國內(nèi)首例雙肺肝臟 同期移植手術(shù)成功

葉云

40多歲的鄒先生，5年前突然開始咳嗽，被診斷為肺間質(zhì)纖維化，此后便開始了與病魔抗?fàn)幍娜松?。近一年來，他咳嗽咳痰變得更加厲害，還伴隨著嚴(yán)重的氣喘，平時(shí)只能依靠吸氧，終日蜷縮在床上，根本無法下床。

抱著一線希望，鄒先生由救護(hù)車轉(zhuǎn)送至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱浙大二院），已經(jīng)奄奄一息的他在高流量吸氧的狀態(tài)下，血氧飽和度只能維持在80%左右（正常人在不吸氧的情況下血氧飽和度正常值大于96%），瀕臨死亡，肺移植成了最后的救命稻草。

命懸一線奮力一搏

但是，鄒先生除了呼吸衰竭以外，還有嚴(yán)重的肝硬化、肝功能衰竭。國內(nèi)著名的肝膽胰外科、肝移植專家、浙大二院院長王偉林教授領(lǐng)銜的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)特邀“中國肺移植專家”陳靜瑜教授，給鄒先生進(jìn)行全面評估，大家一致認(rèn)為他的肺纖維化已經(jīng)到了晚期，同時(shí)伴有肺動脈高壓，右心功能不全，必須急診做肺移植。但是，病人肝硬化也已到晚期，肝功能非常差，而且還有胃腸道靜脈曲張合并出血，也必須做肝移植手術(shù)。因此，單做肺移植手術(shù)或單做肝移植手術(shù)都無法順利使鄒先生康復(fù)，不能挽救他的生命，怎么辦？

鄒先生命懸一線，專家們決定盡快為他施行雙肺、肝臟同期聯(lián)合搶救性移植手術(shù)。

如果說肺移植技術(shù)、肝移植技術(shù)是金字塔尖的手術(shù)，那么肝肺聯(lián)合移植可以被稱為尖塔明珠，是圍手術(shù)期管理最艱難的器官移植術(shù)之一。目前國外僅有少數(shù)移植中心有相關(guān)報(bào)道。盡管難度極高，對于終末期肺疾病合并肝臟疾病的患者而言，卻是救命稻草。

為了順利完成手術(shù)，浙大二院器官移植中心及多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊(duì)，針對鄒先生的全身情況，術(shù)前多次開展多學(xué)科討論，為其制定了精密的手術(shù)流程，時(shí)間把控精確到分鐘。

十幾個(gè)小時(shí)的生命接力手術(shù)

一場生命接力手術(shù)在浙大二院手術(shù)室有條不紊地進(jìn)行。

早上7時(shí)30分，一名腦死亡器官捐獻(xiàn)者被送入手術(shù)室，她將捐獻(xiàn)肝臟、肺臟、心臟、兩個(gè)腎臟及一對角膜。醫(yī)護(hù)人員對捐獻(xiàn)者鞠躬，致以最崇高的敬意。生命的告別儀式，對于每一個(gè)人，都是一場特別的洗禮，我們感受到生命的流轉(zhuǎn)輪回，也相信她會在世界的某個(gè)地方，擁抱這個(gè)溫暖的世界。

7時(shí)40分，不遠(yuǎn)處的另一間手術(shù)室內(nèi)，受捐者開始進(jìn)行麻醉。9時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會器官移植分會常委、肺移植組長陳靜瑜教授及浙大二院胸外科吳明教授肺移植團(tuán)隊(duì)共同為鄒先生開胸，進(jìn)行雙肺移植手術(shù)。

對肺移植手術(shù)來說，這是一次前所未有的挑戰(zhàn)，多器官的移植需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)的緊密配合?；颊呤中g(shù)之前呼吸衰竭嚴(yán)重，心功能差、肺動脈高壓，這些意味著必須要先完成肺移植手術(shù)，把患者的血氧飽和度提上來，才能為接下來的肝臟移植手術(shù)做好準(zhǔn)備，并且為患者手術(shù)后能夠盡早自主呼吸創(chuàng)造條件。

11時(shí)58分，患者雙側(cè)“新肺”動靜脈先后開放，“移植肺”開始工作。

12時(shí)20分，浙大二院院長王偉林教授、嚴(yán)盛教授、史燕軍教授肝移植團(tuán)隊(duì)開始開腹切除病肝。

王偉林教授表示：“這臺手術(shù)難度還是很大的，病人肝硬化很嚴(yán)重，同時(shí)患有門靜脈血栓，又有側(cè)肢循環(huán)的形成，術(shù)中血流動力學(xué)很不穩(wěn)定，給我們手術(shù)增加了很大的難度，但是經(jīng)過團(tuán)隊(duì)的齊心協(xié)力，我們克服了所有困難，順利地完成了手術(shù)?！?/p>

16時(shí)，成功完成肝臟移植手術(shù)。

18時(shí)30分，ECMO（體外膜肺氧合）撤離。

手術(shù)的順序是先進(jìn)行雙肺移植，后緊接著進(jìn)行肝移植手術(shù)，這樣對剛移植好的肺的耐受程度是巨大的考驗(yàn)———血氧飽和度指數(shù)、肺動脈壓力、整個(gè)心肺功能的支持水平，這些都要充分預(yù)見及干預(yù)。麻醉手術(shù)部團(tuán)隊(duì)在術(shù)前充分討論制訂了完善的預(yù)案。

在浙大二院手術(shù)室有專門應(yīng)用于這類大型手術(shù)的手術(shù)間，手術(shù)間內(nèi)的配置，包括多學(xué)科人員的站位、多種手術(shù)設(shè)備的擺放位置都有精確的測量和定位。手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前提前備好所有可能用到的手術(shù)用品，術(shù)中經(jīng)驗(yàn)豐富的移植組的麻醉醫(yī)師、護(hù)士一直守在患者身邊，為生命安全保駕護(hù)航。

20時(shí)20分，經(jīng)歷10余個(gè)小時(shí)手術(shù)的鄒先生，被送入綜合ICU，暫時(shí)生命體征平穩(wěn)，迎接他的是術(shù)后的考驗(yàn)，和生命的希望。

術(shù)后的細(xì)心呵護(hù)

中國第一例雙肺、肝臟同期聯(lián)合移植術(shù)順利完成，但對于綜合ICU的黃曼教授團(tuán)隊(duì)來說，挑戰(zhàn)才剛剛開始，移植后的治療過程猶如高空走鋼絲，步步都需要小心再小心。肝肺綜合征和肺動脈高壓等復(fù)雜的病理交互作用，讓肝肺移植在圍手術(shù)期面臨重重挑戰(zhàn)。首先，肝臟與肺臟擁有截然不同的最佳容量復(fù)蘇和機(jī)械通氣要求，這矛盾的處理需要移植團(tuán)隊(duì)在麻醉及術(shù)后圍手術(shù)期管理中尋找最佳平衡點(diǎn)。隨后，再關(guān)灌注合征（器官一段時(shí)間缺血以后，如果突然恢復(fù)血液供應(yīng)，就會反而加重器官的損傷甚至發(fā)生不可逆性損傷的現(xiàn)象，即再灌注損傷，它引起的一系列癥狀即再灌注綜合征）和免疫抑制期急性感染，因?yàn)樯鲜鰞身?xiàng)會令新生的兩個(gè)器官相互掣肘，增加管理難度。

近年來，綜合ICU積累了豐富的移植術(shù)后病人管理經(jīng)驗(yàn)。這例全國首例的雙肺、肝臟同期聯(lián)合移植手術(shù)，術(shù)后的血流動力學(xué)監(jiān)測、器官功能之間的相互影響、出凝血的控制、精準(zhǔn)抗感染與免疫抑制方案之間的平衡、機(jī)械通氣撤離的時(shí)機(jī)、早期康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)和心理健康等問題……這些都是綜合ICU面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。他們用專業(yè)和堅(jiān)守，守護(hù)著鄒先生來之不易的生命希望。

目前，鄒先生生命體征平穩(wěn)，肝肺功能恢復(fù)良好，專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過詳細(xì)周密的評估，已經(jīng)撤離呼吸機(jī)。