腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)的效果對比及對肝功能的影響分析

蔡育志，高劍，劉丁一，廖海華，張彤

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院消化中心二區(qū)，廣東廣州 511400

肝切除術(shù)是指應(yīng)用外科技術(shù)將肝臟的局部病變部位切除，由于肝臟疾病的發(fā)病率不斷上升，手術(shù)切除肝臟的需求也隨之增加[1]。 傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)雖已較成熟，能夠開展各種類型的肝切除術(shù)，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間久[2]。 隨著微創(chuàng)手術(shù)及相關(guān)器械的發(fā)展，越來越多的傳統(tǒng)開腹術(shù)現(xiàn)已被腹腔鏡手術(shù)所替代[3]。 腹腔鏡肝切除術(shù)相比開腹肝切除術(shù)能夠起到縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血的優(yōu)點(diǎn)已被較多的研究所證實(shí)，但對肝功能的影響仍缺乏研究，為此該文方便選擇2014 年7 月—2019 年7 月于該院進(jìn)行肝切除的患者82 例進(jìn)行研究， 對比腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)的效果及對肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院進(jìn)行肝切除的患者82 例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組。對照組41 例，男28例，女13 例；年齡 30～65 歲，平均年齡（43.56±7.33）歲；肝切除病因:膽管癌5 例，肝細(xì)胞癌8 例，膽總管結(jié)石伴膽管炎7 例，肝良性腫瘤8 例，肝部繼發(fā)惡性腫瘤13例；平均肝臟體積（1 710.57±129.74）cm3。研究組 41 例，男 27 例，女 14 例；年齡 30～65 歲，平均年齡（43.52±7.31）歲；肝切除病因:膽管癌5 例，肝細(xì)胞癌9 例，膽總管結(jié)石伴膽管炎8 例，肝良性腫瘤8 例，肝部繼發(fā)惡性腫瘤 11 例；平均肝臟體積（1 710.52±129.71）cm3。 兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn):①Chnd-Pugh 評分為A～B級者，術(shù)后殘余肝功能可代償；②腫瘤直徑＜10 cm 者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有上腹部手術(shù)史者；②肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；③肝切除手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

對照組采用開腹肝切除術(shù)， 于上腹肋緣下切口或者反L 型切口入腹，解剖性肝切除:游離肝周圍的韌帶及肝葉，采用 Glisson 鞘內(nèi)或鞘外解剖第一肝門，顯示肝缺血線。 解剖第二和第三肝門，將肝靜脈段游離、結(jié)扎、切斷。 采用Pringle 法控制入肝血流，未見肝硬化的患者于常溫下阻斷入肝血流時間不超過30 min， 根據(jù)缺血線、解剖位置、肝段使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)管道使用鈦夾或可吸收的生物夾進(jìn)行閉合，電凝止血，嚴(yán)重出血者縫合血管，沖洗后觀察有無出血，無出血后放置引流管，逐層縫合。 局部肝切除:前期手術(shù)操作同上，于距病灶2 cm 處離斷肝組織，清除病灶，充分止血后放置引流管，逐層縫合。

研究組采用腹腔鏡肝切除術(shù)，于臍下開口，插入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧梗瑢⒏箖?nèi)壓維持在13～16 mmHg。主操作孔位于右劍突下，或左鎖骨中線肋緣下。 副操位于右腋中線、右鎖骨中線，或左劍突下、右鎖骨中線。 解剖性肝切除:前面操作同對照組，使用腔鏡直線型切割吻合器閉合離斷肝蒂和肝靜脈，沖洗后觀察有無出血，無出血后放置引流管，逐層縫合。 局部肝切除:將肝葉組織游離后， 使用超聲刀于距病灶2 cm 處離斷肝實(shí)質(zhì)，充分電凝止血后放置引流管，取出標(biāo)本，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的手術(shù)情況、肝功能情況、并發(fā)癥情況。手術(shù)情況為術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、肝門阻斷時間。 肝功能情況使用全自動生化分析儀檢測患者的總膽紅素（TBIL）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ATL）的水平。 并發(fā)癥情況為術(shù)后患者發(fā)生感染、 出血、 靜脈血栓的情況，總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)/患者總數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況對比

研究組的術(shù)中出血量低于對照組， 手術(shù)時間短于對照組，切口長度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的肝門阻斷時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組的手術(shù)情況對比（）

表1 兩組的手術(shù)情況對比（）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）切口長度（cm）肝門阻斷時間（min）對照組（n=41）研究組（n=41）t 值P 值217.34±34.56 196.64±36.53 2.636＜0.05 138.46±35.12 123.37±28.35 2.141＜0.05 17.73±1.42 5.48±0.42 2.013＜0.05 24.58±8.49 25.31±8.57 0.387＞0.05

2.2 兩組的肝功能情況對比

研究組術(shù)后的TBIL 和ATL 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的肝功能情況對比（）

表2 兩組的肝功能情況對比（）

組別TBIL（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后ATL(μ/L)術(shù)前 術(shù)后對照組（n=41）研究組（n=41）t 值P 值12.33±2.31 12.28±2.29 0.098＞0.05 18.48±4.77 15.34±3.42 3.426＜0.05 44.58±12.37 45.21±11.88 0.235＞0.05 83.66±23.11 72.34±18.51 2.448＜0.05

2.3 兩組的并發(fā)癥情況對比

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（2.44%）低于對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率（14.63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥情況對比[n(%)]

3 討論

肝切除術(shù)是治療肝臟惡性腫瘤、肝臟良性腫瘤、肝囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石等肝臟疾病的主要方法，我國是肝病大國，肝切除術(shù)的需求增加[4]。 傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)隨著百余年的發(fā)展，不斷改進(jìn)和完善，治療效果得到廣泛認(rèn)可，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[5]。 隨著生活水平的不斷提高，患者對于手術(shù)各方面的要求也越來越嚴(yán)格，通過腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)下更符合患者需求的手術(shù)方式[6]。 肝切除的患者，保留其殘存的肝功能是關(guān)鍵， 但由于肝臟的特殊結(jié)構(gòu)和功能，其受手術(shù)的影響更加敏感，手術(shù)易造成肝功能的損傷[7-8]。 目前對于腹腔鏡肝切除術(shù)是否會影響患者的肝功能并未獲得結(jié)論， 因此該文研究腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)的效果對比及對肝功能的影響。

腹腔鏡肝切除術(shù)通過在腹腔鏡下進(jìn)行肝臟的分離、止血、縫合等操作，手術(shù)僅需做數(shù)個5～10 mm 的孔狀切口即可完成， 相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)10 cm 的切口小得多， 具有更好的美觀性。 手術(shù)于密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)內(nèi)環(huán)境受影響較小，術(shù)后能夠快速恢復(fù)[8-10]。

該研究中，研究組的術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間短于對照組，切口長度小于對照組（P＜0.05），兩組的肝門阻斷時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腹腔鏡肝切除術(shù)的效果優(yōu)于開腹肝切除術(shù)， 能夠減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。 分析原因:腹腔鏡具有放大的功能，術(shù)中的視野清晰，能夠清楚地觀察到大小血管的分布，避免過度切除而引發(fā)的出血，同時能夠及時封閉小血管， 手術(shù)使用的超聲刀也能夠起到止血作用。 肝門的阻斷技術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)一致，能夠起到控制入肝血流的作用[11]。

TBIL 是直接膽紅素與間接膽紅素的總和， 膽紅素的代謝與肝臟的功能聯(lián)系緊密，TBIL 升高提示肝功能異常。 ATL 在肝細(xì)胞中的含量最多，ATL 升高提示肝細(xì)胞受損，該研究中，研究組術(shù)后的TBIL 和ATL 水平均低于對照組（P＞0.05），說明腹腔鏡肝切除術(shù)相比開腹肝切除術(shù)，對肝功能的影響小。 分析原因:傳統(tǒng)開腹手術(shù)需充分游離肝組織來獲得清晰的手術(shù)視野， 對肝組織的損傷較大。 腹腔鏡肝切除術(shù)通過腹腔鏡放大細(xì)小組織的功能，切除肝臟的過程較精細(xì)，能夠減少對肝組織的損傷，對肝功能的影響小[12]。

肝切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥對患者的病情及預(yù)后影響較大。 該研究中，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（2.44%）低于對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率（14.63%）（P＜0.05）。 馬沛等人[11]的研究中，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(8/40）較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）高（χ2=4.507,P=0.013）， 該文的研究結(jié)果與馬沛等人的研究結(jié)果一致。 說明腹腔鏡肝切除術(shù)能夠降低感染、出血、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。 分析原因:腹腔鏡肝切除術(shù)的密閉性較好， 能夠防止空氣中的細(xì)菌等影響內(nèi)環(huán)境，同時手術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快速，患者術(shù)后能夠盡早下地活動，減少臥床時間，避免靜脈血栓的形成[12-14]。

綜上所述， 腹腔鏡肝切除術(shù)的效果優(yōu)于開腹肝切除術(shù)，對患者的肝功能影響小，能夠降低感染、出血、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。