神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)效果及并發(fā)癥分析

吳粵，吳海灣，黃城基

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東梅州 514000

垂體腺瘤屬于顱內(nèi)腫瘤， 多為原發(fā)或轉(zhuǎn)移至垂體的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。 患有垂體腺瘤的患者多伴隨頭痛、視野缺損、腦脊液鼻漏等臨床癥狀，由于垂體激素分泌過量， 因此多引起機(jī)體代謝紊亂與組織損害，且受垂體腺瘤的壓迫影響，可能造成某些激素分泌減少，從而造成靶器官功能減退等[2]。 所以在垂體腺瘤的臨床治療方案中，多以手術(shù)切除垂體腺瘤為主，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，輔以藥物治療與放化療[3]。 臨床手術(shù)治療垂體腺瘤多采用開顱手術(shù)、經(jīng)蝶竇手術(shù)兩類，經(jīng)蝶竇手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)， 以鼻腔通道經(jīng)鼻蝶直達(dá)垂體腺瘤并切除腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷性較小，安全性較高，能夠有效緩解或治愈病情[4]。 為探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，以該院2016 年1 月—2019年12 月收治的60 例垂體腺瘤患者為研究對(duì)象， 展開不同手術(shù)方案及效果的分析討論。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的垂體腺瘤患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將患者分為兩組。對(duì)照組男性13 例，女性 17例；年齡 18～77 歲，平均年齡（40.3±10.4）歲；病程3 個(gè)月～3 年，平均病程（1.20±0.44）年；其中，臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視野改變有23 例，閉經(jīng)或月經(jīng)異常有15 例，甲狀腺功能減退7 例，肢端肥大4 例。 研究組男性 12 例，女性 18 例；年齡 18～78 歲，平均年齡（40.5±10.5）歲；病程 4 個(gè)月～3.5 年，平均病程（1.28±0.48）年；其中，臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視野改變有25 例，閉經(jīng)或月經(jīng)異常有15 例，甲狀腺功能減退3 例，肢端肥大8 例。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):①全部患者經(jīng)頭部鞍區(qū)CT 檢查、頭顱MRI 檢查，確診為垂體腺瘤，腫瘤主要位于鞍區(qū)，向鞍旁、蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)；②全部患者及家屬對(duì)手術(shù)治療方案明確，自愿接受手術(shù)治療，簽署知情同意書；③全部患者具手術(shù)適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并顱內(nèi)惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重臟器疾病，如心功能障礙、腎功能衰竭等；③合并凝血功能障礙；④具有手術(shù)禁忌證；⑤具有精神疾病，不具有臨床配合能力。

1.2 方法

研究組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)前給予患者氣管插管麻醉處理。 患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，后仰頭部約15°，檢查鼻腔手術(shù)通道，確定無異物或鼻中隔扭曲的單側(cè)鼻腔通道為手術(shù)入路。 術(shù)前進(jìn)行鼻腔消毒，后以棉片沾預(yù)先配置好的腎上腺素溶液，將棉片置于鼻腔通道中約3 min，刺激黏膜血管收縮，擴(kuò)大鼻腔通道可操作區(qū)域。 將神經(jīng)內(nèi)鏡深入鼻腔內(nèi)，探查中鼻甲位置， 并與鼻中隔及中鼻甲間填入沾濕腎上腺素溶液的棉片， 擴(kuò)寬手術(shù)通道。 探查后確定蝶竇開口位置，由內(nèi)上部向后以弧形切開鼻中隔黏膜組織，暴露下方骨質(zhì)組織，后以高速磨鉆磨除蝶竇前壁，向上側(cè)擴(kuò)大開口。 以C 臂機(jī)進(jìn)行透視導(dǎo)航，暴露鞍底，確定鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)及部位，避免手術(shù)切除腫瘤時(shí)損傷。 術(shù)中先磨除鞍底骨質(zhì)較薄區(qū)域，逐漸擴(kuò)寬磨除，顯露鞍底硬膜，后以細(xì)針注射器刺入硬膜中，電凝硬膜并切開，暴露鞍內(nèi)組織。 以取瘤鉗夾取腫瘤，后以環(huán)形刮圈、刮匙、吸引器切除腫瘤組織，以神經(jīng)內(nèi)鏡探查腫瘤切除情況，后以雙極電凝止血。 最后以可吸收明膠海綿填充鞍底，保持蝶竇腔原有功能，吸出鼻腔咽內(nèi)血液及滲出液。

對(duì)照組采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)。 術(shù)前麻醉及消毒工作與研究組一致，術(shù)中以鼻前庭、鼻中隔粘膜交接處作弧形切口， 沿鼻中隔分離粘膜軟骨并向外側(cè)剝離，將鼻中隔軟骨與上頜骨邊緣斷開，擠壓鼻中隔軟骨與一側(cè)，后分離骨性鼻中隔對(duì)側(cè)黏膜，擴(kuò)寬手術(shù)通道，借助牽開器暴露犁骨隆突及蝶竇前壁。 以高速磨鉆磨開蝶竇前壁，電灼蝶竇黏膜減少出血，暴露鞍底手術(shù)視野，確定鞍底中線位置，以高速磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)暴露鞍底硬腦膜，以一次性注射器及一次性套管針穿刺，抽吸無動(dòng)脈血后，以尖刀在鞍底作十字形切開硬膜處理，后以右下方向左后上方依次切除腫瘤。 探查無殘余腫瘤組織后， 以明膠海綿壓迫止血， 重建鞍底，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組腫瘤全切率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤全切率

研究組腫瘤全切率為96.67%， 對(duì)照組手術(shù)全切率為93.33%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量

研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短， 術(shù)中出血量較對(duì)照組少，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（）

images/BZ_55_1285_1710_2301_1763.png研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值66.30±9.45 78.58±10.35 4.799＜0.05 55.60±10.30 63.55±11.23 2.858＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 較對(duì)照組30.00%低，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

垂體腺瘤屬于良性腫瘤， 不同患者受垂體腺瘤影響不同，因此產(chǎn)生不同的臨床癥狀，如垂體腺瘤激素分泌過多引起肢端肥大， 或由于腫瘤壓迫垂體引起激素分泌減少，造成靶器官功能減退，部分患者可能伴隨尿崩癥[5-6]。 當(dāng)垂體腺瘤壓迫垂體周圍組織時(shí)，多引起頭痛、顱內(nèi)壓升高等癥狀，也伴隨視力下降、視野缺損、腦脊液鼻漏等癥狀[7]。 由于垂體腺瘤的存在影響垂體正常功能，引發(fā)多種臨床癥狀，因此切除垂體腺瘤成為最主要的治療手段。 垂體腺瘤在較小的時(shí)候，未對(duì)蝶鞍區(qū)產(chǎn)生影響，而隨著腫瘤逐漸增大，造成蝶鞍區(qū)擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞或鞍背侵襲等，造成垂體及周圍組織結(jié)構(gòu)的影響[8]。臨床手術(shù)治療中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸代替開顱手術(shù)，經(jīng)鼻腔蝶竇進(jìn)行內(nèi)鏡探查， 切除腫瘤已經(jīng)成為主要的手術(shù)方式。 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)是較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)， 由鼻腔通道中進(jìn)行手術(shù)探查及腫瘤切除，配合電凝止血減少術(shù)中出血，不僅能夠精確暴露腫瘤，提高腫瘤全切率，且手術(shù)創(chuàng)傷性較小，顱面外觀無損傷[9]。

經(jīng)腫瘤切除術(shù)后，垂體不受腫瘤影響，術(shù)后患者臨床癥狀應(yīng)得到較好改善，包括頭痛癥狀得到緩解，視力視野障礙恢復(fù)正常水平， 閉經(jīng)或月經(jīng)失?，F(xiàn)象恢復(fù)正常，甲狀腺功能恢復(fù)正常水平等。 該次研究中對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)在腫瘤全切率中的差異。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)腫瘤全切率為96.67%，高于顯微鏡下手術(shù)腫瘤全切率為93.33%， 兩種手術(shù)方案下腫瘤全切率相當(dāng)。 張江紅等[10]人研究中指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)腫瘤全切率為92.11%，高于顯微鏡組腫瘤全切率85.29%。 該研究結(jié)論與該次研究較為一致，基于該次研究案例數(shù)較少，因此在腫瘤全切率上略微偏高。 但結(jié)合研究結(jié)果可知，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)腫瘤全切率較高，腫瘤組織殘留率較低，這有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)水平， 避免腫瘤復(fù)發(fā)或造成其他影響，從而較好的緩解患者臨床癥狀。 從臨床手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥中來看， 垂體腺瘤切除術(shù)術(shù)后可能產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如垂體功能下降、下丘腦功能障礙、甲狀腺功能低下、腦脊液鼻漏、鼻黏膜出血等。 例如下丘腦功能障礙，主要可表現(xiàn)為患者術(shù)后尿崩或水電解質(zhì)紊亂。 下丘腦作為內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)中心， 具有調(diào)節(jié)垂體前葉功能、合成神經(jīng)垂體激素的作用。 由于術(shù)中解除垂體及周圍組織受腫瘤壓迫作用， 可能刺激垂體形成負(fù)反饋，因此影響下丘腦功能。 術(shù)后出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象的患者多為腫瘤較大，質(zhì)地較韌的患者，可能由于術(shù)中牽拉過度引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥， 該并發(fā)癥在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)中皆有產(chǎn)生。 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)無腦脊液鼻漏患者，但顯微鏡下手術(shù)存在腦脊液鼻漏案例，與術(shù)中腫瘤切除后因坍陷皺縮未見明顯腦脊液漏， 而術(shù)后由于腦波動(dòng)造成腦脊液鼻漏相關(guān)。 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在術(shù)中探查較為精確，術(shù)后及時(shí)吸出滲液，因此無腦脊液鼻漏情況。 臨床上發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏可給予患者腰穿置管外引流處理。 鼻黏膜出血多由于早期手術(shù)過程中對(duì)黏膜、蝶竇骨質(zhì)損傷后止血不充分造成， 術(shù)后患者血壓一過性升高，將導(dǎo)致再出血情況。 針對(duì)該問題，術(shù)中處理需保持精細(xì)操作手段，填充棉片時(shí)需要更加充分，電凝切開后續(xù)及時(shí)止血，術(shù)后需給予鼻腔填塞紗條止血處理，從而減少再出血情況。

該次研究中存在部分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，給予相同的處理后得到好轉(zhuǎn)。 如尿崩患者給予補(bǔ)液，保持患者水電解質(zhì)平衡， 后注射垂體后葉素緩解尿崩癥狀，患者在3 d 內(nèi)暫時(shí)性尿崩癥狀得到完全改善。 術(shù)后垂體功能下降的患者，給予左旋甲狀腺素藥物治療，患者垂體功能得到改善。 術(shù)后鼻腔黏膜出血患者給予二次填塞止血， 一般1 d 內(nèi)出血情況能夠得到完全控制。對(duì)比兩種手術(shù)方案下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上較低，僅為6.67%。且無頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)損傷等情況，也未發(fā)生顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況， 在手術(shù)效果上較好，術(shù)中操作較為精細(xì)，從而較好地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較為安全的手術(shù)治療方法。

綜上所述， 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)具有較好的臨床療效， 腫瘤全切率較高， 術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)創(chuàng)傷性小，具有安全性，可作為垂體腺瘤切除的主要手術(shù)方案。