連續(xù)性血液凈化對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者的療效研究

郭樹(shù)明，脫承德，孟祥云

甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州 730050

急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU 重癥患者的常見(jiàn)病癥，具有較高的病死率[1]。 過(guò)度炎癥反應(yīng)是ARDS 發(fā)生與影響預(yù)后的主要影響因素[2]。 接受連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療能夠有效降低炎性反應(yīng)，促使患者機(jī)體功能恢復(fù)， 對(duì)ARDS 的治療有著重要的意義[3]。為了進(jìn)一步研究治療時(shí)機(jī)在CBP 對(duì)ARDS 治療中的作用， 方便選取2018 年1 月—2019 年12 月該院收治108 例ARDS 患者， 對(duì)CBP 在不同時(shí)機(jī)介入治療ARDS 對(duì)療效的影響展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的108 例ARDS 患者， 納入標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)比3 組的一般指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。 主要包括:心率(HR)、血壓、呼吸頻率、CBP 治療時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院時(shí)間。②對(duì)比3 組的生化檢驗(yàn)指標(biāo)。 主要包括:氧分壓、二氧化碳分壓、血乳酸、血常規(guī)、降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白。 ③對(duì)符合ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合分期診斷標(biāo)準(zhǔn)中、重度患者；③CBP 治療的條件；④患者及家屬同意。 排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬分期診斷中輕度的患者；③因多種原因不能持續(xù)行血液凈化治療者。 根據(jù)CBP 治療時(shí)機(jī)不同分為早期I 組、晚期II 組和對(duì)照組，每組36 例。 早期I 組為48 h 內(nèi)行CBP 治療的患者，平均年齡(62.1±4.1)歲；女 19 例，男 17 例。 晚期 II 組為超過(guò) 48 h 后行 CBP 治療的患者，平均年齡(62.3±4.6)歲；女 20 例，男 16 例。 對(duì)照組未行CBP 治療，平均年齡(62.4±4.7)歲；女 21 例，男 15 例。 3組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究得到該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)治療，即積極治療原發(fā)病，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡和給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)建立人工氣道，使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療。

早期I 組和晚期II 組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上接受CBP 治療，方法如下。

1.2.1 預(yù)備期 主要包括:①建立血液管路:采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管， 行床旁連續(xù)性靜脈靜脈血液凈化治療。 ②準(zhǔn)備機(jī)器及置換液:床旁血濾機(jī)(Fresenius multi- Filtrate)， 血濾器為 Ultraflux AV600S，采取前置換方式補(bǔ)充置換液，置換液為血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10940221)。 ③抗凝方法:評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，采用肝素抗凝，首劑量為10～50 IU/kg，以2.5～20 IU/min 維持，并監(jiān)測(cè)凝血功能，維持 APTT 30～60 s；對(duì)有出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者采用無(wú)肝素抗凝法。

1.2.2 治療觀察期 血液凈化治療模式:CVVH，血流速150～200 mL/min，置換液流速 2 000～3 500 mL/h，維持超濾率35 mL/(kg·h)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者容量負(fù)荷并調(diào)整液體平衡。 每24 小時(shí)評(píng)估血液凈化治療效果和是否繼續(xù)行CBP， 于48～72 h 間再次評(píng)估血液凈化治療效果，并序貫給予間斷或連續(xù)血液濾過(guò)治療。 均給予標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)

比3 組的計(jì)算指標(biāo)。 主要包括:APACHE II 評(píng)分、氧合指數(shù)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，符合正態(tài)分布者用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗(yàn)； 等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

早期I 組的一般指標(biāo)檢測(cè)水平優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 晚期 II 組的一般指標(biāo)檢測(cè)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 3 組一般指標(biāo)檢測(cè)水平對(duì)比(）

表1 3 組一般指標(biāo)檢測(cè)水平對(duì)比(）

注:*與晚期 II 組、對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05；Δ 與對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05

指標(biāo) 早期I 組 晚期II 組 對(duì)照組HR（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）呼吸頻率（次/min）CBP 治療時(shí)長(zhǎng)（d）ICU 住院時(shí)間（d）(82.65±3.45)*(87.95±6.74)*(18.36±1.25)*(5.14±2.35)*(9.58±2.36)*(83.17±4.65)Δ(74.25±5.32)Δ(19.52±2.38)Δ(9.35±2.54)Δ(11.25±3.15)Δ 85.36±5.28 63.35±3.25 21.28±3.25 13.52±1.35

2.2 生化檢驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)情況

早期I 組的生化檢測(cè)水平優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 晚期II 組的生化指標(biāo)檢測(cè)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 3 組生化指標(biāo)檢測(cè)水平對(duì)比(）

表2 3 組生化指標(biāo)檢測(cè)水平對(duì)比(）

注:*與晚期 II 組、對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05；Δ 與對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05

指標(biāo) 早期I 組 晚期II 組 對(duì)照組氧分壓（mmHg）二氧化碳分壓（mmHg）血乳酸（moml/L）降鈣素原(μg/L)C 反應(yīng)蛋白((mg/L)(81.14±4.28)*(35.17±3.06)*(3.62±0.25)*(3.28±1.47)*(4.33±0.25)*(64.75±4.32)Δ(37.38±3.26)Δ(3.96±0.38)Δ(4.11±1.85)Δ(5.14±0.65)Δ 47.33±3.31 39.17±3.17 4.12±0.25 5.28±1.95 6.39±0.65

2.3 計(jì)算指標(biāo)

早期I 組的計(jì)算指標(biāo)檢測(cè)水平優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 晚期 II 組的計(jì)算指標(biāo)檢測(cè)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 3 組計(jì)算指標(biāo)檢測(cè)水平對(duì)比（）

表3 3 組計(jì)算指標(biāo)檢測(cè)水平對(duì)比（）

注:*與晚期 II 組、對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05；Δ 與對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05

指標(biāo) 早期 I 組 晚期II 組 對(duì)照組APACHE II 評(píng)分（分）氧合指數(shù)(%)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（mmHg）(13.52±2.36)*(228.29±8.65)*(17.62±0.25)*(15.36±3.11)Δ(213.38±4.26)Δ(21.96±0.38)Δ 17.36±3.25 195.17±3.17 23.12±0.25

3 討論

ARDS 是指感染或中毒等肺內(nèi)外因素導(dǎo)致的急性進(jìn)展性缺氧性呼吸衰竭，是危急重癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，病死率相對(duì)較高[5]。 患者體內(nèi)的炎性因素水平相對(duì)較高，處于過(guò)度或失控等狀態(tài)，將直接影響組織損傷，尤其是對(duì)肺泡毛細(xì)血管膜的損傷，會(huì)直接提高通透性，引發(fā)肺泡萎縮與肺間質(zhì)水腫等， 肺順應(yīng)性與功能水平降低，直接影響康復(fù)進(jìn)程與預(yù)后改善[6]。

機(jī)械通氣是治療ARDS 的常見(jiàn)方法， 但對(duì)于合并臟器功能障礙與血管外肺水多等重度疾病患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)采取聯(lián)合治療措施， 包括利尿或皮質(zhì)激素等治療方法[7]。 為了進(jìn)一步提高療效，對(duì)治療后氧合指數(shù)無(wú)變化者，應(yīng)當(dāng)積極采取CBP 治療方法，提高搶救成功率[8]。

CBP 治療ARDS 的優(yōu)勢(shì)在于:①超濾肺，減少血管外肺水，對(duì)細(xì)胞攝氧能力與肺微循環(huán)起到改善作用。 ②通過(guò)低溫置換液解除高熱狀態(tài)以減少氧耗。 ③清除炎性介質(zhì)。 ④改善內(nèi)環(huán)境，維持酸堿與水電解質(zhì)平衡。 尤其是CVVH 治療模式的應(yīng)用， 有清除大分子與中分子溶質(zhì)的優(yōu)勢(shì)特征，在大置換情況下可清除小分子溶質(zhì)，更利于臨床指標(biāo)與生化指標(biāo)等指標(biāo)水平改善。 降鈣素原與氧合指數(shù)等指標(biāo)水平變化， 都是ARDS 的預(yù)警信號(hào)，在炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)下發(fā)生較大波動(dòng)，在感染性與中毒性等疾病中的診斷與鑒別應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高。

影響CBP 治療ARDS 效果的因素較多， 包括治療方法介入時(shí)機(jī)與治療模式調(diào)整等。 該次研究結(jié)果顯示，早期I 組的生化指標(biāo)、一般指標(biāo)、計(jì)算指標(biāo)的檢測(cè)水平優(yōu)于其他兩組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。晚期II 組的生化指標(biāo)、一般指標(biāo)、計(jì)算指標(biāo)的檢測(cè)水平優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周儀華等人[9]研究結(jié)果近似。表示早期行CBP 治療，對(duì)ARDS 疾病發(fā)展控制與預(yù)后改善有著積極意義，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然CBP 治療ARDS 效果顯著， 但引發(fā)的并發(fā)癥問(wèn)題不能忽視，為提高整體療效，確保CBP 治療的安全可靠性， 應(yīng)當(dāng)積極做好血管通路維護(hù)與呼吸道管理等護(hù)理干預(yù)工作， 防止深靜脈置管處壓力升高等因素對(duì)CBP治療進(jìn)行的影響。 在治療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)明確患者病情，根據(jù)患者體質(zhì)等合體差異，合理選擇CBP 治療介入時(shí)機(jī)，加強(qiáng)治療中的生命體征與病情觀察，規(guī)范展開(kāi)生化等指標(biāo)檢測(cè)操作工作， 確保CBP 治療作用最大程度發(fā)揮。

該次研究中， 早期I 組的HR、 二氧化碳分壓和A PACHEII 評(píng)分分別為(82.65±3.45)次/min、(35.17±3.06)mmHg 和(13.52±2.36)分，分別低于對(duì)晚期 II 組的(83.17±4.65) 次/min、(37.38±3.26)mmHg 和 (15.36±3.11)分，對(duì)照組的(85.36±5.28)次/min、(39.32±3.19)mmHg 和(17.36±3.25)分（P＜0.05）。 徐曉鴻等人[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血液凈化后 12 h 的患者心率為(93.4±8.0)次/min、肺動(dòng)脈壓為(63.4±4.9)mmHg，與該研究相近。

綜上所述，ARDS 患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果早期展開(kāi)CBP 治療， 減少對(duì)臟器功能的影響，以切實(shí)改善患者炎癥反應(yīng)與肺功能水平，值得深入研究。