尿微量白蛋白/尿肌酐比值與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的相關(guān)關(guān)系

張危 ，丁超 ，賴嬌

1.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，云南曲靖 655000；2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院北城醫(yī)院內(nèi)科，云南曲靖 655000

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康最重要的慢性非傳染性疾病之一。 糖尿病是由多種病因引起的，其病理因素是胰島素作用缺陷(或)分泌不足，以血糖值升高為特點(diǎn)的慢性代謝性疾病， 糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變同屬于糖尿病的微血管病變，早期無臨床癥狀，若診療不及時(shí)，糖尿病腎病能發(fā)展為慢性腎衰竭；糖尿病視網(wǎng)膜病導(dǎo)致失明。 而早期采取相應(yīng)的干預(yù)措施，可提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，降低致盲率、病死率[1]。 糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展有一定相關(guān)性，該次研究檢測(cè)糖尿病患者的臨床指標(biāo)， 探討尿微量白蛋白/尿肌酐比值(urine micro albumin /urine creatinine ratio,UACR)與2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的相關(guān)關(guān)系，尋找2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的簡單預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后提供一定的參考。 該文就2015 年1 月—2019年10 月收治的云南省曲靖市第一人民醫(yī)院568 例2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析的568 例2 型糖尿病患者均符合2019年ADA 關(guān)于2 型糖尿病的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除原發(fā)性腎小球疾病， 自身免疫性疾病等由其他原因?qū)е碌鞍啄蛘?，合并有心力衰竭、心肌梗死、腦血管意外、惡性高血壓等危急重癥病史者； 近期接受過腎毒性藥物或者使用對(duì)微量尿白蛋白排泄存在影響的藥物者。 排除患有青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)病變等眼部疾??；排除角膜混濁、白內(nèi)障等影響眼底觀察者。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組， 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014 年)[3]。根據(jù)患者眼底結(jié)果分成3 組，眼底檢查無異常者為對(duì)照組102 例，其中男48 例，女54 例；糖尿病視網(wǎng)膜病變者為觀察組466 例， 其中非增殖期視網(wǎng)膜病變(non proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組 321例，其中男129 例，女192 例；增殖期視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR) 組 145 例， 其中男 72例，女73 例。 在項(xiàng)目執(zhí)行過程中嚴(yán)格遵守相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理和患者知情同意的有關(guān)規(guī)定和要求， 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 測(cè)量UACR 在測(cè)量前禁食＞8 h，采集尿液標(biāo)本2份，以放射免疫法酶法測(cè)定尿微量白蛋白、尿肌酐，算出 UACR 值。 在 3～6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查 UACR，3 次中有2 次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。 UACR＜30 mg/g 為正常，UACR 30～300 mg/g 為微量白蛋白尿，UACR＞300 mg/g 為大量白蛋白尿。

1.2.2 眼底檢查 選擇SK-650A 型號(hào)免散瞳眼底照相機(jī)攝片，檢查眼底病變情況。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):（1） 無明顯視網(wǎng)膜病變: 眼底檢查無異常。（2）NPDR，輕度:僅有微動(dòng)脈瘤；中度:微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR 的表現(xiàn)； 重度: 出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無PDR 表現(xiàn):①在4 個(gè)象限中都有多于20 處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②在2 個(gè)以上象限中有靜脈串珠樣改變；③在1 個(gè)以上象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。PDR:出現(xiàn)以下一種或多種改變:新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用 F 檢驗(yàn)，兩兩比較采用 t 檢驗(yàn)；視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與UACR 間相關(guān)關(guān)系分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

根據(jù)患者眼底結(jié)果分成3 組，對(duì)照組102 例，其中男 48 例，女 54 例；平均年齡(59.7±8.5)歲，平均病程(4.5±3.2)年；觀察組 466 例，其中 NPDR 組 321 例，其中男 129 例，女 192 例；平均年齡(59.8±10.4)歲，平均病程(8.4±4.0)年；PDR 組 145 例，其中男 72 例，女 73 例；平均年齡(63.7±5.8)歲，平均病程(10.7±3.8)年。 3 組間性別[男47.1% vs 40.2% vs 49.7%] 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.711,P=0.827)和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；3 組間的病程、飲酒百分率[10.7% vs 19.3% vs 33.8%]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.582,P=0.015)；吸煙百分率[14.7% vs 25.5% vs 48.2%]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.810,P=0.029)；BMI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

2.2 不同程度視網(wǎng)膜病變患者臨床特征分析

隨著病程的延長，HbA1c、UACR 逐漸增多，視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度逐漸加重。 對(duì)照組患者的HbAlc 值低于糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，NPDR 組較 PDR 組的HbAlc 值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者的UACR 值低于糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，NPDR 組較PDR 組的 UACR 值低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。HbAlc 控制良好的患者UACR 低，糖尿病視網(wǎng)膜病變程度輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 UACR 與視網(wǎng)膜病變程度相關(guān)關(guān)系

糖尿病視網(wǎng)膜病變與UACR 關(guān)系密切， 其病情嚴(yán)重程度與 UACR 呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.507，P＜0.05)。 隨著視網(wǎng)膜病變的逐漸加重，UACR 逐漸增加。

表1 不同視網(wǎng)膜病變組2 型糖尿病患者的臨床特征分析()

表1 不同視網(wǎng)膜病變組2 型糖尿病患者的臨床特征分析()

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與 NPDR 比較，#P＜0.05。 NPDR:非增殖期視網(wǎng)膜病變；PDR:增殖期視網(wǎng)膜病變；BMI:體重指數(shù)；HbA1c:糖化血紅蛋白；UACR:尿微量白蛋白/肌酐比值

組別 年齡(歲)病程(年)BMI(kg/m2)HbA1c(%) UACR對(duì)照組(n=102)NPDR(n=321)PDR(n=145)F 值P 值59.7±8.5 59.8±10.4 63.7±5.8 21.517 0.121 4.5±3.2(8.4±4.0)*(10.7±3.8)*#12.254＜0.001 24±3.28(26±2.04)*(29±3.87)*#9.091 0.021 6.21±1.02(7.98±2.87)*(10.07±3.22)*#4.691＜0.001 19.45±8.77(138±32.12)*(357±87.46)*#162.024＜0.001

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的微血管病變并發(fā)證之一[4]。 國內(nèi)外相關(guān)研究表明，約23%～25%的2 型糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變， 其中嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者約占3%～8%[5-6]。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病變表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑以及黃斑水腫等。 廣泛缺血會(huì)引起新生血管、視網(wǎng)膜前出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 嚴(yán)重的患者有視力障礙甚至失明。 鄭錦標(biāo)等[7]選取糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異?；颊?13 例作為疾病組， 選取同期體檢的健康人群215 名作為健康組， 對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)因素的調(diào)查、生化指標(biāo)的檢測(cè)和眼底檢查。 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒、肥胖是導(dǎo)致糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常的重要危險(xiǎn)因素， 各因素對(duì)疾病影響大小依次為:肥胖(OR=17.814)、飲酒(OR=4.664)、吸煙(OR=3.819)。SONG 等[8]發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與病程呈正相關(guān)， 血糖是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的獨(dú)立高危因素， 空腹血糖及餐后血糖的控制情況與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生密切相關(guān)。 這些文章的研究結(jié)果和結(jié)論與該研究結(jié)果和結(jié)論存在相似之處。

在該文的研究之中， 發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、NPDR 和PDR3組間的病程[(4.5±3.2)年 vs (8.4±4.0)年 vs (10.7±3.8)年]、飲酒百分率 [10.7% vs 19.3% vs 33.8%]、 吸煙百分率[14.7% vs 25.5% vs 48.2%] 和 BMI [(24±3.28)kg/m2vs(26±2.04)kg/m2 vs (29±3.87)kg/m2]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病程越長、飲酒占比越多、吸煙占比越多和BMI越高的組，視網(wǎng)膜病變程度越重(P＜0.05)。 3 組的HbAlc值[(6.21±1.02)% vs (7.98±2.87)% vs (10.07±3.22)%]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組患者的HbAlc 值低于觀察組， 觀察組中 NPDR 組較PDR 組的 HbAlc 值低，HbAlc 控制良好的患者糖尿病視網(wǎng)膜病變程度輕 (P＜0.05)。

糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、 發(fā)展有一定相關(guān)關(guān)系[9-10]；糖尿病腎病發(fā)病率為20%～25%，蛋白尿的出現(xiàn)是腎臟損傷的重要標(biāo)志， 尿微量白蛋白是糖尿病腎病的較為敏感指標(biāo)之一[11]。糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變均為糖尿病微血管病變， 它們?cè)诮M織結(jié)構(gòu)、生理功能上具有相近性；研究發(fā)現(xiàn)，共同的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致兩者在臨床上常相互并存，例如:糖基化終末產(chǎn)物的大量堆積、多元醇通路活化、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C的激活等機(jī)制導(dǎo)致兩者病理生理上具有高度相似性[12-14]。Parving[15]納入1513 例2 型糖尿病患者，65%有糖尿病視網(wǎng)膜病變， 視網(wǎng)膜病變患者蛋白尿數(shù)值高于非視網(wǎng)膜病變患者； 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了33% 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 史艷麗[16]研究報(bào)道2 型糖尿病患者伴視網(wǎng)膜病變者更容易出現(xiàn)腎功能損害， 糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了3.5 倍。

在該文的研究之中， 對(duì)照組、NPDR 和PDR3 組的UACR 值[(19.45±8.77)mg/L vs (138±32.12)mg/L vs (357±87.46)mg/L]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組患者的UACR 值低于觀察組， 觀察組中NPDR 組較PDR 組的UACR 值低。 糖尿病視網(wǎng)膜病變與UACR 關(guān)系密切，視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與UACR 呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.507，P＜0.05)。 該研究發(fā)現(xiàn)，隨著蛋白尿的增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率明顯增高，2 型糖尿病患者的UAER 與視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的具有正相關(guān)關(guān)系， 提示在臨床中應(yīng)密切關(guān)注UAER 情況來預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜病變情況。 一定程度上UAER 的變化可作為糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進(jìn)展的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。 定期篩查UAER，以便盡早發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的發(fā)生。 特別是無眼底鏡檢查條件的醫(yī)院， 進(jìn)行UAER 的篩查一定程度上可以預(yù)測(cè)患者視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。

盡管糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)诎l(fā)病機(jī)制方面相似，兩者有一定的相關(guān)性，但也有研究[17-18]表明兩者并不完全平行， 主要有糖尿病患者出現(xiàn)腎臟疾病但無糖尿病視網(wǎng)膜病變改變， 或是糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變但無糖尿病腎病改變兩種情況， 可能和兩者的基因易感性、參與細(xì)胞因子的不同、一些診斷的差異等導(dǎo)致兩者的不平行性； 更深入的臨床和機(jī)制研究將有助于進(jìn)一步明確兩者關(guān)系。

綜上所述，UAER 與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、 發(fā)展關(guān)系密切、但不完全平行，一定程度上UAER可以作為2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的簡單預(yù)測(cè)指標(biāo)；為糖尿病視網(wǎng)膜疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療提供依據(jù)，對(duì)改善2 型糖尿病患者預(yù)后具有重要意義。