腹腔鏡與膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果

章根友

安徽省宣城市涇縣醫(yī)院普外科，安徽涇縣 242500

膽總管結(jié)石屬于臨床上發(fā)生率比較高的肝膽外科疾病類型之一，它可能為原發(fā)性結(jié)石以及繼發(fā)性結(jié)石，原發(fā)性膽總管結(jié)的發(fā)生同膽道感染、梗阻以及寄生蟲等因素有一定聯(lián)系，而繼發(fā)性膽總管結(jié)石大多出自于患者的膽囊以及肝內(nèi)膽管等部位。這種疾病的主要臨床癥狀為多次反復(fù)性的腹部疼痛、高熱、黃疸以及寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重影響患者的身心健康。近幾年來隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的升高，人們的飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，膽總管結(jié)石病的發(fā)病率逐年升高。當(dāng)前臨床上所使用的開腹膽囊切除、膽總管切開取石以及T 管引流術(shù)等傳統(tǒng)治療方法具有高風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷性大以及手術(shù)治療花費(fèi)時(shí)間長等特點(diǎn)，在一定程度上加大了并發(fā)癥發(fā)生以及疾病復(fù)發(fā)的可能性，極易對(duì)患者的生活以及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。有研究[1]指出，近幾年來伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸完善，腹腔鏡以及膽道鏡膽總管探查術(shù)等有關(guān)技術(shù)在臨床中的使用愈加熟練，其具有感染率低、術(shù)后恢復(fù)快以及住院治療時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因此使腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石在臨床中的使用越來越普遍。該研究選取2018 年2 月—2020 年2 月該院收治的膽總管結(jié)石患者76 例作為研究對(duì)象，探討腹腔鏡與膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膽總管結(jié)石患者76 例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組 38 例，男 20 例，女 18 例；年齡 37～68歲，平均年齡（52.3±2.1）歲；病程 2～5 年，平均病程(3.6±1.3)年。研究組 38 例，男 21 例，女 17 例；年齡37～69 歲，平均年齡（52.5±2.3）歲；病程 2～6 年，平均病程(3.7±1.2)年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)螺旋CT、超聲或磁共振胰膽管造影等輔助檢查確診膽總管結(jié)石；②患者均符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]；③術(shù)中證實(shí)患者的膽總管存在結(jié)石；④患者臨床資料完整；⑤患者均自愿參與研究，簽署知情同意書。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①急性梗阻性活動(dòng)性膽總管炎患者；②難取性結(jié)石患者；③采用其他方案碎石、清除結(jié)石患者；④臨床資料不完整患者；⑤有既往腹部手術(shù)史患者；⑥不配合研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。給予患者全身麻醉處理，在患者右上腹肋緣下做一小切口，常規(guī)進(jìn)腹，先把膽囊切除掉，然后切開膽總管，在進(jìn)行探查后將結(jié)石取出來，利用膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石完全清理干凈之后，把T 管置入膽總管內(nèi)縫合管壁，小網(wǎng)膜孔置多孔引流管一根，兩管各從右上腹引出固定，完成引流處理。

研究組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療。給予氣管內(nèi)全麻，患者仰臥，充分暴露患者的腹部手術(shù)視野，給予常規(guī)消毒鋪巾，在患者的臍下、劍突下2 cm 部位各制作10 mm A、B 孔，在患者的右鎖骨中線肋下2 cm及右腋前線各制作5 mm C、D 孔。解剖的膽囊三角，分離的膽囊動(dòng)脈，在近端置入Hem-o-lok 夾或可吸收夾夾閉并凝斷的膽囊動(dòng)脈，然后分離膽囊管，并在患者的膽囊管遠(yuǎn)端放置一鈦夾預(yù)防膽囊結(jié)石掉入患者的膽總管，牽引患者膽囊，充分顯露并確認(rèn)膽總管后，將膽總管切開，并通過B 孔讓膽道鏡進(jìn)入膽總管，看到膽總管結(jié)石后，置入取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，再次使用膽道鏡探查患者的肝內(nèi)、外膽管，確認(rèn)無結(jié)石殘留，并在膽總管的內(nèi)置T 管引流，使用4-0 號(hào)可吸收線間斷的縫合膽總管，從B 孔臨時(shí)將T 管遷出，并注入水進(jìn)行檢查，確定無明顯滲漏后，在膽囊管的近端置入Hem-o-lok 夾或可吸收夾，在鈦夾和Hem-olok 夾間將膽囊管離斷，用電鉤電灼、分離膽囊，并將膽囊完整剝離，從B 孔取出膽囊，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確定無活動(dòng)性出血與膽漏現(xiàn)象后，探查患者的腹盆腔，從C 孔、D 孔分別引出T 管及腹腔引流管并固定，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生比率。包括膽道感染、胰腺炎以及膽瘺等。

②觀察分析兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)。主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間等。

③治療有效率，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：患者的臨床癥狀全部消失，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，血象恢復(fù)正常，檢查結(jié)果顯示陰性。有效：患者的臨床癥狀得到有效改善，生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，血象恢復(fù)正常，部分患者的檢查結(jié)果顯示陰性。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.5%低于對(duì)照組31.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.067，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組術(shù)中出血量 （27.6±1.3）mL、 手術(shù)時(shí)間（79.9±3.1）min、住院時(shí)間（9.5±2.1）d 以及術(shù)后排氣時(shí)間（21.6±1.7）h 均低于對(duì)照組（84.6±4.1）mL、（129.7±10.1）min、（16.1±3.5）d、（48.3±5.9）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后排氣時(shí)間（h）對(duì)照組(n=38)研究組(n=38)t 值P 值84.6±4.1 27.6±1.3 81.692＜0.05 129.7±10.1 79.9±3.1 29.057＜0.05 16.1±3.5 9.5±2.1 9.968＜0.05 48.3±5.9 21.6±1.7 26.806＜0.05

研究組治療有效率97.37%大于對(duì)照組76.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.370，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的治療有效率比較

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床上比較多見的一種肝膽外科疾病，其主要臨床特征為持續(xù)性腹部劇烈疼痛以及黃疸等，且病情進(jìn)展嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)休克等不良癥狀，對(duì)患者的生命健康造成極大威脅[3]。因而選擇一種切實(shí)可行的治療方式對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)患者病情以及預(yù)后改善具有關(guān)鍵意義。

隨著我國微創(chuàng)手術(shù)的盛行，微創(chuàng)手術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域中均有應(yīng)用。再者，我國腹腔鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)不斷發(fā)展、不斷完善，在臨床應(yīng)用，均有更高的應(yīng)用價(jià)值，可獲取更好的治療效果。腹腔鏡膽總管探查可有效確定膽總管結(jié)石的位置，可準(zhǔn)確置入T 管進(jìn)行引流。雖然聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡具有手術(shù)難度更高的特點(diǎn)，但是相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡無疑可降低膽總管結(jié)石的術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)中失血量，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛感明顯更輕，術(shù)后康復(fù)速度明顯更快，住院時(shí)間更短。再者，臨床發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)可有效保留患者 Oddi 括約肌結(jié)構(gòu)的完整性，可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)造成的失血、十二指腸穿孔、乳頭狹窄、急性胰腺炎與反流性膽管炎等風(fēng)險(xiǎn)。在膽總管結(jié)石數(shù)量較多、結(jié)石較大、伴有乳頭旁憩室、無法完成開腹手術(shù)時(shí)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的最佳方案。所以，在1991 年，西方手術(shù)專家 Phillips 首次完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)后，國內(nèi)在1992 年在臨床逐漸應(yīng)用該術(shù)式，在確定腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用價(jià)值后，在臨床逐漸推廣應(yīng)用。

當(dāng)前臨床上所使用的傳統(tǒng)開腹手術(shù)極易對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，且患者在手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)結(jié)石殘留的可能性相對(duì)較高，在臨床使用中具有一定的局限性[4]。近幾年來，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療術(shù)在臨床中的使用愈加普遍，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷性小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間短、安全性以及有效性高等，其治療效果比較理想。該次研究中研究組術(shù)中出血量（27.6±1.3）mL、手術(shù)時(shí)間（79.9±3.1）min、住院時(shí)間（9.5±2.1）d 以及術(shù)后排氣時(shí)間（21.6±1.7）h，對(duì)照組（84.6±4.1）mL、（129.7±10.1）min、（16.1±3.5）d、（48.3±5.9）h，研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05），該研究同張育森等[5]相關(guān)研究中研究組術(shù)中出血量（26.1±1.1）mL、手術(shù)時(shí)間（80.2±2.7）min、住院時(shí)間（10.2±1.9）d 以及術(shù)后排氣時(shí)間 （19.6±1.5）h 均低于對(duì)照組中術(shù)中出血量（79.3±2.5）mL、手術(shù)時(shí)間（130.2±3.6）min、住院時(shí)間（15.9±2.3）d 以及術(shù)后排氣時(shí)間（46.7±5.2）h 等指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)兩次研究之間具有一定相關(guān)性。這說明應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在臨床治療中的應(yīng)用具有理想效果，可有效促進(jìn)患者病情改善，使患者術(shù)中出血量明顯減少，進(jìn)而有效縮減住院時(shí)間。分析原因?yàn)椋焊骨荤R聯(lián)合膽道鏡治療對(duì)患者造成的損傷較小，因而手術(shù)期間出血量也相對(duì)較少[6]。同時(shí)因腹腔鏡屬于一種有微型攝像頭的新型醫(yī)療用具，因其會(huì)使用3～4 孔操作方式，于患者肚臍部位做一小孔，極大避免了在患者腹部造成長疤痕，減輕了對(duì)患者的損傷以及不適感，進(jìn)而使恢復(fù)期得到有效縮短[7]。

該次研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.5%低于對(duì)照組31.6%（P＜0.05），且研究組治療有效率97.37%大于對(duì)照組 76.32%（P＜0.05），該研究與陳增銀等[6]相關(guān)研究中研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.7%低于對(duì)照組41.3%等相關(guān)數(shù)據(jù)具有相一致的地方。這也證實(shí)了給予患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療可有效促進(jìn)治療療效增強(qiáng)，使患者不良癥狀改善，進(jìn)而減輕對(duì)患者身體造成的損傷。分析原因?yàn)椋洪_腹手術(shù)會(huì)造成較大切口，術(shù)中容易損傷患者的腹壁血管，進(jìn)而增加手術(shù)出血量，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)速度慢。而腹腔鏡手術(shù)的切口比較小，在膽道鏡引導(dǎo)下可順利完成取石工作，可有效減少對(duì)十二指腸乳頭、膽道的刺激，可減少對(duì)腹壁血管的損傷，可減少術(shù)中出血量[8]。且術(shù)中可反復(fù)沖洗患者的膽道，可充分吸凈漏出的膽汁，可有效減輕膽汁刺激導(dǎo)致的疼痛，可降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。再者，手術(shù)室在腹腔鏡直視下完成，患者的腹腔臟器組織無需暴露在空氣中，可減少外界對(duì)患者腹腔臟器組織、胃腸功能的刺激，可減輕患者的術(shù)后疼痛，可加速患者胃腸功能的恢復(fù)，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，促使患者加速愈合。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者治療效果理想，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。