不同溫度腸內(nèi)營養(yǎng)液對胃癌根治術(shù)患者胃腸道并發(fā)癥的影響

商文娟，曹勤洪

(江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科，江蘇 南京 210029)

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，其常用的治療方式為根治性手術(shù)，可有效切除腫瘤、控制病情，但術(shù)后因自身消化系統(tǒng)疾病及手術(shù)創(chuàng)傷，往往會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床常用的營養(yǎng)支持方式，已逐漸被應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后，可有效改善患者營養(yǎng)代謝，促進其胃腸功能恢復(fù)，有利于減少胃腸道并發(fā)癥，而適宜的營養(yǎng)液輸注溫度可提高營養(yǎng)支持效果[2-3]。但臨床上關(guān)于胃癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度選擇尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且存在一定的爭議，故選擇合適的營養(yǎng)液溫度是臨床關(guān)注的熱點。對此，本研究通過給予胃癌根治術(shù)患者不同溫度腸內(nèi)營養(yǎng)液進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，比較其對胃腸道并發(fā)癥的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018—2019年江蘇省中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)收治的胃癌根治術(shù)患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受同一組醫(yī)護人員實施的根治術(shù)且術(shù)后病理檢查結(jié)果為胃癌；(2)均給予相同的腸內(nèi)營養(yǎng)液，且營養(yǎng)液輸入量及速度相同；(3)年齡>18歲，無精神病病史；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前有腹脹、腹瀉、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等胃腸道并發(fā)癥者；(2)術(shù)前有激素治療、放化療及免疫治療等治療史者；(3)有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病者；(4)有腸癌、肺癌及胰腺癌等其他惡性腫瘤者；(5)不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為低溫組、體溫組和高溫組，每組60例。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，低溫組、體溫組和高溫組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

低溫組、體溫組和高溫組患者均參考中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會發(fā)布的《胃癌患者營養(yǎng)治療指南》[4]，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，即將液囊空腸導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)并經(jīng)X線透視證實放置正確、固定后，術(shù)后第1日開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)(規(guī)格：1 kcal/ml)，第1日為250 ml/d，第2日為500 ml/d，第3日為750 ml/d，第4日為1 000 ml/d，第5～7日為1 500 ml/d，通過營養(yǎng)泵控制勻速泵入，速度均從20 ml/h開始逐漸遞增至80 ml/h。將加溫器夾持到一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器管外進行加熱，其中低溫組患者給予低于體溫腸內(nèi)營養(yǎng)液治療，即將營養(yǎng)液加熱至33.0～35.9 ℃；體溫組患者給予接近體溫內(nèi)營養(yǎng)液治療，即將營養(yǎng)液加熱至36.0～38.0 ℃；高溫組患者給予高于體溫腸內(nèi)營養(yǎng)液治療，即將營養(yǎng)液加熱至38.1～42.0 ℃(因臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故依據(jù)既往研究報道及我院臨床經(jīng)驗分組)[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者胃腸激素水平、腸黏膜功能及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)胃腸激素：于治療前及治療3、7 d后抽取患者外周靜脈血3 ml并分離血清(3 000 r/min，10 min)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)和膽囊收縮素(CCK)水平，試劑盒均購自廣州易錦生物技術(shù)有限公司。(2)腸黏膜功能：于治療前及治療3、7 d后抽取患者外周靜脈血3 ml并分離血清(3 000 r/min，10 min)后，采用分光光度法檢測二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)水平和乳果糖/甘露醇比值(L/M)。(3)胃腸道并發(fā)癥：包括腹脹、腹瀉、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后GAS、MTL和CCK水平比較

低溫組、體溫組及高溫組患者治療前的GAS、MTL和CCK水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低溫組、體溫組及高溫組患者治療3、7 d后的GAS、MTL和CCK水平明顯高于治療前，體溫組患者治療3、7 d后的GAS、MTL和CCK水平明顯高于低溫組、高溫組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2—4。

表2 兩組患者治療前后GAS水平比較Tab 2 Comparison of levels of GAS between two groups before and after treatment ng/ml)

表3 兩組患者治療前后MTL水平比較Tab 3 Comparison of levels of MTL between two groups before and after treatment ng/ml)

表4 兩組患者治療前后CCK水平比較Tab 4 Comparison of levels of CCK between two groups before and after treatment ng/ml)

2.2 兩組患者治療前后DAO、D-LA和L/M比較

低溫組、體溫組及高溫組患者治療前的DAO、D-LA和L/M水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低溫組、體溫組及高溫組患者治療3、7 d后的DAO、D-LA和L/M水平明顯低于治療前，體溫組患者治療3、7 d后的DAO、D-LA和L/M水平明顯低于低溫組、高溫組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5—7。

表5 兩組患者治療前后DAO水平比較Tab 5 Comparison of levels of DAO between two groups before and after treatment kU/L))

表6 兩組患者治療前后D-LA水平比較Tab 6 Comparison of levels of D-LA between two groups before and after treatment mg/L)

表7 兩組患者治療前后L/M比較Tab 7 Comparison of L/M between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較

體溫組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(6/60)，明顯低于低溫組的33.33%(20/60)和高溫組的26.67%(16/60)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 8 Comparison of gastrointestinal complications between two groups[cases(%)]

3 討論

胃癌的病情危重、進展快，好發(fā)于中老年男性人群，受自身病情影響，患者常會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良；根治性手術(shù)是胃癌的常用術(shù)式，因術(shù)中根治性切除胃部腫瘤及其周圍病灶組織，會對胃腸組織造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，患者術(shù)后易因胃腸功能降低而出現(xiàn)胃排空延遲、腸麻痹延長等癥狀，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。

根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)指南》，腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過消化道使用較為全面的營養(yǎng)素進行營養(yǎng)支持治療，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療可促進腸道激素合成和釋放、激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，有利于促進患者術(shù)后康復(fù)[7]。有研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)已被應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后，有利于促進胃腸道蠕動及增強腸道機械和免疫屏障功能，對改善患者胃腸功能及防治胃腸道并發(fā)癥具有積極的作用[8-9]。有文獻(xiàn)報道，腸內(nèi)營養(yǎng)的效果與營養(yǎng)液溫度密切相關(guān)，在重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中，營養(yǎng)液溫度控制在低溫(22 ℃)有利于減少胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[10]。也有研究結(jié)果顯示，危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)溫度以40～42 ℃為宜，可改善胃動力和腸屏障功能指標(biāo)，有助于提高營養(yǎng)支持效果[11]。還有研究結(jié)果表明，腸道溫度較接近機體內(nèi)部溫度(正常成年人溫度為36.9～37.9 ℃，均值為37.5 ℃)，提示將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在適宜人體的溫度可有效減少胃腸道不適[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，低溫組、體溫組及高溫組患者治療3、7 d后的GAS、MTL和CCK水平明顯高于治療前，體溫組治療3、7 d后的GAS、MTL和CCK水平明顯高于低溫組、高溫組；低溫組、體溫組及高溫組患者治療3、7 d后的DAO、D-LA和L/M水平明顯低于治療前，體溫組患者治療3、7 d后的DAO、D-LA和L/M水平明顯低于低溫組、高溫組，表明接近體溫(36.0～38.0 ℃)的腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠有效改善胃癌根治術(shù)患者胃腸激素及腸黏膜功能。MOT、GAS和CCK是機體主要的胃腸激素，在胃腸道動力中具有重要的作用，具有調(diào)節(jié)主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原、胃強力收縮及小腸分節(jié)運動等作用，可反映胃癌根治術(shù)患者的胃腸功能狀況[14-15]。DAO是腸黏膜上層絨毛中的細(xì)胞內(nèi)酶，D-LA是腸道固有菌的代謝物，L/M是反映腸黏膜通透性的客觀、準(zhǔn)確的指標(biāo)；腸道黏膜屏障功能受損時，可導(dǎo)致DAO、D-LA和L/M水平升高，故上述3個指標(biāo)可反映胃癌根治術(shù)患者的腸黏膜功能狀況[16-17]。因此，在胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中，可能由于胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力取決于消化酶的活性，而人體消化酶活性的最適溫度相當(dāng)于細(xì)胞最適生活環(huán)境的溫度(36.9～37.9 ℃，均值為37.5 ℃)。低于體溫(33.0～35.9 ℃)腸內(nèi)營養(yǎng)液治療的溫度可能過低，會影響消化酶活性而使酶蛋白活性、酶反應(yīng)速率降低，導(dǎo)致早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果降低，影響了其對胃癌根治術(shù)患者胃腸激素及腸黏膜功能的改善作用。高于體溫(38.1～42.0 ℃)腸內(nèi)營養(yǎng)液治療的溫度可能過高，會引起消化酶變性而降低了其活性，使酶反應(yīng)速率降低，影響了早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果，從而降低了胃癌根治術(shù)患者胃腸激素及腸黏膜功能的改善效果。而采用接近體溫(36.0～38.0 ℃)腸內(nèi)營養(yǎng)液治療則可能由于溫度適宜，使消化酶處于適宜的催化活性溫度而能夠更好地協(xié)助腸道吸收營養(yǎng)，從而達(dá)到較為良好的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療效果，更好地改善患者胃腸激素及腸黏膜功能。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體溫組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于低溫組、高溫組，表明接近體溫(36.0～38.0 ℃)腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠有效減少胃癌根治術(shù)患者胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，與既往研究中控制適宜腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度可減少患者胃腸道并發(fā)癥的結(jié)論相似[18]。這可能是由于接近體溫(36.0～38.0 ℃)腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠使胃癌根治術(shù)患者腸道內(nèi)消化酶處于高活性的溫度，更好地促進了腸道激素合成和釋放、激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)并改善了腸黏膜功能，有利于促進胃腸道蠕動及增強腸道機械和免疫屏障功能，從而促進患者胃腸功能恢復(fù)，有利于減少腹脹、腹瀉、嘔吐和電解質(zhì)紊亂等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生[19-20]。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過高易損傷胃腸黏膜、影響消化功能而導(dǎo)致腹瀉，腹瀉則易引起脫水而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過低則易引起胃腸痙攣、腸蠕動增強而致惡心嘔吐、腹脹和腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀；腸內(nèi)營養(yǎng)液接近體溫(36.0～38.0 ℃)則能夠有效減少溫度過高或過低對胃癌根治術(shù)患者腸道的不良影響，從而進一步減少腹脹、腹瀉、嘔吐和電解質(zhì)紊亂等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，接近體溫(36.0～38.0 ℃)腸內(nèi)營養(yǎng)液可有效改善胃癌根治術(shù)患者胃腸激素及腸黏膜功能，有利于減少胃腸道并發(fā)癥。