院方篡改病歷，法律零容忍

楊學友

手術(shù)失敗，電子病歷不真實

2017年3月28日，許紅霞在工作中摔傷，后經(jīng)某市第二人民醫(yī)院診斷為半月板損傷、前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷。許紅霞于同年4月24日到該市第三醫(yī)院住院手術(shù)治療39天。其入院和術(shù)前診斷均為左膝前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷。手術(shù)知情同意書落款時間為2017年5月1日，手術(shù)時間為2017年5月2日。許紅霞出院后病情并未見明顯好轉(zhuǎn)，在主治醫(yī)生的建議下又經(jīng)96天康復住院治療，但病情仍沒有明顯改善。后許紅霞去該市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進一步診斷檢查，檢查結(jié)果為左側(cè)半月板全部切除、韌帶重建失敗。許紅霞開始懷疑第三醫(yī)院的診斷和治療存在問題。此后，許紅霞三次到北京某醫(yī)院檢查治療（扣除許紅霞工傷保險基金賠付部分醫(yī)療費用外），個人支付檢查及治療費14154.65元、交通費5932.2元。

鑒于第三醫(yī)院的上述過錯與自己所受損害的實際情況，許紅霞于2018年末訴至法院，請求判令：被告第三醫(yī)院賠償其人身損害賠償合計132238.95元。同時申請對第三醫(yī)院為許紅霞提供醫(yī)療服務的過程中，電子病例的形成時間、形成后是否發(fā)生修改及修改的痕跡一事進行司法鑒定。經(jīng)法院依法委托，湖北某司法鑒定所出具司法鑒定意見為：術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、入院記錄在手術(shù)開展之后有修改行為;手術(shù)記錄的內(nèi)容并非主刀醫(yī)師所寫;手術(shù)開始時間前后不一致;9條電子病例的原始發(fā)生時間有修改，其中部分記錄還存在電子簽名不完整，查房醫(yī)師和病程記錄醫(yī)師不是同一人，以及在打印好的病歷上手寫簽名的問題;紙質(zhì)檔手寫醫(yī)囑，很多內(nèi)容字跡潦草無法辨認，且與相應電子醫(yī)囑有較多的不同之處。鑒定意見結(jié)論為：某市第三醫(yī)院在對許紅霞提供醫(yī)療服務的過程中，電子病歷的形成時間是2017年4月24日至2017年6月2日，且有較多的修改行為，該電子病歷的數(shù)據(jù)庫內(nèi)容不真實。醫(yī)院對該鑒定意見不認可，并在法院開庭前遞交了鑒定人出庭質(zhì)證申請書。

院方篡改病歷，法律零容忍

法院開庭審理時，第三醫(yī)院對案涉司法鑒定意見提出異議，認為院方有權(quán)修改病歷，沒有按時完成病歷書寫不屬于篡改及偽造病歷范疇。最高法院《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》第十二條規(guī)定：“因當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的過錯無法認定的，改變病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果;制作方對病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯誤不能做出合理解釋的，應承擔相應的不利后果;病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認定?！笨梢?，并非所有改變病歷資料內(nèi)容的行為均應認定為 “偽造、篡改病歷資料”，但改變病歷資料內(nèi)容，致使侵權(quán)責任因果關(guān)系及加害人過錯無法認定的，則應當推定為存在過錯。第三醫(yī)院認為，修改完善患者部分病歷內(nèi)容不為法律所禁止，不影響對病歷資料真實性的認定，也不屬于“致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的過錯無法認定”的情形。第三醫(yī)院還當庭申請了醫(yī)療過錯因果關(guān)系及過錯原因力鑒定申請。

法院審理后認為，案涉司法鑒定意見書系雙方當事人協(xié)商一致選擇由法院依法委托、并由具有相應鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)依照法定程序出具，鑒定人亦出庭接受了雙方當事人質(zhì)詢，故案涉司法鑒定意見合法有效。根據(jù)司法鑒定意見，被告在手術(shù)開展之后修改了術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、入院記錄，被告修改了9條電子病例記錄的原始發(fā)生時間，前述行為致使電子病歷無法客觀真實地記錄、反映原告在被告處接受診斷、治療的事實。尤其是關(guān)于被告對原告“半月板損傷”的診斷，鑒定意見指出被告是在手術(shù)進行過程中才臨時診斷患者的左膝半月板有損傷并實施了半月板切除手術(shù)，切除之后就對5月2日之前的部分電子病歷內(nèi)容做了相應的修改，并且在手術(shù)完成1個月之后，由手術(shù)的助手把這條臨時補充診斷（左膝半月板損傷）寫到病歷當中，同時把補充診斷的時間修改到2017年5月2日。被告前述修改電子病歷的行為，改變了原告左膝半月板傷情的診斷時間，將被告術(shù)中臨時診斷變成術(shù)前診斷，影響了醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的認定，并不屬于前述《會議紀要》中規(guī)定的錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式上的瑕疵。據(jù)此，應當認定被告對原告之損害后果具有完全過錯，被告應當承擔全部的侵權(quán)責任。因本案適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條之規(guī)定，法院認定被告具有全部過錯，無須另行對前述事項進行司法鑒定。法院在確認原告的各項實際損失數(shù)額后，遂判決：一、被告某市第三醫(yī)院自判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告許紅霞醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、住宿及餐飲費、復印費用、鑒定費用合計95705.65元。案件受理費2945元（原告已預付），由原告負擔445元，被告負擔2500元。

推定過錯擔全責

第三醫(yī)院不服提起上訴，其主要理由為：一審法院沒有查清本案事實，存在事實認定錯誤和遺漏重要事實。一審法院認定被上訴人在該市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診斷結(jié)果為左側(cè)半月板全部切除，韌帶重建失敗與事實不符。真實的初步診斷檢查結(jié)果中沒有半月板全部切除的結(jié)論。只有韌帶重建術(shù)后失效的結(jié)論，而不是失敗。一審法院適用法律錯誤。一審法院未查明上訴人的醫(yī)療行為導致被上訴人遭受何種損害，在損害不確定的情況下，顯然不適用侵權(quán)責任法第五十八條，推定上訴人有過錯。被上訴人即便有損害，也必須是因《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定的三種情形之一。一審法院僅憑一紙鑒定、不顧案件事實，認定上訴人對被上訴人的損害具有完全過錯，缺乏法律依據(jù)。

二審法院審理認為：關(guān)于上訴人主張一審沒有查明上訴人是否對被上訴人造成損害，根據(jù)一審查明的事實及卷宗材料，許紅霞的術(shù)前診斷為：左膝前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷。根據(jù)本院補充查明的事實，許術(shù)后2017年9月1日在市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢查，提示：1.左膝關(guān)節(jié)術(shù)后改變，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，外側(cè)半月板前角形態(tài)不規(guī)整，后角顯示不清，左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶顯示不清;2.左膝關(guān)節(jié)退行性變，左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液，左脛骨近端內(nèi)前方皮下軟組織損傷;3.左距腓前韌帶損傷;4.左踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔少量積液。2018年6月28日，許紅霞至北京某醫(yī)院檢查，診斷顯示：左膝前交叉韌帶再斷裂。從以上證據(jù)材料可知，醫(yī)院所做手術(shù)失效，需進行翻修手術(shù)，可以證明有損害后果發(fā)生。上訴人的此項上訴意見本院不予采納。

上訴人申請對診療行為有無過錯，治療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小鑒定，一審法院未予同意，因一審系適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條之規(guī)定，認定上訴人具有全部過錯，故無須另行對前述事項進行司法鑒定，一審法院駁回上訴人的此項申請并無不當，本院對此項上訴意見不予采納。綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立。2020年7月14日，二審法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

編輯：薛華? icexue0321@163.com

法官點評

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。醫(yī)療機構(gòu)偽造、篡改病歷資料，患者有損害的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。本案司法鑒定意見已確定醫(yī)院所保管的許紅霞病歷資料在形成過程中有較多的修改行為，電子病歷的數(shù)據(jù)庫不真實，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條之規(guī)定，法院推定為醫(yī)院具有過錯是正確的。醫(yī)院認為病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵，與本案事實不符。而且，醫(yī)院對許紅霞術(shù)前診斷為：左膝前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷，而根據(jù)許紅霞術(shù)后2017年9月1日在該市附屬第一醫(yī)院檢查結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)術(shù)后改變，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂;許紅霞于2018年6月28日在北京某醫(yī)院檢查，診斷顯示：左膝前交叉韌帶再斷裂?？梢娽t(yī)院所做手術(shù)失效，需進行翻修手術(shù)，可以證明許紅霞有損害后果發(fā)生。醫(yī)院為掩蓋手術(shù)失敗的過錯而修改病歷，構(gòu)成篡改病歷資料，適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條，推定醫(yī)院承擔全責。