心率減速力聯(lián)合心率變異性對(duì)2型糖尿病合并冠心病的預(yù)警價(jià)值

游佳瑩，侯存月，莊碧珊

(汕頭市第二人民醫(yī)院電生理科，廣東 汕頭 515000)

糖尿病是常見慢性疾病之一，而冠心病(CHD)是目前人類常見的死亡原因，患有2型糖尿病可使冠心病死亡率增加至少2倍以上[1-2]。心率變異性(heart rate variability HRV)是公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素，其可表示心臟受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，利用靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖研究心率變異性和預(yù)后之間的關(guān)系，包括各種原因或心血管疾病引起死亡率[3-4]。心率減速力(deceleration capacity of rate, DC)可作為對(duì)冠心病患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)警的一種無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)[5]，本研究選取2型糖尿病合并冠心病患者，采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)患者的心率變異性及心率減速力情況，并回顧性分析其對(duì)患者的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2020年1月我院住院治療的糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并冠心病分為糖尿病組(40例)和糖尿病合并冠心病(40例)。糖尿病組為對(duì)照組，其中男17例，女23例，年齡50～79歲，平均(64.3±5.1)歲；糖尿病合并冠心病為觀察組，其中男16例，女24例，年齡47～79歲，平均(66.0±5.8)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：受試者均采用3導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)患者的心電圖(美國(guó)迪姆DMS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng))，計(jì)算DRs2(連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期中2個(gè)出現(xiàn)心率減速)、DRs4(連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期中4個(gè)出現(xiàn)心率減速)、DRs8(連續(xù)9個(gè)心動(dòng)周期中8個(gè)出現(xiàn)心率減速)和DC(心率減速力)值，并采用非線性、頻域分析和時(shí)域分析方法自動(dòng)計(jì)算心率變異指標(biāo)，如相鄰正常R-R間期差值的均方根值(RMSSD)、24 h每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h全部正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)和NN50計(jì)數(shù)占總R-R間期數(shù)的百分比(PNN50)等。采用超聲心動(dòng)圖(西門子S3000彩色超聲機(jī))了解心臟結(jié)構(gòu)情況。采集患者外周靜脈血3 ml，使用貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血液中B型鈉尿肽(BNP)水平。

1.3觀察指標(biāo)：比較對(duì)照組和觀察組患者的心率減速力和心率變異性情況；并依據(jù)觀察組患者的DC和HRV陽(yáng)性情況，將其分為三組，觀察每組患者的心律失常、BNP增高及心臟結(jié)構(gòu)異常[如左室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大]發(fā)生率。

1.3.1DC采用Bauer等的臨床分析方法[3]：DC>4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms 為猝死中危值，<2.5 ms 為猝死高?；颊摺?/p>

1.3.2HRV采用歐美專家于1996 年提出的參考值：SDNN 的正常范圍為(141±39)ms、其中>100 ms 為正常，50～100 ms為中度降低，<50 ms 為顯著降低[6]。據(jù)此計(jì)算兩組患者HRV 時(shí)域值SDNN 在不同降低程度中的發(fā)生率，血液BNP水平>250 pg/ml為正常。

2 結(jié)果

2.1兩組患者心率減速力水平變化比較：觀察組受試者的DRs2、DRs4、DRs8和DC水平較對(duì)照組明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的心率變異性及心臟指標(biāo)的比較：與對(duì)照組相比，觀察組患者的心率變異率SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者的心率減速力水平變化比較

表2 兩組患者的心率變異性及心臟指標(biāo)的比較

2.3觀察組患者的DC和HRV陽(yáng)性情況對(duì)其預(yù)后的影響：與DC陽(yáng)性或HRV陽(yáng)性組患者相比，DC和HRV均陽(yáng)性患者發(fā)生心律失常、BNP異常及心臟結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 觀察組患者的DC和HRV陽(yáng)性情況對(duì)其預(yù)后的影響[例(%)]

3 討論

在全球范圍內(nèi)，2型糖尿病(DM2)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一為糖尿病心臟病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性明顯高于血糖正常者[6-7]。DM2與CHD均被公認(rèn)為是由不同致病機(jī)制引起的嚴(yán)重慢性疾病，但兩者之間存在一定的相關(guān)性。既往研究表明，CHD發(fā)生率與DM2的嚴(yán)重程度和病程密切相關(guān)，DM2更容易發(fā)生CHD。與單純冠心病患者相比，冠心病合并DM2患者存在更廣泛、更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變[8-9]。

交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均為心臟自主神經(jīng)，參與調(diào)節(jié)人體心率變化，糖尿病自主神經(jīng)病變是一種常見糖尿病并發(fā)癥，其病因?yàn)樽灾魃窠?jīng)的結(jié)構(gòu)和功能紊亂，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[10-11]，心率減速力是一種通過分析患者的24 h心率趨向性并測(cè)定其減速能力，對(duì)患者迷走神經(jīng)張力進(jìn)行評(píng)估。心率變異性是指竇性心律不齊的程度，其主要用于反映自主神經(jīng)活性，并對(duì)心臟迷走和交感神經(jīng)張力進(jìn)行定量評(píng)估，其可作為患者發(fā)生心律失常及心臟結(jié)構(gòu)改變的預(yù)警指標(biāo)[12-13]。本研究通過比較糖尿病和糖尿病合并冠心病患者的心率變異性及心率減速力，結(jié)果顯示觀察組受試者的DRs和DC水平較對(duì)照組明顯減低；與對(duì)照組相比，觀察組患者的心率變異率明顯降低，分析其原因，糖尿病合并冠心病患者的自主神經(jīng)功能損傷程度多較糖尿病患者嚴(yán)重，迷走神經(jīng)張力降低進(jìn)而使心率變異性及心率減速力降低[14]。腦鈉肽(BNP)是一種由心室合成并分泌的神經(jīng)激素，當(dāng)心室內(nèi)壓力性或容量負(fù)荷重、心室擴(kuò)張時(shí)，血BNP水平可升高，并抑制腎素分泌，促進(jìn)水、鈉潴留，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。BNP是反映心室功能的一項(xiàng)指標(biāo)[15]。另外，為進(jìn)一步研究心率變異性及心率減速力對(duì)糖尿病合并冠心病的預(yù)警作用，與DC陽(yáng)性或HRV陽(yáng)性組患者相比，DC和HRV均陽(yáng)性患者發(fā)生心律失常、BNP異常及心臟結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。此結(jié)果表明，DC和HRV陽(yáng)性對(duì)于糖尿病合并冠心病患者具有一定預(yù)警作用。

綜上所述，心率變異性和心率減速力可對(duì)糖尿病合并冠心病患者的自主神經(jīng)功能的張力狀況及心臟情況進(jìn)行預(yù)判，及時(shí)采取臨床干預(yù)，減少終點(diǎn)事件發(fā)生率。