個(gè)案工作介入康復(fù)期精神障礙人士服藥管理研究

莫綾軒 李財(cái)君 覃英華

摘 要：精神障礙是一種慢性疾病，以服用抗精神疾病藥物為主要治療方式。在康復(fù)期，精神障礙人士出現(xiàn)私自減藥、換藥、停藥等行為，此舉易使疾病復(fù)發(fā)，給其個(gè)人和家庭帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害。個(gè)案工作介入提高精神障礙人士服藥管理能力和藥物依從性具有積極作用，且具有一定的必要性和可行性?；诖耍恼绿岢鐾ㄟ^(guò)加強(qiáng)社會(huì)工作者對(duì)精神疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)、協(xié)助精神障礙人士建立良好家庭支持系統(tǒng)以及鏈接社區(qū)資源，發(fā)揮社區(qū)作用等措施，提高精神障礙人士服藥管理能力。

關(guān)鍵詞：精神障礙人士；服藥管理；個(gè)案工作

基金項(xiàng)目：2018年度國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目“優(yōu)勢(shì)視角下社會(huì)工作對(duì)精神障礙患者康復(fù)介入的實(shí)踐研究”（項(xiàng)目編號(hào)：201810601037）；桂林醫(yī)學(xué)院校級(jí)教改項(xiàng)目“多元育人平臺(tái)協(xié)同構(gòu)建社會(huì)工作實(shí)務(wù)課程教學(xué)”（項(xiàng)目編號(hào)：3020701920）。

據(jù)相關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，全國(guó)已登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者581萬(wàn)人[1]。精神障礙人士人數(shù)多，疾病復(fù)發(fā)率高，因病致貧現(xiàn)象突出，社區(qū)康復(fù)是其學(xué)習(xí)生活自理能力和提高社會(huì)適應(yīng)能力，回歸社會(huì)的重要渠道[2]。

隨著新型抗精神疾病藥物的出現(xiàn)，精神障礙人士的疾病癥狀可通過(guò)相關(guān)藥物控制，從而重返社區(qū)康復(fù)。但在社區(qū)康復(fù)中由于受到歧視、指責(zé)，加上不堅(jiān)持服藥等因素的影響，精神疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)92%[3]。藥物治療是精神障礙人士康復(fù)的主要方式，對(duì)維持康復(fù)水平有重要作用。但精神障礙人士在康復(fù)期出現(xiàn)私自減藥、拒絕服藥、中斷或終止服藥的行為，極易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。因此，服藥管理是精神障礙人士康復(fù)的必要內(nèi)容，個(gè)案工作介入?yún)f(xié)助精神障礙人士做好服藥管理，能夠減少其疾病復(fù)發(fā)及住院的次數(shù)，改善其預(yù)后狀況，使其更好地融入社區(qū)及社會(huì)。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）精神障礙人士服藥管理

目前，我國(guó)對(duì)服藥管理的定義尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于服藥管理的系統(tǒng)研究較缺乏，大多數(shù)研究都集中于分析服藥管理的影響因素，綜合學(xué)者提及的服藥管理影響因素，基本可概括為個(gè)人、家庭和社會(huì)三大因素。關(guān)于服藥管理干預(yù)的研究，自20世紀(jì)80年代起，國(guó)外學(xué)者以研究如何提高精神障礙人士的藥物依從性為主，主要采用教育干預(yù)、行為干預(yù)及情感干預(yù)三種干預(yù)形式，但不同干預(yù)形式的效果不盡相同[4]。國(guó)內(nèi)多數(shù)藥物依從性干預(yù)研究也被證實(shí)是有效的，如曹新妹等人開(kāi)展的教育干預(yù)研究[5]。

精神障礙人士服藥管理以研究服藥依從性為主，影響服藥依從性的重要原因是藥物副作用及副作用引起的病恥感。哈德森、李星（Hudson、Lee Sing）等人在研究中發(fā)現(xiàn)藥物副作用和副作用引發(fā)的病恥感是精神障礙人士依從藥物治療的障礙[6-7]?？咕窦膊∷幬锏母弊饔糜惺侄丁⒄痤?、流口水等，這些副作用易引起他人關(guān)注，影響精神障礙人士的社會(huì)交往，由此降低其服藥依從性。此外，病恥感也會(huì)對(duì)服藥依從性造成影響，一是反應(yīng)遲鈍、情感淡漠等副作用損傷患者認(rèn)知和表達(dá)能力，這些表現(xiàn)深化了大眾對(duì)精神疾病患者的不當(dāng)認(rèn)知；二是藥物副作用使患者疾病暴露于眾，被貼上“神經(jīng)病”的標(biāo)簽，受到周?chē)伺懦?，進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的病恥感[8]，導(dǎo)致其服藥依從性隨之下降。

（二）精神康復(fù)社會(huì)工作

國(guó)外精神康復(fù)社會(huì)工作模式經(jīng)歷機(jī)構(gòu)照顧、去機(jī)構(gòu)化和社區(qū)照顧三個(gè)時(shí)期，精神障礙人士康復(fù)由院內(nèi)照顧逐步發(fā)展為社區(qū)照顧[9]。社區(qū)照顧既能獲得社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)治療，又能利用社區(qū)已有資源滿足康復(fù)需求。國(guó)外精神康復(fù)社會(huì)工作的發(fā)展證實(shí)單一藥物治療無(wú)法滿足精神障礙人士的康復(fù)需求，需要社會(huì)工作者鏈接多學(xué)科、多領(lǐng)域資源進(jìn)行合作治療才能更好地促進(jìn)康復(fù)。

而國(guó)內(nèi)精神康復(fù)社會(huì)工作研究較少，處于理論探索階段。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同將社會(huì)工作引入精神康復(fù)，并大力推廣社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)[10]。社會(huì)工作者在其中發(fā)揮協(xié)調(diào)精神障礙人士及其家屬、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)資源整合的作用，承接精神障礙人士由社區(qū)康復(fù)到社會(huì)融入的過(guò)渡工作，以彌補(bǔ)院內(nèi)治療的不足。

（三）文獻(xiàn)述評(píng)

綜上，服藥管理水平會(huì)影響康復(fù)期精神疾病患者康復(fù)效果。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于社會(huì)工作介入精神疾病患者康復(fù)的研究較少。雖然部分治療模式涉及社會(huì)工作相關(guān)元素，但服務(wù)實(shí)施者多為醫(yī)護(hù)人員，其治療方式簡(jiǎn)單，缺乏專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作理念。在國(guó)外，社會(huì)工作者是精神障礙人士個(gè)案服務(wù)干預(yù)的重要組成部分，社會(huì)工作介入精神障礙人士康復(fù)過(guò)程有必要且有成效。鑒于這一現(xiàn)狀，本文嘗試以個(gè)案工作介入精神障礙人士的服藥管理為切入點(diǎn)，探索在服務(wù)過(guò)程中可運(yùn)用的社會(huì)工作理論架構(gòu)、工作方法，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，并提出相應(yīng)建議。

二、研究方法與研究對(duì)象

（一）研究方法

本文以參與式觀察法和個(gè)案訪談法，為廣西X社會(huì)工作服務(wù)中心的N項(xiàng)目點(diǎn)中有服藥管理需求且具有代表性的服務(wù)對(duì)象李某提供個(gè)案服藥管理服務(wù)。在服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)深入觀察服務(wù)對(duì)象，以訪談、記錄等方式對(duì)服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題與需求進(jìn)行客觀合理的界定與評(píng)估，從而為其提供有針對(duì)性的個(gè)案服務(wù)。

（二）研究對(duì)象

案主李某為本個(gè)案服務(wù)的研究對(duì)象，其基本情況如下：

李某，男，35歲，患精神分裂癥，2012年到2017年反復(fù)發(fā)作。生病前有工作經(jīng)歷，與父親共同生活，患病后不愿與以前的同事、朋友往來(lái)，也不愿出門(mén)。生活能自理，每天能自行服藥，但會(huì)出現(xiàn)漏服情況，服藥后有手抖的副作用，有改變現(xiàn)狀的意愿。

三、理論基礎(chǔ)

優(yōu)勢(shì)視角理論關(guān)注人的內(nèi)在力量和優(yōu)勢(shì)資源，注重探索和發(fā)掘案主的個(gè)人優(yōu)勢(shì)，通過(guò)個(gè)人優(yōu)勢(shì)及資源解決現(xiàn)存問(wèn)題，最終達(dá)到“自助”目的[11]。該理論的核心理念是相信個(gè)人天生具有通過(guò)自身資源解決問(wèn)題的能力，并能有效應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)。

將優(yōu)勢(shì)視角理論運(yùn)用于精神康復(fù)領(lǐng)域，表明社會(huì)工作者在提供服務(wù)時(shí)需積極關(guān)注服務(wù)對(duì)象自身優(yōu)勢(shì)及其所處環(huán)境中的資源，而不是將重點(diǎn)投注于服務(wù)對(duì)象的生理和病理問(wèn)題[12]。這就需要在個(gè)案介入中運(yùn)用優(yōu)勢(shì)視角理論，通過(guò)評(píng)估案主的問(wèn)題及需求，挖掘其優(yōu)勢(shì)及資源，在合作式專(zhuān)業(yè)關(guān)系中注入希望，幫助案主建立康復(fù)自信心并正確認(rèn)識(shí)疾病，從而弱化病恥感，提高服藥主動(dòng)性和藥物依從性，進(jìn)而提升案主的整體服藥管理能力。具體介入思路如圖1所示：

四、介入實(shí)踐

（一）需求評(píng)估

基于與案主本人、家屬、社區(qū)工作人員交談所獲信息，評(píng)估案主存在弱化病恥感、提高藥物依從性及服藥時(shí)效性的需求。具體而言，案主服藥有副作用，對(duì)個(gè)人患病情況遮掩，病后拒絕與人交往，評(píng)估其存在弱化病恥感需求；案主疾病反復(fù)發(fā)作入院，評(píng)估其存在提高藥物依從性需求；案主平時(shí)忘記服藥引起疾病復(fù)發(fā)，評(píng)估其存在提升服藥時(shí)效性需求。

（二）案主優(yōu)勢(shì)及資源分析

個(gè)人：有自理能力，對(duì)疾病有自知力，每天會(huì)服藥，有改變現(xiàn)狀的意愿。家庭：父親為主要照顧者，能料理家務(wù)，會(huì)耐心提醒案主按時(shí)服藥，父親退休金是家庭的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。案主父母離異，其母偶爾會(huì)來(lái)探望案主。社區(qū)：案主所在社區(qū)醫(yī)院為符合條件的殘疾人發(fā)放免費(fèi)藥物；社區(qū)工作人員關(guān)注案主生活，愿意為其提供幫助；社區(qū)開(kāi)展殘疾人職業(yè)技能培訓(xùn)課堂。

（三）介入目標(biāo)

1.總目標(biāo)

案主實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期獨(dú)立按時(shí)按量服藥，提高自我認(rèn)同和康復(fù)信心，弱化病恥感，重新融入社會(huì)。

2.分目標(biāo)

前期：通過(guò)個(gè)案訪談了解評(píng)估案主需求，分析其個(gè)人、環(huán)境中的優(yōu)勢(shì)及資源，協(xié)助其利用社區(qū)資源申領(lǐng)免費(fèi)藥物。建立良好對(duì)話與平等合作的專(zhuān)業(yè)關(guān)系，協(xié)助其完成每日服藥。

中期：在服務(wù)中，社工對(duì)案主保持正向期待并注入希望，傳達(dá)相信案主能良好進(jìn)行服藥管理并康復(fù)的信念，以安慰劑效應(yīng)增進(jìn)其康復(fù)信心，弱化病恥感。以輔助性工具協(xié)助案主注重服藥時(shí)效性，達(dá)到無(wú)家屬幫助能按時(shí)按量服藥。

后期：表達(dá)鼓勵(lì)、肯定，鞏固案主服藥管理能力，定期與案主家屬、社區(qū)工作人員交流情況，努力創(chuàng)造良好的恢復(fù)環(huán)境。鏈接社區(qū)殘疾人職業(yè)技能培訓(xùn)課堂，鼓勵(lì)案主走出家門(mén)，學(xué)習(xí)相關(guān)職業(yè)技能并增進(jìn)人際交往。

（四）介入過(guò)程

介入過(guò)程分為四個(gè)階段，為期四個(gè)月，每周面談一次。第一階段，建立合作式專(zhuān)業(yè)服務(wù)關(guān)系，通過(guò)平等信任的交流對(duì)案主身體、心理、社會(huì)環(huán)境的現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，與案主共同制訂服務(wù)計(jì)劃，向其家屬闡明服務(wù)計(jì)劃。協(xié)助案主利用社區(qū)資源辦理殘疾人免費(fèi)藥物申領(lǐng)。第二階段，社工保持正向希望和期待，傳達(dá)相信案主能良好進(jìn)行服藥管理并康復(fù)的信念，增進(jìn)案主康復(fù)信心。并專(zhuān)注傾聽(tīng)、支持鼓勵(lì)案主表達(dá)，運(yùn)用澄清、對(duì)質(zhì)技巧弱化案主病恥感。同時(shí)，開(kāi)展精神藥物講解課堂，幫助案主正確看待藥物副作用，提高服藥依從性。第三階段，社工引導(dǎo)案主，家屬輔助配合，以手機(jī)鬧鈴和關(guān)注每日就餐時(shí)間的方式提醒案主注意服藥時(shí)效性，對(duì)案主的改變及時(shí)表達(dá)肯定。其間，以樂(lè)趣鐘表等游戲鍛煉案主的時(shí)間敏感性。第四階段，與案主共同回顧服務(wù)中其自身的改變和努力，緩解案主行為退化和傷感情緒，評(píng)估服務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況。定期跟進(jìn)增強(qiáng)案主改變的信心，與家屬和社區(qū)工作人員交流康復(fù)情況，鼓勵(lì)案主參與社區(qū)相關(guān)康復(fù)活動(dòng)。

（五）效果評(píng)估

1.弱化病恥感，提高服藥依從性

服務(wù)前，案主對(duì)疾病有自卑感，拒絕與他人交往。服務(wù)后，案主能正確看待藥物治療對(duì)康復(fù)的重要性，從而弱化病恥感，提高服藥依從性。

案主：“以前我覺(jué)得吃藥，別人會(huì)以為我病還沒(méi)好，還是一個(gè)精神病，而且我吃藥后愛(ài)手抖，人家就發(fā)現(xiàn)我有病，我更加自卑了。但是現(xiàn)在我想，感冒的人生病會(huì)流鼻涕，那我生病是手抖，這樣不是很正常嘛，而且我是為更好地康復(fù)才這樣的，只有堅(jiān)持吃藥，我才能快點(diǎn)好起來(lái)?！?/p>

2.提高服藥行為時(shí)效性

服務(wù)前，案主每天能自行服藥，但會(huì)出現(xiàn)漏服現(xiàn)象。服務(wù)后，案主意識(shí)到服藥的重要性，能按時(shí)提醒自己服藥，保證服藥行為的時(shí)效性。

案主：“之前我老忘記吃藥，有時(shí)候到晚上才想起白天沒(méi)有吃藥，覺(jué)得過(guò)了就算了。但在服務(wù)過(guò)程中，我意識(shí)到按時(shí)按量吃藥的重要性，現(xiàn)在每天能通過(guò)飯點(diǎn)來(lái)提醒自己按時(shí)吃藥?！?/p>

經(jīng)過(guò)與案主交流得知，社工介入已基本實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，案主現(xiàn)已能夠按時(shí)服藥，減少病恥感，且與周?chē)従咏徽労屯獬鲱l率比以前高。在后續(xù)的個(gè)案跟進(jìn)中了解到他正在積極求職中。

五、反思及建議

隨著社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)模式發(fā)展，該模式日益承擔(dān)起精神障礙人士由醫(yī)院向社會(huì)過(guò)渡的重要責(zé)任，服藥管理是社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)中的重要部分，直接影響精神障礙人士社區(qū)康復(fù)水平與過(guò)渡成效。在個(gè)案服務(wù)中運(yùn)用優(yōu)勢(shì)視角理論介入精神障礙人士服藥管理，為精神障礙人士提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，有效提高其服藥穩(wěn)定性和依從性，能夠使其更好地融入社會(huì)。由此，本文為加強(qiáng)精神障礙人士服藥管理提出以下建議。

（一）提高社會(huì)工作者對(duì)精神疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化服務(wù)水平

由于精神疾病患者的特殊性，社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)不僅需要社會(huì)工作者運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)去解決此群體的問(wèn)題，而且需要了解和掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能更好地提供服務(wù)和鏈接資源。社工機(jī)構(gòu)可與醫(yī)院合作，組織社會(huì)工作者到醫(yī)院實(shí)地學(xué)習(xí)，參與精神衛(wèi)生科的醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，深化對(duì)精神疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而更好地為精神障礙人士提供康復(fù)服務(wù)。

（二）協(xié)助精神障礙人士建立良好的家庭支持系統(tǒng)

首先，在探訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，精神障礙人士家屬對(duì)抗精神疾病藥物存在藥物使人上癮、擔(dān)心藥物副作用傷害更大等不當(dāng)認(rèn)知，因而對(duì)患者藥物監(jiān)管度下降。為改變這一現(xiàn)狀，可通過(guò)家庭健康知識(shí)教育提高家屬對(duì)抗精神疾病藥物的認(rèn)識(shí)，減少對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂，促使家屬更好地助力患者康復(fù)。其次，因照顧負(fù)擔(dān)重，外界輿論壓力易使家屬情緒受影響，進(jìn)而產(chǎn)生家庭內(nèi)部矛盾。為此，可通過(guò)傾訴、運(yùn)動(dòng)等合理的解壓方式，以及社會(huì)工作的中摘要、復(fù)述等溝通技巧促進(jìn)家屬間良好溝通，增加精神障礙人士的家庭支持。

（三）鏈接社區(qū)資源，發(fā)揮社區(qū)作用

社區(qū)作為康復(fù)期精神障礙人士的主要恢復(fù)場(chǎng)所，承擔(dān)著為精神障礙人士提供康復(fù)治療資源，幫助其恢復(fù)社會(huì)功能的重要責(zé)任。社區(qū)內(nèi)可增設(shè)護(hù)理照顧站為精神障礙人士提供日間照料，減輕家庭照顧負(fù)擔(dān)，履行社區(qū)責(zé)任；還可通過(guò)組織社區(qū)居民參與學(xué)習(xí)社區(qū)精神健康知識(shí)講座，加深居民對(duì)疾病及精神障礙人士群體的認(rèn)識(shí)和了解，減少居民對(duì)該群體的負(fù)面刻板印象，由此為該群體的社區(qū)康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境[13]。

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