中醫(yī)藥治療崩漏的研究進展

張瑩 張迪

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110000；2沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院 110101

崩漏是常見的婦科疾病，主要是指女性在非月經(jīng)期出現(xiàn)月經(jīng)暴下不止或淋漓不盡的癥狀，前者月經(jīng)暴下不止稱為“崩”，后者月經(jīng)淋漓不盡稱為“漏”，二者雖有不同但常常交替出現(xiàn)，故常合稱為崩漏，為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失調(diào)的疾病。

1 中醫(yī)學(xué)對崩漏病因病機的認識

“崩”首見于《素問》，“陰虛陽搏謂之崩”，“漏”最早記載于《金匱要略》，“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，具癥不去故也”。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于崩漏的病因病機，不同的醫(yī)家常有不同的見解。陳瑩教授認為崩漏的病因病機主要為腎虛血瘀，腎為月經(jīng)按期來潮的根本，腎氣不足則封藏失司，沖任不固，離經(jīng)之血積聚于胞中，久而形成瘀血，瘀血阻滯，新血難安，而導(dǎo)致出血，因此認為崩漏的病機總為腎虛為本，瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實［1］。胡曼卿教授認為崩漏的基本病機為沖任虛損，不能制約經(jīng)血，肝脾腎功能失調(diào)，而腎虛為出現(xiàn)崩漏的根本，腎氣虛，封藏功能失常，沖任不固而發(fā)為本病，崩漏日久亦可損及腎臟，另外脾虛氣機升降失常、氣血化生無源，統(tǒng)血功能異常，血液妄行；肝郁日久生火，火邪灼絡(luò)，熱迫血出而發(fā)為本?。?］。王秀云教授認為崩漏的病因病機主要為虛、熱、瘀為發(fā)病原因，機制主要為沖任損傷不能制約經(jīng)血，其發(fā)病多與肝脾腎三臟有關(guān)，虛多指腎虛、脾虛；熱為肝郁化火或外感熱邪或素體陽盛；瘀血無論因虛、熱均可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生而發(fā)為崩漏，因此為最常見的致病原因和病理因素［3］。夏桂成教授認為崩漏的病因病機主要分為2個部分，分別為局部和整體，局部主要是指胞宮自身的病變，因于血熱、血瘀、血虛、血滯等病理因素導(dǎo)致胞宮出現(xiàn)病變而發(fā)為崩漏，對于整體來說主要是指陰陽平衡失調(diào)，陰虛陽搏，而出現(xiàn)陰陽的消長轉(zhuǎn)化節(jié)律失常而發(fā)病，陰陽失衡也是崩漏病期長、容易反復(fù)的原因，難以痊愈［4］。張曉東教授總結(jié)前人的經(jīng)驗，認為崩漏的病機應(yīng)以氣虛血瘀為根本，“血為氣之母”，崩漏日久，常常可見到氣隨血脫的氣虛之象，氣虛無力推動血液，血液凝聚停于脈內(nèi)而成瘀血，瘀血日久，阻礙氣機的運動，可進一步加重氣血的損傷，導(dǎo)致氣虛更重，因此導(dǎo)致崩漏的病情纏綿［5］。華廷芳教授認為崩漏的病機有三：其一為陰虛陽盛之體，熱邪損傷沖任之脈，迫血妄行而發(fā)為崩漏；其二為氣病及血，如氣虛無法攝納血液而發(fā)為??；其三就是因為瘀血而導(dǎo)致的，瘀血日久阻滯氣機，新血無以生，而發(fā)為崩漏之?。?］。

2 中醫(yī)學(xué)對崩漏治療的認識

2.1 中醫(yī)學(xué)對崩漏分期治療的認識

對于崩漏的治療來說，應(yīng)該遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，在崩漏出血期應(yīng)該以止血為主，當(dāng)止血后應(yīng)該注重崩漏的調(diào)理作用，即主要推崇的治法為“塞流、澄源、復(fù)舊”3個階段。

2.1.1 青春期的治療劉紅梅等［7］認為對于止血后的調(diào)理即復(fù)舊階段，青春期的患者應(yīng)該以補腎為主，青春期的崩漏患者腎氣并未完全充盛。故此時應(yīng)該注重補腎，使腎、天癸、沖任軸更加穩(wěn)定，從而形成正常的月經(jīng)周期。傅金英教授認為青春期崩漏患者的主要病因主要為脾腎虧虛，腎虛封藏功能失司，沖任不固；脾虛運化功能失常，后天無法滋養(yǎng)先天，另外脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，均可發(fā)為崩漏之病，在臨床治療時以補腎健脾、固沖止血為主，方選固沖湯，并根據(jù)臨床的不同癥狀進行加減，取得了很好的臨床效果［8］。黎烈榮教授認為青春期崩漏的發(fā)生主要以脾腎虧虛為本，與肝、心相關(guān)；病理因素主要以血熱、血瘀為標(biāo)，且虛熱為多。因此病因病機錯綜復(fù)雜，應(yīng)該重視青春期患者的陰陽之間的相互轉(zhuǎn)化，結(jié)合患者的年齡、病程等因素全面考慮，從而辨證準(zhǔn)確，在治療上黎烈榮教授提出了“出血宜塞流，血止則復(fù)舊，而澄源始貫之”的學(xué)術(shù)觀點，將本病分為兩個階段進行治療：第一為崩漏期，以固沖塞流、澄源求本為治療大法；第二為血止后，以澄源復(fù)舊固本為治療大法［9］。曲秀芬教授認為青春期患者的崩漏出血主要由于腎氣未充，腎的陰陽失調(diào)為主要病因，并且臨床上以腎陰虛最為多見，因此在臨床的治療上補腎以治本，止血以治標(biāo)，以補氣以攝血的理念自擬滋腎止血湯來治療青春期崩漏，全方共奏滋陰補腎、調(diào)沖止血之功，臨床效果顯著［10］。張婷婷教授基于陰陽分期的原則，從3個方面對青春期崩漏的患者進行辨證論治，首先是益腎健脾方面，正本清源，青春期的患者正處于腎精逐漸充盈、脾運化的水谷精微逐漸充盈腎氣的過程之中，若脾、腎出現(xiàn)異常，故常見月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量少、經(jīng)期提前等表現(xiàn)，均為腎氣未充的表現(xiàn)，因此在治療上應(yīng)該以補腎調(diào)經(jīng)為主，輔以健脾益氣；其次為陰陽分期、固本善后階段，血止對于崩漏的治療至關(guān)重要，因此主要是建立正常的排卵功能和正常的月經(jīng)周期，這樣可以有效地防止崩漏復(fù)發(fā)，可通過卵泡期和黃體期來分期選擇不同的中藥進行治療；最后就是滋陰疏肝，根據(jù)不同的人群，若因肝郁氣滯、氣郁化火則佐以疏肝解郁的藥物進行治療［11］。許子春教授運用“調(diào)經(jīng)三法”治療青春期崩漏患者，其一為病之實，主要由于心肝郁熱，青春期女生學(xué)習(xí)壓力大、情緒調(diào)節(jié)不佳，易于肝氣郁結(jié)，日久化熱；其二為體之虛，當(dāng)益心脾之血，沖脈為血海主月經(jīng)，脾為后天之本，脾虛或者血虛沖脈失養(yǎng)均可發(fā)為本病，另外肝臟體陰而用陽，血虛無以滋潤，陽偏亢而形成心肝郁熱，因此心脾兩虛、心肝郁熱二者相互影響；其三為養(yǎng)根本，尤以養(yǎng)沖任，他認為在婦科疾病中要重視奇經(jīng)八脈的運用，本病的發(fā)病主要病機為沖任失調(diào)，沖任二脈根于腎，因此在治療時候應(yīng)該加上益腎的藥物。根據(jù)這3種病機自擬基本法方治療青春期崩漏，臨床療效確切［12］。

2.1.2 育齡期的治療于增瑞教授認為育齡期婦女因為妊娠、分娩、哺乳等原因，常常出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣血失調(diào)的表現(xiàn)，因此育齡期婦女崩漏的病因病機主要責(zé)之于肝郁腎虛、沖任不固，自擬疏肝滋腎固沖湯治療育齡期患者的崩漏［13］。王浩與于增瑞教授［13］運用疏肝滋腎固沖湯進行臨床觀察，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入102例育齡期崩漏患者，以疏肝滋腎固沖方為底方，根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)進行加減，進行治療前后的自身對照試驗，結(jié)果顯示痊愈患者占全部患者的74.51%，臨床效果良好。閆和平等［14］認為育齡期婦女的崩漏原因主要為本在肝腎、位在沖任、變在氣血，其病機主要是沖任受損，封藏和疏泄功能失職，經(jīng)血失約而發(fā)病，因此在治療上應(yīng)該疏肝、滋腎、清郁火、固沖任，故自擬調(diào)沖止崩湯治療育齡期崩漏，全方可使離經(jīng)之血歸于常道和化其離經(jīng)之血。并根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入育齡期崩漏患者136例進行臨床觀察，治療組68例患者給予調(diào)沖止崩湯，并根據(jù)陰虛、濕熱、血瘀、氣陰兩虛和腎陽虛進行加減，對照組68例患者給予宮血停顆粒、醋酸甲羥孕酮片進行治療，結(jié)果顯示治療組總有效率97.05%，對照組總有效率為85.29%，且治療組3個月、6個月復(fù)發(fā)率均低于對照組，臨床效果顯著。

2.1.3 圍絕經(jīng)期的治療于燕教授認為圍絕經(jīng)期患者容易受到情志損傷，肝者失于疏泄，郁而日久導(dǎo)致血行不暢，發(fā)為瘀血，瘀血阻滯，血液溢于脈外而發(fā)為崩漏，因此她認為育齡期患者的崩漏的病因主要責(zé)之于“瘀”，因此在治療上主要從祛瘀止血、活血理氣為主要治則，運用祛瘀止血方進行加減治療，全方祛瘀血而不傷正，止血而不留瘀血，同時調(diào)理肝脾腎三臟，共奏止血祛瘀的功效，臨床應(yīng)用效果很好［15］。金季玲教授認為圍絕經(jīng)期婦女崩漏的主要原因為腎精虧損、天癸漸漸衰竭，精虧血少，腎陰虧損更為明顯，因此自擬更年止血湯來治療育齡期婦女的崩漏，全方以滋腎育陰、固沖止血為主要功效［16］。馬靜［16］以更年止血湯為依托進行臨床觀察，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)等共納入圍絕經(jīng)期崩漏患者80例，治療組40例患者予以更年止血湯，對照組予以口服媽富隆片，結(jié)果顯示治療組的總有效率為82.5%，對照組的總有效率為75.0%，中醫(yī)證候積分方面兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此治療組在中醫(yī)癥狀緩解、出血量減少方面均優(yōu)于對照組?？抵炬陆淌谡J為圍絕經(jīng)期崩漏患者多以虛證為主，且多以腎虛為本，可見虛實夾雜的臨床表現(xiàn)，標(biāo)可見虛熱、血瘀等，且與肝臟、脾臟、心臟的關(guān)系密切。根據(jù)這樣的病因病機總結(jié)了圍絕經(jīng)期崩漏的治療方案，主要為急則治其標(biāo)，活血化瘀止血為先；緩則治其本，補腎為主，兼以疏肝健脾，臨床效果顯著［17］。

2.2 中醫(yī)學(xué)對崩漏辨證論治的認識

2.2.1 中藥療法陳旦平教授認為崩漏的發(fā)病主要是由于沖任不固，無法制約經(jīng)血，其病因無外乎虛、熱、瘀三點，其中虛包括腎虛和脾虛，本虛標(biāo)實之象，臨床上可見虛中夾熱和虛中夾瘀，但其根本主要在于腎虛，而且在臨床治療上強調(diào)審證求因，辨證論治，他認為崩漏的治療應(yīng)該首辨陰陽，靈活地運用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法，以求病因為主，輔以止血，運用補腎固沖育腎方、調(diào)補氣血黨參、當(dāng)歸等止血活血，善用蒲黃等活、澀同有的功效的藥物等，為患者重建正常月經(jīng)周期，達到治療崩漏的效果［18］。王祚久教授認為崩漏的病因主要為腎虛為本，涉及肝脾，兼夾瘀熱，病程較為纏綿，因此在臨床上提出了“兩步治崩，分期調(diào)理”的治療原則，他認為崩漏的治療應(yīng)該首先分清病情的緩急，對于急性出血期應(yīng)該治標(biāo)以止崩，血熱型可采用兩地湯加減；血瘀證可采用血府逐瘀湯加減；脾虛證可采用歸脾湯加減；腎虛肝郁證采用經(jīng)驗方，組成為女貞子、墨旱蓮等藥物，并且根據(jù)出血的程度加以不同的止血藥。對于緩解期以調(diào)理腎的陰陽為主，他認為在治療時應(yīng)該以補腎陽為主，用“陽”來激發(fā)“陰”，以達到調(diào)經(jīng)排卵的目的，并根據(jù)經(jīng)間期、經(jīng)前期、經(jīng)后期的不同輔以疏肝、補脾、活血化瘀的治療方法［19］。魏邵斌教授認為對于崩漏來說，剛開始發(fā)病的時候，可能會由于單一的病因即可發(fā)生，隨著疾病的發(fā)展，到疾病中、后期時候常常耗氣傷陰，常見氣陰（血）兩虛夾瘀的虛實夾雜的證候表現(xiàn)。因此在臨床治療的時候?qū)τ诒┍乐H，應(yīng)當(dāng)以止血固沖為重，然不可一味地加入止血藥物，應(yīng)益氣生血，以防瘀遏。方可選生脈散或舉元煎進行加減。對于緩解期，重在化瘀理氣，“久漏多瘀”，故對于漏下日久，應(yīng)該采用祛瘀生新的治療方法，瘀血去則氣血行，漏下自止?？蛇x用失笑散合坤茜湯、四逆湯等進行治療。對于復(fù)舊固本階段，主要是根據(jù)導(dǎo)致崩漏的病因進行治療，包括補腎、疏肝、健脾、清熱等，并根據(jù)青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期的不同選用不同的方劑進行辨證治療［20］。

2.2.2 針刺療法牟瑩慧［21］進行針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血和單純體針針刺治療血瘀型崩漏的效果對比，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)共納入血瘀型崩漏患者63例，所有患者均采用中藥聯(lián)合常規(guī)針刺治療，針刺穴位為太沖、合谷、三陰交和關(guān)元。治療組在常規(guī)針刺結(jié)束后配合刺絡(luò)放血進行治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為90.32%，對照組為68.75%，無論在總有效率、止血效果方面治療組均高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者血紅蛋白治療后均顯著升高，且治療組升高明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此可以證明針刺可緩解崩漏癥狀，且針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血優(yōu)于單純體針針刺效果。董艷敏等［22］運用針刺“斷紅”穴配合隔藥灸臍法治療崩漏，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)共納入脾腎虧虛型崩漏患者23例，治療方法為針刺“斷紅”穴，留針30 min，同時運用熟地黃、女貞子、肉桂等12味藥物打成藥粉，使藥粉填滿臍孔，并于上進行艾柱灸，灸閉后封閉藥粉，24 h后取下。結(jié)果顯示總有效率為95.7%。

2.2.3 其他療法陶宏［23］運用穴位埋線治療氣虛血瘀型圍絕經(jīng)期崩漏，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入60例氣虛血瘀型崩漏患者，治療組選用穴位埋線方法，對照組選用常規(guī)針刺，穴位均為關(guān)元、氣海、雙側(cè)三陰交、血海、脾俞、腎俞、足三里、合谷、太沖。結(jié)果顯示兩種方法在調(diào)整月經(jīng)周期、縮短陰道出血天數(shù)、改善臨床癥狀、降低子宮內(nèi)膜厚度、提高血紅蛋白含量方面均有效，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。齊群艷［24］運用自擬止血湯加減配合耳穴埋籽治療血瘀型崩漏，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)共納入血瘀型崩漏患者60例，治療組運用自擬止血方（五靈脂、蒲黃炭等）進行加減治療，同時運用王不留行籽分別于內(nèi)分泌、子宮、卵巢、腦點等穴位進行耳穴按壓治療。對照組口服炔諾酮進行治療。結(jié)果顯示治療組總有效率為83.3%，對照組為76.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；且治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，對照組為33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 小結(jié)

隨著中醫(yī)的發(fā)展，中醫(yī)治療崩漏的方式也在逐漸多樣化，無論是中藥、針刺、穴位埋線、艾灸等方面均對崩漏有較好的治療效果，相較于西醫(yī)來說副作用小，可以繼續(xù)加深基礎(chǔ)研究，增加樣本量的選取等研究，為中醫(yī)治療崩漏提供更加規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，從而使崩漏得到更有效的治療。