胸廓內(nèi)動脈第二肋間隙穿支皮瓣修復(fù)胸骨前腫物切除后創(chuàng)面

王書軍 溫從吉 倪清干 李連 刁永力

[摘要]目的：探討胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支皮瓣在胸骨前腫物切除后創(chuàng)面修復(fù)中的臨床療效。方法：2016年1月-2019年1月筆者科室收治8例胸骨前腫物患者，術(shù)后病理示瘢痕疙瘩5例，基底細(xì)胞癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例。術(shù)中將腫物完整切除后送病理顯示邊緣基底陰性后，解剖胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)皮下充分游離后減張縫合。結(jié)果：8例患者皮瓣全部成活，功能及形態(tài)較為滿意。結(jié)論：胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支皮瓣適用于胸骨前腫物切除后創(chuàng)面的修復(fù)，可獲得良好的功能和形態(tài)。

[關(guān)鍵詞]胸廓內(nèi)動脈;穿支皮瓣;創(chuàng)面修復(fù);腫物;瘢痕疙瘩

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0051-02

Repair of Wound after Resection of Anterior Sternal Mass with the Second Intercostal Internal Mammary Artery Perforator

WANG Shu-jun，WEN Cong-ji，NI Qing-gan，LI Lian，DIAO Yong-li

（Department of Burns & Plastic Sugery，Yancheng No.1 Peoples Hospital，Yancheng 224001，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of second intercostal internal mammary artery perforator fasciocutaneous flap（IMAP） for the treatment of tumor excised defects in sternal region. Methods? From January 2016 to January 2019， 8 patients with anterior sternal mass were treated in our department. Postoperative pathology showed keloid in 5 cases， basal cell carcinoma in 2 cases and squamous cell carcinoma in one case. The second intercostal internal mammary artery perforator fasciocutaneous flap was dissected to repair the wound after the tumor was completely removed and the pathological findings were negative. Results? All 8 flaps survived completely with satisfied appearance and function. Meanwhile， The defects at donor sites were closed directly. Conclusion? The IMAP flap is very suitable for the treatment of mass excised defects in sternal region with less morbidity at donor site.

Key words： internal mammary artery; perforator flap; wound repair; mass; keloid

胸骨前瘢痕疙瘩、基底細(xì)胞癌、鱗癌等切除后創(chuàng)面需要全厚皮片移植或者帶蒂皮瓣移植[1]修復(fù)。全厚皮片移植成活后色澤與創(chuàng)面周邊正常皮膚不一致，且植皮區(qū)凹陷，外觀欠佳。胸三角皮瓣切取后會留下明顯的供區(qū)缺損，通常需要第二供區(qū)植皮，且因其不能充分旋轉(zhuǎn)而造成蒂部出現(xiàn)貓耳畸形，外形不美觀。胸大肌肌皮瓣則顯得臃腫，外形輪廓不夠理想。筆者單位利用胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支皮瓣修復(fù)胸骨前腫物切除后創(chuàng)面，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治8例胸骨前腫物患者，術(shù)后病理示瘢痕疙瘩5例，基底細(xì)胞癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例?；颊吣挲g45～77歲，腫物大小約5cm×5cm～8cm×8cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸骨前瘢痕疙瘩、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌患者;②B超能清晰定位胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支，且胸部皮膚完好;③胸部皮膚軟組織松軟，供瓣區(qū)能直接減張縫合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù);②胸部存在片狀瘢痕、破潰;③有全身系統(tǒng)性疾病影響創(chuàng)面愈合。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分評估患者一般情況，調(diào)整好患者血壓、血糖情況，吸煙者囑其戒煙1周，使得患者能夠滿足全身麻醉要求。充分醫(yī)患溝通，告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如皮瓣局部或全部壞死可能性。B超定位胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支，并擬選取優(yōu)勢穿支。術(shù)前充分清洗腫物周邊及胸部正常皮膚。術(shù)前1h靜脈滴注一代頭孢（頭孢硫脒2g）預(yù)防感染。

1.2.2 術(shù)中操作：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。沿瘢痕疙瘩邊緣或者基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌邊緣2cm設(shè)計(jì)切口，亞甲藍(lán)作好標(biāo)記。切口自皮膚全層至深筋膜層，在深筋膜層仔細(xì)剝離腫物，充分雙極電凝止血，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。切除標(biāo)本送快速病理，待其反饋顯示邊緣及基底均為正常組織后，按創(chuàng)面大小的120%設(shè)計(jì)穿支皮瓣。仔細(xì)解剖皮瓣，蒂部無扭轉(zhuǎn)、卡壓狀態(tài)旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合。供瓣區(qū)雙側(cè)皮下充分游離，減張縫合，留置皮片。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后前3d常規(guī)應(yīng)用罌粟堿30mg肌內(nèi)注射，每天3次，抗血管痙攣。地塞米松注射液10mg、頭孢硫脒2g靜脈滴注，每天1次。另常規(guī)白熾燈皮瓣處烘烤保溫。密切關(guān)注皮瓣色澤變化。術(shù)后第2天，打開創(chuàng)面進(jìn)行換藥，并拔除皮片。10d后拆線。

2? 結(jié)果

本組8例患者皮瓣全部成活良好，切口愈合佳。5例瘢痕疙瘩患者術(shù)后按醫(yī)囑使用抑制瘢痕增生藥物、瘢痕貼彈力壓迫及定期注射曲安奈德[1-3]，半年后切口瘢痕穩(wěn)定、瘢痕疙瘩未復(fù)發(fā)。2例基底細(xì)胞癌及1例鱗狀細(xì)胞癌患者出院后至腫瘤科根據(jù)病理情況進(jìn)一步綜合治療，半年后隨訪腫瘤未復(fù)發(fā)，皮瓣質(zhì)地柔軟，形態(tài)滿意。

3? 典型病例

某男，77歲，因“胸骨前潰瘍不愈合1年余，活檢提示基底細(xì)胞癌1周”入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病等病史，一般情況可。入院后完善B超測定穿支血管位置等檢查、檢驗(yàn)。手術(shù)時(shí)先沿潰瘍邊緣2cm切除，基底直至深筋膜層（見圖1A～B）。切除標(biāo)本送快速病理，提示：基底細(xì)胞癌，切緣及基底均未見腫瘤細(xì)胞。選擇左側(cè)較強(qiáng)血流量信號的穿支血管設(shè)計(jì)皮瓣（11cm×5cm）（見圖1C），切開皮瓣下緣皮膚達(dá)肌膜下，從胸大肌表面向上掀起皮瓣，雙極電凝徹底止血，在B超定位點(diǎn)附近仔細(xì)探尋穿支血管（見圖1D），切開皮瓣外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣及上緣，深筋膜上仔細(xì)剝離，沿途結(jié)扎其余穿支血管，至血管蒂附近時(shí)應(yīng)用顯微血管鉗仔細(xì)向肌間隙內(nèi)解剖血管蒂，使得血管蒂可以輕松旋轉(zhuǎn)，血管蒂攜帶部分筋膜組織，皮瓣無張力90°旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面（見圖1E），縫合皮瓣。供瓣區(qū)直接減張縫合，留置皮片數(shù)條。術(shù)后第1天拔除皮片，每日清潔切口，術(shù)后10d拆線出院（見圖1F）。術(shù)后半年隨訪顯示皮瓣成活良好，切口瘢痕不明顯。

4? 討論

胸廓內(nèi)動脈起源于鎖骨下動脈起點(diǎn)約2cm處，從鎖骨下動脈基底分出后，向內(nèi)下方沿著胸骨外側(cè)緣1～2cm處垂直下降，于肋骨后緣向下行走，在每個(gè)胸節(jié)，胸廓內(nèi)動脈發(fā)出許多分支。節(jié)段分布的肋間穿支血管穿出肋間隙和胸大肌來供養(yǎng)其上的皮膚及皮下組織。第2肋間隙穿支通常是最大的一支，供血可靠[4]。使用B超、多普勒及CTA均可準(zhǔn)確定位。當(dāng)胸廓內(nèi)動脈及其肋間穿支充分游離時(shí)，該皮瓣可以作為島狀瓣以任意角度旋轉(zhuǎn)，而狹長的血管蒂能夠通過皮下隧道完成較遠(yuǎn)缺損的修復(fù)[5]。同時(shí)，該皮瓣供瓣區(qū)通過皮下減張一般可以直接關(guān)閉，供區(qū)相對隱蔽，瘢痕不明顯。該皮瓣應(yīng)用的缺點(diǎn)為供區(qū)直接縫合關(guān)閉后會造成供瓣側(cè)乳頭向上移位[6]，術(shù)前需與患者充分交代。本組典型病例可見左側(cè)乳頭明顯高于右側(cè)（見圖1F）。

胸骨前瘢痕疙瘩切除后，可以選擇全厚皮移植或者局部皮瓣轉(zhuǎn)移。全厚皮移植后局部凹陷，色澤差異明顯，外形欠佳[7]。胸骨前惡性腫瘤切除深度需至胸骨骨膜甚至手術(shù)需鑿除部分受累的胸骨，植皮手術(shù)幾乎不能滿足創(chuàng)面修復(fù)需求。近年來，美容修復(fù)的理念[8]越來越受到重視，整形醫(yī)師已不僅僅滿足于單純的創(chuàng)面修復(fù)，其最終目的是同時(shí)注重功能的恢復(fù)與完美形態(tài)相結(jié)合，穿支皮瓣則以其特殊類型或不同方式的應(yīng)用，可以做到不破壞供區(qū)外形及功能，受區(qū)外形也相對美觀，起到了良好的美學(xué)作用。

胸廓內(nèi)動脈第2肋間隙穿支皮瓣，操作相對簡單，充分解剖游離血管蒂后，皮瓣的軸向可以是水平的，垂直的，也可以是斜的，可以從鎖骨延伸到枕骨，從中線延伸到腋前褶皺，切取范圍大[9]，可以任意角度旋轉(zhuǎn)。供區(qū)兩側(cè)充分減張后往往可以直接關(guān)閉，適合修復(fù)頸前區(qū)、胸骨前區(qū)及對側(cè)胸壁皮膚軟組織缺損。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔣丹，張長風(fēng)，郭魚，等.彈力壓迫硅膠噴劑外用聯(lián)合曲安奈德注射治療燒傷后瘢痕增生的效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：39-41.

[2]伍星蓉，周平華，吳志強(qiáng)，等.皮內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：32-34.

[3]王瑜玲，羅東.瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：91-93.

[4]肖高明.胸壁缺損的修復(fù)與重建[J].中國肺癌雜志，2018，21（4）：?277-278.

[5]Yu P，Robin P，Chevray P.Internal mammary artery perforator（IMAP） flap for tracheostoma reconstruction[J].Head Neck，2006，28（8）：723-729.

[6]馮云，李文婷，唐平章，等.胸廓內(nèi)動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)研究[J].中華耳鼻喉科雜志，2009，44（6）：486-489.

[7]張彬，鄢丹桂，馮云，等.胸廓內(nèi)動脈穿支皮瓣修復(fù)氣管造瘺口和頸前皮膚缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27（1）：12-14.

[8]肖斌，劉毅.穿支皮瓣與美容修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（4）：10-13.

[9]Georgios Koulaxouzidis，Arzu Orhun，Themistoklis Stavrakis，et al.Second intercostal internal mammary artery perforator （IMAP） fasciocutaneous flap as an alternative choice for the treatment of deep sternal wound infections （DSWI）[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2015，68（9）：1262-1267.

[收稿日期]2020-05-26

本文引用格式：王書軍，溫從吉，倪清干，等.胸廓內(nèi)動脈第二肋間隙穿支皮瓣修復(fù)胸骨前腫物切除后創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：51-53.