFR TKI 也可能在接受過(guò)肺癌切除手術(shù)的人群中發(fā)揮作用，因此在Ⅲ期ADAURA 期臨床試驗(yàn)中研究者將第三代EGFR TKI 奧希替尼作為輔助療法，用于可切除的ⅠB～ⅢA期EGFR 突變型NSCLC 患者。ADAURA 研究共入組來(lái)自24 個(gè)國(guó)家的682 例患者，其中奧希替尼治療組339 例，安慰劑對(duì)照組343例，兩組患者基線特征均衡。在所有入組患者中輔助化療應(yīng)用情況是410 例接受過(guò)中位4 個(gè)周期的輔助化療，奧希替尼組與安慰劑組接受輔助化療的情況一致，409 例患者接受的是含鉑雙藥化療。入組病例76%為ⅡA 期或ⅢA 期，26%為ⅠB 期，大多數(shù)接受過(guò)輔助化療的患者年齡都在70 歲以下，主要為亞洲人群。

研究結(jié)果最終證實(shí)，奧希替尼輔助治療給相關(guān)人群帶來(lái)具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的無(wú)病生存（DFS）改善，無(wú)論是否接受過(guò)輔助化療，對(duì)比安慰劑組奧希替尼治療組的DFS 均有顯著改善。在接受過(guò)輔助化療的患者中，奧希替尼治療組2 年的DFS 率為89%，安慰劑組僅為49%；在未進(jìn)行過(guò)輔助化療的患者中，奧希替尼治療組2 年的DFS 率為89%，安慰劑組則為58%。發(fā)現(xiàn)，既往接受過(guò)輔助化療的人群大多疾病分期較晚，在ⅠB 期患者中奧希替尼組相對(duì)于安慰劑組具備一定的DFS 獲益，在ⅡA 期和ⅢA 期患者中無(wú)論是否接受過(guò)輔助化療，奧希替尼治療帶來(lái)的DFS 改善都非常顯著。

吳一龍教授總結(jié)道，在ADAURA 研究中兩組輔助化療的使用情況是一致的，并且與之前的研究和臨床實(shí)踐中觀察到的使用情況一致。與70 歲以上年齡較大、疾病分期較低的人群相比，70 歲以下年輕、疾病分期較嚴(yán)重的患者輔助化療使用頻率更高。然而無(wú)論患者既往是否接受過(guò)輔助化療、不論疾病分期如何，均可觀察到奧希替尼輔助治療帶來(lái)的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床意義的DFS 獲益。接受輔助化療的安慰劑組患者與未接受輔助化療的患者相比存在更高的疾病復(fù)發(fā)率，這可能是受Ⅱ/ⅢA期患者比例的影響，因?yàn)榧膊》制谝彩桥R床結(jié)果的預(yù)后因素。ADAURA 研究取得的積極結(jié)果支持了奧希替尼作為更為有效的治療手段，可用于完全切除術(shù)后的ⅠB～ⅢA 期EGFR 突變型NSCLC患者的輔助治療。吳一龍教授認(rèn)為，ADAURA 研究還需要解決以下兩個(gè)方面問(wèn)題，一是輔助化療標(biāo)準(zhǔn)建立于2009 年，十多年過(guò)去了輔助化療的真正作用需要進(jìn)一步探索，2021 首版NCCN 指南對(duì)ⅠB～ⅢB 期EGFR 陽(yáng)性NSCLC 患者給予了奧希替尼輔助靶向治療推薦；二是輔助靶向治療應(yīng)選擇一代EGFR-TKI 還是三代藥物，目前正在準(zhǔn)備啟動(dòng)第一代EGFR-TKI和第三代TKI 的頭對(duì)頭對(duì)比研究。

指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要研究

2020 年是不平凡的一年，盡管受到新冠肺炎疫情影響但全球肺癌研究并未止步。吳一龍教授在2020 年末廣州舉行的“肺癌年度盛典”上，簡(jiǎn)要回顧了2020 年肺癌領(lǐng)域重要研究進(jìn)展。

一是改變臨床實(shí)踐的研究。EGFR 通路是各國(guó)學(xué)者最重要的研究方向之一，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)布的結(jié)果顯示，第三代EGFR-TKI 作為輔助治療顯著延長(zhǎng)了中位DFS，降低了83%的疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，輔助治療采用第一代EGFR-TKI 的ADJUVANT 研究2020 年公布了總生存（OS）結(jié)果，雖然沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但輔助靶向組的OS數(shù)據(jù)延長(zhǎng)了12.7 個(gè)月，為75.5 個(gè)月對(duì)62.8 個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降8%，ADJUVANT 研究頭對(duì)頭對(duì)比了輔助靶向和化療，納入的NSCLC 患者是Ⅱ～ⅢA 期但沒(méi)有包括ⅠB 期患者。此外，EVIDENCE 研究對(duì)比了?？颂婺岷突熡糜冖颉驛 期NSCLC 輔助治療，目前中位DFS數(shù)據(jù)分別為47.0 個(gè)月對(duì)22.1 個(gè)月。

二、在2020 世界肺癌大會(huì)線上主席研討會(huì)上發(fā)布的Ⅲ期CheckMate-743 結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化療相比納武利尤單抗/伊匹木單抗組合用于未經(jīng)治療的不可切除惡性胸膜間皮瘤，顯著延長(zhǎng)了總生存期，為18.1 個(gè)月對(duì)14.1 個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%?；谝陨习l(fā)現(xiàn)2020 年10 月2 日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了納武利尤單抗/伊匹木單抗雙免疫療法用于一線治療無(wú)法手術(shù)切除的惡性胸膜間皮瘤成人患者，成為16 年來(lái)首個(gè)獲批用于間皮瘤的藥物療法。

三、ⅢA N2 期NSCLC 患者術(shù)后輔助放療是否有獲益曾存在爭(zhēng)議，2020 ESMO 虛擬會(huì)議發(fā)布的Lung ART 結(jié)果顯示，在ⅢA N2 期NSCLC 患者中術(shù)后放療（PORT）未能顯著改善主要終點(diǎn)DFS，輔助放療死亡事件增加且增加了心肺毒性，因此不推薦ⅢA N2 患者接受術(shù)后輔助放療。

四、2020 年在MET exon14、RET 融合、KRAS G12C 等相關(guān)少見(jiàn)突變領(lǐng)域有多個(gè)藥物上市，少見(jiàn)突變成為2020 年改變肺癌臨床實(shí)踐的重要研究。在MET exon14 領(lǐng)域，Capmatinib 于2020 年5 月獲FDA 批準(zhǔn)，兩項(xiàng)研究證明MET exon14 患者可以用小分子靶向藥物治療。2020 年FDA 批準(zhǔn)上市的RET 抑制劑有Selpercatinib 和Pralsetinib，LIBRETTO -001 研究中Selpercatinib 的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)16.5 個(gè)月，Pralsetinib 數(shù)據(jù)來(lái)自ARROW 研究，這些結(jié)果證明RET 已經(jīng)成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)靶點(diǎn)。在KRAS G12C 領(lǐng)域，基于CodeBreaK 100 研究Sotorasib獲批上市，成為未來(lái)KRAS 抑制劑研究新方向。

吳一龍教授介紹，2020 年ALK 抑制劑研發(fā)蓬勃發(fā)展，三代ALK-TKI 勞拉替尼、二代藥物恩沙替尼和Brigatinib 都獲得了較好的結(jié)果，在EGFR 領(lǐng)域，國(guó)產(chǎn)EGFR 抑制劑阿美替尼Ⅱ期臨床研究也取得了“錦上添花”的成果。在化療領(lǐng)域，JIPANG 研究評(píng)價(jià)了培美曲塞聯(lián)合順鉑對(duì)比長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑作為Ⅱ～Ⅲ期非鱗NSCLC 患者輔助化療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)含培美曲塞的方案更加低毒。在EGFR 敏感突變NSCLC 聯(lián)合治療方面，2020 年5 月基于RELAY 研究FDA 批準(zhǔn)了雷莫蘆單抗聯(lián)合厄洛替尼一線治療EGFR 突變轉(zhuǎn)移性NSCLC 的適應(yīng)證。CheckMate-227 為PD-L1≥1%且無(wú)EGFR 或ALK 變異的轉(zhuǎn)移性NSCLC 患者提供一線無(wú)化療方案，CheckMate-9LA 提供了一種雙免疫聯(lián)合少化療方案，基于IM-power110 研究結(jié)果，阿替利珠單抗獲批單藥一線治療PD-L1 高表達(dá)晚期NSCLC。

此外，新輔助免疫治療方面多項(xiàng)單藥和聯(lián)合用藥研究正在進(jìn)行中，展示出了良好的前景，但目前的研究結(jié)果尚不能改變臨床實(shí)踐。為克服EGFR 耐藥機(jī)制問(wèn)題研究人員設(shè)計(jì)了第一代EGFR-TKI 聯(lián)合三代EGFR-TKI 的研究，這一“腦洞大開(kāi)”的研究顯示疾病控制率達(dá)到100%。全新靶點(diǎn)TIGIT 展露頭角，Ⅱ期CITYSCAPE 研究中TIGIT 單抗Tiragolumab 聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑一線治療PD-L1 陽(yáng)性晚期NSCLC 取得了令人鼓舞的結(jié)果，為后續(xù)研究打下基礎(chǔ)。CRISPR 研究初步證明了T 細(xì)胞中編輯多個(gè)基因進(jìn)行免疫治療的可行性和安全性，但目前需要完善研究設(shè)計(jì)以達(dá)到更高效且不會(huì)脫靶的治療效果。

吳一龍教授認(rèn)為，現(xiàn)在肺癌患者越分越細(xì)，治療手段也越來(lái)越多，同一類型的肺癌治療可選方案越來(lái)越多，醫(yī)生可以通過(guò)分析比較從中選擇出最適合的治療方案，患者同樣要樹(shù)立信心。價(jià)值醫(yī)療是一個(gè)綜合的評(píng)價(jià)模式，價(jià)值醫(yī)療CTONG 評(píng)分包括四個(gè)維度，一是有效性，要考量PFS、OS 以及后續(xù)治療；二是安全性，是否存在治療相關(guān)毒副作用和劑量調(diào)整；三是患者生存質(zhì)量；四是補(bǔ)償，患者是否能夠得到醫(yī)保覆蓋或其他補(bǔ)償方式等，將以上四者有機(jī)結(jié)合起來(lái)才能使患者治療獲益最大化。吳一龍教授認(rèn)為，人工智能今后將可能會(huì)越來(lái)越地介入到肺癌診療全過(guò)程，生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展有助加深人們對(duì)腫瘤發(fā)生機(jī)制和藥物作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)，預(yù)計(jì)兩三年后將會(huì)出現(xiàn)“量身定制”的治療方案，肺癌治療正在進(jìn)入一個(gè)越來(lái)越有希望的時(shí)代。