呼吸訓(xùn)練在帕金森吞咽障礙患者中的應(yīng)用及對(duì)患者康復(fù)影響

李瑩，雷邁

廣西江濱醫(yī)院言語(yǔ)治療室，廣西南寧 530021

帕金森在臨床上又被稱(chēng)為震顫麻痹， 是一種多發(fā)于中老年人群體的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病， 帕金森患者常伴吞咽障礙，導(dǎo)致日常進(jìn)食困難、水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重情況下還可造成患者死亡[1-2]。 而帕金森吞咽障礙患者的進(jìn)食困難，會(huì)延長(zhǎng)其進(jìn)食時(shí)間、食物種類(lèi)選擇受限及影響食欲等，從而導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降，嚴(yán)重影響患者的身體健康，降低其生活質(zhì)量。 目前，針對(duì)帕金森吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練， 臨床多選擇常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等方案，但基于人體呼吸與吞咽共用咽喉通道， 同時(shí)這兩種功能的中樞神經(jīng)均位于腦干， 諸多醫(yī)學(xué)者認(rèn)為， 呼吸與吞咽之間的關(guān)系十分密切。 因此，呼吸訓(xùn)練也被常用于吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中，該訓(xùn)練過(guò)程不僅簡(jiǎn)單方便，極易掌握，還無(wú)需借助特殊儀器設(shè)備，具有較強(qiáng)的可操作性。 但就近些年而言，有關(guān)呼吸訓(xùn)練應(yīng)用至帕金森吞咽障礙患者中的研究報(bào)道較少，對(duì)此，該次研究方便選取2018 年5 月—2019 年5 月該院收治的60 例帕金森吞咽障礙患者為研究對(duì)象， 旨在探究呼吸訓(xùn)練在帕金森吞咽障礙患者中的應(yīng)用及對(duì)患者康復(fù)影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60 例帕金森吞咽障礙患者為研究對(duì)象， 并采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組 30 例。 其中，對(duì)照組男18 例，女 12 例；年齡53～72 歲，平均年齡（62.17±5.33）歲；文化程度:小學(xué)3 例，初中 5 例，高中 10 例，大專(zhuān) 8 例，本科及以上 4例。 觀察組男 17 例，女 13 例；年齡 54～73 歲，平均年齡（62.23±5.41）歲；文化程度:小學(xué) 4 例，初中 6例，高中9 例，大專(zhuān)7 例，本科及以上 4 例。 將兩組患者相對(duì)應(yīng)一般資料進(jìn)行對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《神經(jīng)醫(yī)學(xué)》中有關(guān)吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②生命體征平穩(wěn)，能理解、配合醫(yī)務(wù)人員指令的患者； ③患者及其家屬對(duì)該次研究均知情同意， 并在仔細(xì)閱讀該院倫理委員會(huì)所制定的研究知情同意書(shū)后簽署。 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肝腎功能不全的患者；②過(guò)去服用過(guò)影響吞咽功能障礙藥物的患者；③嚴(yán)重癡呆的患者。 該次研究已獲得該院倫理委員會(huì)審批，并正常開(kāi)展。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練以及神經(jīng)肌肉電刺激，(1)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練:①下頜訓(xùn)練:指導(dǎo)患者將嘴巴張開(kāi)到最大，并保持5 s，隨后緩慢合上，重復(fù)5～10次；指導(dǎo)患者用力咬緊牙關(guān)，并保持5～10 s，隨后放松；讓患者用門(mén)牙、兩側(cè)犬齒、臼齒反復(fù)咀嚼牙膠棒；若患者張口困難，則可使用小島勺刺激其K 點(diǎn)，以促使嘴巴張開(kāi)，5 min/次，1 次/d，一周需訓(xùn)練 5 次；②喉上抬訓(xùn)練:使用濕水的紗布牽伸患者的舌尖前部，指導(dǎo)其做空吞咽動(dòng)作，以加強(qiáng)舌根后縮力量，5 min/次，1 次/d，一周需訓(xùn)練5 次；③吸吸管訓(xùn)練:指導(dǎo)患者口含一根吸管，并將另一端封閉，讓其進(jìn)行吸吮動(dòng)作，以感腭弓有上提感為佳，5 min/次，1 次/d， 一周需訓(xùn)練 5 次。 ④感覺(jué)刺激:首先，用一次性冰酸棉簽快速擦患者的咽后壁、軟腭、舌根部，并指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作，5～8 min/次；其次，將氣脈沖連接軟管，并用其刺激患者咽部，同時(shí)讓其做空吞咽動(dòng)作，1 次/d，一周需訓(xùn)練5 次；⑤治療性進(jìn)食訓(xùn)練:待患者符合治療性進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練，需了解患者一口進(jìn)食量，并使用增稠劑改變食物性狀，以減少患者嗆咳，1 次/d。 (2)神經(jīng)肌肉電刺激:主要使用吞咽電刺激治療儀進(jìn)行治療，頻率30～80 Hz，波寬700 s，強(qiáng)度0～25 mA，雙向方波電流，小電極，連續(xù)性收縮。指導(dǎo)患者選擇坐位，并將通道1 電極A、B 緊貼患者舌骨上方， 水平排列， 將通道2 電極C、D 沿中線(xiàn)排列，最上面的電極需放到患者甲狀腺切跡上方，最下面電極放到甲狀腺切跡下方；同時(shí)，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)節(jié)頻率，每次增量為0.5 Hz，而強(qiáng)度以患者自感咽部肌肉有震動(dòng)感為宜，刺激為20 min/次，2 次/d，連續(xù)刺激4 周。

在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練以及神經(jīng)肌肉電刺激基礎(chǔ)上，觀察組采用呼吸訓(xùn)練，①腹式呼吸:指導(dǎo)患者選取仰臥位，并放松全身，每次練習(xí)左手放于胸部、右手放于腹部肚臍，并保持胸部呼吸穩(wěn)定，重復(fù)數(shù)次，讓患者注意保持相同的呼吸頻率， 呼吸頻率為12～20 次/min，訓(xùn)練15 min/次。 ②縮唇呼吸: 指導(dǎo)患者用舌尖輕點(diǎn)上顎，并用鼻吸氣，默數(shù)1-3，隨后舌尖自然放松，并將嘴唇撅成吹口哨狀，并向前緩慢吹氣，默數(shù)1～6。在放松狀態(tài)下， 讓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸深度、 呼吸頻率及縮唇程度，訓(xùn)練15 min/次。 ③有效咳嗽訓(xùn)練:指導(dǎo)患者選取坐位，并將身體前傾，屈膝，進(jìn)行深而緩慢的腹式呼吸，在深吸一口氣后屏氣3～5 s， 身體前傾， 從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽。 重復(fù)該動(dòng)作2～5 次，訓(xùn)練15 min/次。呼吸訓(xùn)練需每天進(jìn)行一次，連續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、比較治療前、治療4 周后兩組患者的吞咽功能[采用洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影檢查評(píng)估（VFSS）]、肺功能[用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼氣量（FEV1）]以及生活質(zhì)量情況。洼田飲水試驗(yàn):指導(dǎo)患者端坐，喝30 mL的溫開(kāi)水， 由護(hù)理人員觀察其喝水所需時(shí)間與嗆咳情況， 評(píng)定分級(jí):1 級(jí)為能一次順利將水咽下， 無(wú)嗆咳；2級(jí)為分2 次以上咽下， 且無(wú)嗆咳情況；3 級(jí)為一次順利咽下，但有嗆咳情況；4 級(jí)為分2 次以上咽下，且存在嗆咳情況；5 級(jí)為無(wú)法全部咽下，且頻繁嗆咳；吞咽功能優(yōu)良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)為 1 級(jí)，良為 2～3 級(jí)，差為 4～5 級(jí)，總優(yōu)良率=（1 級(jí)+2 級(jí)+3 級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。 吞咽造影檢查評(píng)估（VFSS）:給予患者進(jìn)行電視X 線(xiàn)透視檢查，VFSS 總分為10 分，吞咽功能正常為10 分，輕度吞咽障礙為7～9 分，中度吞咽功能障礙3～6 分，重度吞咽功能障礙0～2 分。 肺功能:兩組患者均進(jìn)行肺試驗(yàn)，檢測(cè)其用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼氣量（FEV1）情況。 生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOL-74）進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活四個(gè)維度，包含20 個(gè)因子，統(tǒng)計(jì)分析總分、維度分、因子分，為了方便計(jì)算，將各維度的粗積分轉(zhuǎn)換為0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較以 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較

訓(xùn)練4 周后， 觀察組的吞咽功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較[n(%)]

2.2 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者的VFSS 評(píng)分比較

訓(xùn)練前，對(duì)照組與觀察組的VFSS 評(píng)分相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練 4 周后，觀察組的 VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者的VFSS 評(píng)分比較[()，分]

表2 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者的VFSS 評(píng)分比較[()，分]

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練4 周后對(duì)照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值4.15±0.76 4.10±0.74 0.110＞0.05 6.32±0.87 8.53±0.91 4.180＜0.05

2.3 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者的肺功能情況比較

訓(xùn)練前，對(duì)照組與觀察組的FVC、FVC1 相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練 4 周后，觀察組的 FVC、FVC1 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者的肺功能情況比較[()，L]

表3 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者的肺功能情況比較[()，L]

images/BZ_32_1289_543_2301_648.png對(duì)照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值2.15±0.30 2.19±0.31 0.220＞0.05 2.30±0.32 2.95±0.36 3.330＜0.05 1.39±0.15 1.37±0.13 0.220＞0.05 2.26±0.29 2.80±0.32 3.050＜0.05

2.4 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

訓(xùn)練前，對(duì)照組與觀察組的社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活評(píng)分相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4 周后，觀察組的社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[（），分]

表4 訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[（），分]

images/BZ_32_1285_1465_2301_1518.png對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值訓(xùn)練前4 周后訓(xùn)練前4 周后50.19±4.33 50.24±4.35 0.020＞0.05 65.22±4.69 80.15±4.82 5.250＜0.05 50.82±4.41 50.74±4.40 0.030＞0.05 66.32±4.70 80.37±4.85 4.930＜0.05 47.83±4.26 47.67±4.20 0.060＞0.05 63.29±4.57 76.33±4.62 4.710＜0.05 49.16±4.29 49.20±4.30 0.020＞0.05 64.75±4.59 77.54±4.63 4.600＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化的日益加重，使得帕金森的臨床發(fā)病率逐年上漲， 該疾病的發(fā)病機(jī)制與人體的黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失而引起的紋狀體多巴胺能通路異常密切相關(guān)[3-4]。 吞咽障礙是帕金森的常見(jiàn)并發(fā)癥， 據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，36%的帕金森患者會(huì)伴隨吞咽障礙，患者多以進(jìn)食困難、進(jìn)食或飲水嗆咳、發(fā)音困難等為主要癥狀。 若患者在臨床中未得到及時(shí)且有效地干預(yù)，不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，還極易引發(fā)肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等，對(duì)其生命健康安全構(gòu)成極大威脅[5]。

針對(duì)帕金森吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練， 以往臨床所采用的常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練能通過(guò)口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽、感覺(jué)刺激等來(lái)鍛煉患者的吞咽功能，從而改善其吞咽反射肌肉的協(xié)調(diào)性、靈活性。 同時(shí)，神經(jīng)肌肉電刺激能根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度， 該方法所產(chǎn)生的電流脈沖刺激能引起患者的肌肉收縮； 且重復(fù)刺激能有效增強(qiáng)患者的肌力， 從而促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，改善咽部肌肉的協(xié)調(diào)性[6]。 而近些年來(lái)，隨著臨床對(duì)吞咽障礙患者的研究越來(lái)越多，諸多醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，健康人群的呼吸吞咽模式主要為呼氣-吞咽-呼氣， 即吞咽發(fā)生于呼氣的初期與吸氣的終末期， 在吞咽一刻呼吸停止，而吞咽完成后開(kāi)始呼氣，故人體的吞咽與呼吸密切相關(guān)[7]。 基于此，該次研究在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激的基礎(chǔ)上對(duì)帕金森吞咽障礙患者實(shí)施呼吸訓(xùn)練，就其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

據(jù)該次研究表明，訓(xùn)練4 周后，觀察組的吞咽功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組， 同時(shí)觀察組的VFSS 評(píng)分（8.53±0.91）分也明顯高于對(duì)照組（6.32±0.87）分（P＜0.05）；該結(jié)果提示，在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激的基礎(chǔ)上實(shí)施呼吸訓(xùn)練， 能進(jìn)一步改善帕金森吞咽障礙患者的吞咽功能。 這一結(jié)果與朱曉威[8]的VFSS評(píng)分研究結(jié)果相似， 在其研究中也對(duì)存在吞咽功能障礙的患者實(shí)施呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示，呼吸訓(xùn)練組的VFSS評(píng)分（8.82±0.54）分明顯高于常規(guī)組（7.18±1.23）分（P＜0.05）。呼吸訓(xùn)練是一種通過(guò)指導(dǎo)患者控制呼吸，使其掌握有效的呼吸模式的訓(xùn)練方法，腹式呼吸、縮唇呼吸以及有效咳嗽訓(xùn)練能進(jìn)一步促進(jìn)患者胸腔運(yùn)動(dòng)， 提供呼吸肌群的耐受力，從而促進(jìn)患者喉部括約肌收縮[9-10]。在該次研究還發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4 周后，觀察組的FVC、FEV1 明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；該結(jié)果提示，呼吸訓(xùn)練能進(jìn)一步提高帕金森吞咽障礙患者的肺功能。 主要是因?yàn)?，腹式呼吸?xùn)練能促進(jìn)患者呼吸道分泌物的清除， 并提高其支氣管壁彈性，增強(qiáng)咳嗽反射的敏感性；縮唇呼吸訓(xùn)練能進(jìn)一步提高患者氣道內(nèi)壓，防止小氣道過(guò)早關(guān)閉，從而促進(jìn)肺部殘留氣體排出； 有效咳嗽訓(xùn)練能促進(jìn)患者氣道殘留分泌物排出，從而提高其肺容量，改善呼吸功能，使得患者肺部換氣、通氣功能處于平衡狀態(tài)。 此外， 帕金森患者的吞咽障礙狀況會(huì)影響其日常正常進(jìn)食，且進(jìn)食或飲水的嗆咳、誤吸、時(shí)間延長(zhǎng)等會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。 而在該次研究中對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4 周后，觀察組的社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；該結(jié)果提示， 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激的基礎(chǔ)上實(shí)施呼吸訓(xùn)練， 能進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。 主要是因?yàn)榻?jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練，患者的吞咽功能得以改善，使其在日常生活中能正常進(jìn)食，同時(shí)肺功能的提高能改善其呼吸功能。 而當(dāng)患者的吞咽障礙得到明顯改善時(shí)，則能進(jìn)一步提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，針對(duì)帕金森吞咽障礙患者，在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激的基礎(chǔ)上實(shí)施呼吸訓(xùn)練，能有效改善吞咽功能，提高肺功能與生活質(zhì)量，使其康復(fù)進(jìn)行加快。