柴芩承氣湯加減輔助治療急性胰腺炎療效及對(duì)患者血清胃饑餓素水平的影響

陳星星，張 欣，何金品

(武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430022)

急性胰腺炎是一種常見消化系統(tǒng)急腹癥，具有起病急驟、進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。其發(fā)病多由酗酒、暴飲暴食或高脂血癥等因素引發(fā)，由胰腺所分泌的消化酶大量激活，致胰腺組織出血、水腫，炎性因子過度激活[2-3]。中醫(yī)理論中，急性胰腺炎屬于“腹痛”“脾癉”等范疇，并認(rèn)為其發(fā)病與肝膽、脾胃有密切關(guān)系，機(jī)體腑臟功能紊亂，陰陽失調(diào)，可引發(fā)熱毒壅盛、氣滯血瘀，此為主要病機(jī)[4-5]，因而治療應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒為根本大法。本研究以中醫(yī)辨證施治為原則，采用柴芩承氣湯加減輔助治療急性胰腺炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年10月至2019年10月期間126例急性胰腺炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各63例，試驗(yàn)組男38例，女25例，平均年齡(38.57±6.35)歲，發(fā)病時(shí)間(4.87±1.33)h，輕度34例，重度29例，出血壞死型37例，水腫型26例；對(duì)照組男35例，女28例，平均年齡(39.36±5.69)歲，發(fā)病時(shí)間(4.92±0.98)h，輕度33例，重度30例，出血壞死型39例，水腫型24例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性胰腺炎診治指南》[6]。表現(xiàn)為突然發(fā)作上腹部疼痛，伴隨發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀；腹部膨隆，有反跳痛與壓痛，血生化檢測顯示血淀粉酶不低于正常值上限的3倍；CT、B超檢測提示胰內(nèi)及周圍回聲異常，胰腺異常腫大。中醫(yī)診斷根據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性胰腺炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70周歲；③知曉本研究并自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②既往有胰腺炎病史者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)治療，包括禁食、靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡與酸堿平衡、抗炎等對(duì)癥治療。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，輔以柴芩承氣湯加減治療，方由柴胡、黃芩、厚樸、枳實(shí)、丹參、生大黃(后下)各15 g，赤芍、牡丹皮、梔子、延胡索各12 g，虎杖、芒硝各20 g(沖服)，金錢草、茵陳蒿各30 g。熱重者加蒲公英、金銀花；濕熱重者加黃連與金錢草；嘔吐重者加姜半夏、代赭石、竹茹；嚴(yán)重腹脹者加檳榔、大腹皮、萊菔子；傷陰者加麥冬、生地黃、五味子；血壓下降，四肢厥冷，面色蒼白，出冷汗，脈沉細(xì)數(shù)者加熟附子、紅參、干姜?？诜?00 ml/d，出現(xiàn)腹脹則酌情減量。灌腸200 ml/次，根據(jù)病情決定頻次，較嚴(yán)重者不超過1次/2 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效[8]：痊愈為治療5 d內(nèi)，腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀消失，腸鳴音恢復(fù)正常，無上腹部反跳痛或壓痛，B超或CT檢測無異常；顯效為治療7 d內(nèi)，臨床癥狀與體征消失，B超或CT檢測無異常；有效為治療10 d內(nèi)，臨床癥狀與體征消失，B超或CT檢測無異常；無效為治療10 d后臨床癥狀與體征，B超或CT檢測未恢復(fù)異常?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分[9]：腹脹、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、小便赤短、口渴口干等每項(xiàng)3分，總積分為18分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。③病情嚴(yán)重程度評(píng)分[10]：采用急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)系統(tǒng)評(píng)估急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度，該評(píng)分系統(tǒng)包含年齡評(píng)分、急性生理片評(píng)分、慢性健康評(píng)分三部分，分值越高表明病情越嚴(yán)重。④恢復(fù)時(shí)間：記錄并比較兩組患者血淀粉酶恢復(fù)、退熱、腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。⑤血生化指標(biāo)檢測：分別于治療前、治療7 d后，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、胃饑餓素(Ghrelin)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 見表2。治療7 d后，兩組中醫(yī)證候積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分比較(分)

2.3 兩組治療后癥狀與體征恢復(fù)時(shí)間比較 見表3。試驗(yàn)組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、退熱時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療后癥狀與體征恢復(fù)時(shí)間比較(d)

2.4 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 見表4。治療7 d后，兩組血清IL-6、PCT、Ghrelin水平均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的消化酶被激活后，對(duì)自身組織產(chǎn)生消化而引發(fā)的急性炎癥性疾病[11]。發(fā)病早期，炎性滲液刺激腹腔神經(jīng)叢，減少膽汁與胰液分泌，毒素被吸收而引發(fā)腸麻痹，患者的排便、排氣受到影響，進(jìn)而表現(xiàn)出嚴(yán)重的腹脹等癥狀[12]。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎已被列為推薦治療方案，也即是在西醫(yī)常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，輔以中藥內(nèi)服外用等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療手段，其療效已得到廣泛認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，飲食不節(jié)、脾胃受損等原因?qū)е碌臍鉁觥崾⑿敖Y(jié)為其發(fā)病的根本機(jī)制[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，急性胰腺炎的發(fā)生與肝膽、脾胃有密切關(guān)系，同時(shí)涉及到諸多腑臟包括腎、肺、心、腸等[14]。情志失常、暴飲暴食、蟲石內(nèi)積等因素可導(dǎo)致脾胃升降失司，肝膽失疏，脾失健運(yùn)，進(jìn)而腑氣不通，不通則痛。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)，瘀熱互結(jié)證、腑實(shí)熱結(jié)證最為常見，治療需以活血化瘀、清熱解毒為主要原則。柴芩承氣湯方中芒硝可除瘡消腫、軟堅(jiān)散結(jié)；生大黃清熱散濁，可改善血液黏稠度；枳實(shí)、厚樸可疏肝理氣；紅花、延胡索、桃仁可活血化瘀；梔子清熱解毒；丹參、黃芩活血清熱，虎杖、赤芍散熱祛瘀；茵陳蒿清肝利膽，柴胡疏肝解郁、泄熱透表，金錢草利濕退黃，虎杖破血通經(jīng)、消炎止痛[15-16]。以上中藥合理配伍，可共奏活血化瘀、清熱解毒、通里攻下之效。本研顯示，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，中醫(yī)癥候積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分均較對(duì)照組改善更為顯著，且血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、退熱時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，與杜進(jìn)龍等[17]的文獻(xiàn)研究一致，提示可提高療效，有助于快速緩解癥狀，改善病情。據(jù)相關(guān)研究，腸道細(xì)菌異位可增加急性胰腺炎繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。柴芩承氣湯可在一定程度上防止細(xì)菌異位，減少腸道吸收毒素，改善腸麻痹，促進(jìn)胰腺修復(fù)。大黃具有瀉下通便的作用，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快毒素排出的同時(shí)，降低胃腸內(nèi)壓力，繼而緩解腹脹腹痛等癥狀。

機(jī)體巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞可在細(xì)菌、內(nèi)毒素等刺激性物質(zhì)的誘導(dǎo)下被激活，促進(jìn)白細(xì)胞介素、干擾素等細(xì)胞因子的釋放，炎癥反應(yīng)在適當(dāng)程度下可有助于增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，但過度激活則可引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)胰腺等組織造成損傷，使病情加重[19]。IL-6可促進(jìn)炎癥因子釋放，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加重組織損傷；機(jī)體受到病源微生物感染后，可使相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)，在血清中可檢測到PCT含量上升，因而PCT是評(píng)估感染的可靠指標(biāo)，可在一定程度上反映病情嚴(yán)重程度；Ghrelin與其受體結(jié)合后可促進(jìn)PCT、IL-6、Ghrelin釋放生長激素，發(fā)揮抑制胰腺內(nèi)外分泌，保護(hù)胰腺組織的作用，因而在急性胰腺炎發(fā)病時(shí)，Ghrelin水平相應(yīng)增加[20]?；谏鲜鰴C(jī)制，本研究將觀察兩組患者治療前后上述生化指標(biāo)水平的變化情況以評(píng)估預(yù)后，研究結(jié)果顯示，治療7 d后試驗(yàn)組血清IL-6、PCT、Ghrelin水平均低于對(duì)照組，提示柴芩承氣湯加減輔助治療可有助于改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)，這也是其作用機(jī)制之一。

綜上所述，柴芩承氣湯加減輔助治療急性胰腺炎通過多環(huán)節(jié)抑制急性胰腺炎的病理生理過程，可提高療效，促進(jìn)癥狀改善，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。