感染性心內(nèi)膜炎的臨床診治研究進(jìn)展

卞曉林 鄭興珍

天津市南開醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 300100

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是因真菌、細(xì)菌或其他微生物，經(jīng)血液循環(huán)直接感染心臟引起的疾病，以合并心臟器質(zhì)性病變者為高發(fā)群體［1-2］。臨床多根據(jù)感染部位及心內(nèi)異物存在情況將IE分為4類，包括左心人工瓣膜IE、左心自體瓣膜IE、右心IE和器械相關(guān)IE。IE的發(fā)生與心臟瓣膜異常、病原體侵入血流及防御機(jī)制抑制等相關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、血管損害、心臟受累、免疫反應(yīng)等，伴有贅生物形成，病情復(fù)雜，若不及時治療控制還會引起其他組織器官損害，病死風(fēng)險高［3-4］。臨床需盡早進(jìn)行診斷、治療，以控制感染，減輕心臟及其他器官損傷，改善患者預(yù)后。本文根據(jù)近年來IE相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，對IE診斷、治療方法進(jìn)行綜述。

1 診斷方法

1.1 典型癥狀 ⑴發(fā)燒。IE作為一種感染性疾病，發(fā)燒是最常見的癥狀，患者體溫多高于38℃，但缺乏特異性，多用于輔助診斷。⑵血管損害。血管損害是IE典型癥狀，表現(xiàn)為各個身體部位的皮膚瘀點(diǎn)，鎖骨上皮膚、瞼、口腔黏膜占比較高，指甲和腳趾甲下多表現(xiàn)為線狀出血，手指、足底多呈現(xiàn)無痛性出血紅斑，其直徑多在1～4 mm，嚴(yán)重者出現(xiàn)動脈栓塞，可發(fā)于四肢、心臟、腎、脾、腦等任何部位，并體現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。⑶免疫反應(yīng)。Roth斑、Osler結(jié)節(jié)是IE免疫反應(yīng)的典型癥狀，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜上呈橢圓形且中心為白色的出血斑，以及手指墊、腳趾墊處出現(xiàn)紫色或紅色的豌豆大小痛性結(jié)節(jié)，是辨別診斷IE的典型癥狀。⑷伴隨癥狀?；颊卟『笠蜓軗p害、心臟受累、免疫反應(yīng)等原因，還可伴乏力、全身不適、食欲減退、局部疼痛等非特異性癥狀，多數(shù)患者伴有貧血，部分患者還有脾腫大等表現(xiàn)。

1.2 實(shí)驗室檢查 血管損害是微生物感染引起的心臟感染性病變，病原微生物培養(yǎng)則在IE診斷中具有一定價值。臨床可通過血培養(yǎng)確定致病微生物類型，不僅利于明確臨床診斷，還可為臨床用藥治療提供有效指導(dǎo)。程軍等［5］研究發(fā)現(xiàn)，2代測序技術(shù)通過對IE患者的瓣膜組織上病原微生物進(jìn)行直接檢測，對IE的診斷靈敏度高于常規(guī)血培養(yǎng)，在血培養(yǎng)陰性的疑似IE患者具有較高的診斷價值。但該技術(shù)尚未得到普及，IE的臨床診斷仍以血培養(yǎng)為主，臨床要求2次獨(dú)立培養(yǎng)可檢出同一典型致病微生物，或者持續(xù)血培養(yǎng)陽性時檢出IE致病微生物，則確定為IE。

1.3 影像學(xué)檢查 贅生物的檢出是明確IE的重要依據(jù)，然而心臟內(nèi)贅生物具有活動性，會隨心臟搏動發(fā)生飄動現(xiàn)象。超聲心動圖作為心臟疾病常用是檢查診斷技術(shù)，可通過多方位、多角度觀察心臟結(jié)構(gòu)，有助于檢出贅生物，并能夠動態(tài)觀察贅生物形態(tài)、大小、活動情況，以及心臟瓣膜功能狀態(tài)，確定瓣膜損害情況及原發(fā)性心臟病，對臨床治療方案的制定提供參考。劉玉森等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在IE患者中采取經(jīng)胸超聲心動圖檢查，能夠快速、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)贅生物及其位置、大小，有利于IE的早期診斷及治療。于仲雪等［7］研究結(jié)果顯示，超聲心動圖不僅可診斷早期IE，還可作為IE引起的二尖瓣-主動脈瓣纖維連結(jié)受累首選篩查方法，有利于判斷膿腫形態(tài)、大小、位置、血流信號，為臨床治療提供指導(dǎo)。常規(guī)CT、X線、磁共振等檢查存在明顯局限性，不利于贅生物的檢出，主要應(yīng)用于原發(fā)性心臟疾病及栓塞、顱內(nèi)病變等并發(fā)癥的檢查診斷。孫杰和王瓊［8］研究發(fā)現(xiàn)，磁共振成像檢查有利于評估肥厚型心肌病伴IE患者心肌肥厚部位及程度，完善臨床診斷結(jié)果。

2 治療方法

2.1 抗感染治療 病原微生物感染是IE的直接原因，抗感染治療也是最主要的治療方法，臨床需根據(jù)患者病情輕重程度、類型等采取相應(yīng)的治療方案。自體瓣膜IE輕癥患者多采用阿莫西林、青霉素等進(jìn)行治療，伴有嚴(yán)重膿毒癥者則采用萬古霉素或利奈唑胺與慶大霉或美羅培南聯(lián)合治療，人工瓣膜IE則采用萬古霉素、慶大霉素與利福平聯(lián)合進(jìn)行治療［9］。吳清權(quán)等［10］研究結(jié)果顯示，萬古霉素、利奈唑胺在老年IE患者臨床治療中均可起到良好效果，而采用利奈唑胺注射液與片劑序貫治療效果更佳，可加速生命體征、生化指標(biāo)改善，提升細(xì)菌清除率，且安全性高。王佳等［11］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，IE以革蘭陽性菌感染為主，草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為最常見感染類型；同時草綠色鏈球菌對克林霉素、紅霉素等耐藥性高，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、四環(huán)素、紅霉素耐藥性較高，格蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺具有較高的敏感性，但多抗生素耐藥情況有明顯升高趨勢，這給臨床治療帶來困難。故在抗感染治療時強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、大劑量、長療程使用抗生素，病原學(xué)未明確時根據(jù)經(jīng)驗采用廣譜抗生素治療，在明確病原學(xué)時根據(jù)藥物敏感度選擇合適的聯(lián)合用藥方案，以有效控制感染，預(yù)防病情惡化，減少抗生素耐藥的發(fā)生。

2.2 左卡尼汀 IE病情較重，對心臟造成的損害較為明顯，治療期間盡可能減輕心肌損傷在改善患者預(yù)后中意義重大。左卡尼汀為類維生素的營養(yǎng)素，主要分布于心肌、骨骼肌等，能夠促進(jìn)脂代謝，是心肌細(xì)胞主要能量來源。在IE患者中輔用左卡尼汀，能夠通過增加能量提升心肌組織供能，同時可清除氧化自由基，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌損傷。蔣希萌等［12］研究發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌IE患者替考拉寧治療基礎(chǔ)上輔用左卡西尼效果確切，能夠改善心肌損傷標(biāo)志物及炎性因子水平，提升細(xì)菌清除率，增強(qiáng)臨床治療效果。左卡尼汀安全性較好，不良反應(yīng)主要為心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀，與藥物作用相關(guān)，在給藥時需嚴(yán)格控制給藥劑量，初始用量低，根據(jù)耐受情況逐漸增加。左卡尼汀中包含少量乙醇，對乙醇過敏者禁用該藥。

2.3 中醫(yī)藥治療 IE病情復(fù)雜，治療難度大，常規(guī)內(nèi)科治療主要是根據(jù)病原微生物感染類型采取相應(yīng)抗生素進(jìn)行治療，以控制感染，減輕血管及心肌損害。但I(xiàn)E患者伴有免疫異常，病情遷延難愈，長期使用抗生素會引起多種不良反應(yīng)，還會增加耐藥風(fēng)險。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IE發(fā)生的根本原因為體質(zhì)虛弱，正氣不足，脾腎久虧，復(fù)感濕熱、濕毒等病邪，內(nèi)舍于心，損傷心臟，而致濕熱傷津，淤毒交結(jié)［13-14］。因IE為感染性疾病，伴有明顯的皮膚癥狀，中醫(yī)針刺、穴位貼敷等治療方法不適用。中醫(yī)藥作為中醫(yī)最古老的治療方法，可根據(jù)患者具體情況辨證組方，滿足個體化治療需求。雷程等［15］在IE患者西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取銀翹散辨證加減治療，有效提升患者免疫力，加速臨床癥狀緩解，增強(qiáng)治療效果。劉玲等［16］研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯輔治IE，有利于改善患者炎性因子及心肌損傷標(biāo)志物水平，療效更佳。血必凈作為臨床常用中成藥，在感染引起的炎性綜合征中廣泛應(yīng)用，是治療淤毒交結(jié)證的特效藥物，具有增強(qiáng)體液免疫功能、抑制炎性反應(yīng)、保護(hù)器官等多種作用。安浩君等［17］在中老年IE患者左卡尼汀治療基礎(chǔ)上加用血必凈治療，能夠起到良好的心臟保護(hù)作用，更好地改善炎性因子水平及心功能，減少心肌梗死、心力衰竭聯(lián)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。血必凈作為一種中成藥，靜脈給藥對血管無刺激性，無過敏反應(yīng)，安全性高，耐受性好，適應(yīng)范圍廣。

2.4 外科治療 當(dāng)IE活躍期患者抗生素治療無法控制感染，或出現(xiàn)心力衰竭、栓塞事件時，情況較為危急，需盡早接受外科手術(shù)治療。外科手術(shù)類型主要包括主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣修補(bǔ)術(shù)等，可有效清除感染組織，改善心功能，挽救患者生命［18-19］。周天羽等［20］研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣修補(bǔ)術(shù)在IE二尖瓣反流患者中均可起到良好的治療效果，術(shù)后10年心臟不良事件發(fā)生率較低。臨床可根據(jù)感染及受累情況選擇合適術(shù)式，當(dāng)感染范圍較小時應(yīng)選擇二尖瓣修補(bǔ)術(shù)，以減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，對于感染范圍較大者，再考慮進(jìn)行瓣膜置換術(shù)治療。因IE病情相對較重，合理把握外科治療時機(jī)在保障治療效果、改善遠(yuǎn)期預(yù)后中意義重大。曹安強(qiáng)等［21］研究結(jié)果顯示，在IE患者中，一旦檢出贅生物、心功能受損、瓣膜功能受損、肢體栓塞等情況，應(yīng)立即采取外科手術(shù)治療，并做好術(shù)前綜合評估，靈活把握手術(shù)適應(yīng)證，以保障治療安全性及延續(xù)性。李勇新等［21］研究發(fā)現(xiàn)，掌握合適的外科治療時機(jī)，能夠有效降低IE患者病死率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時外科術(shù)后還應(yīng)持續(xù)進(jìn)行抗感染治療，以預(yù)防再發(fā)感染，最大程度改善患者預(yù)后。

3 討 論

IE癥狀較為典型，臨床可通過觀察臨床癥狀，配合血培養(yǎng)、超聲心動圖檢查明確診斷，早期確診率較高。IE是經(jīng)血行感染直接侵犯心內(nèi)膜，臨床可根據(jù)患者病情，通過抗生素、左卡尼汀等內(nèi)科治療方法，或者動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣修補(bǔ)術(shù)等外科治療方法，有效控制感染，減輕心臟損傷，改善患者預(yù)后，中醫(yī)藥的使用在減輕臨床癥狀、縮短病程中也發(fā)揮巨大作用。因抗生素的大量、廣泛應(yīng)用，IE抗生素治療耐藥常有發(fā)生，臨床還需不斷進(jìn)行研究，為IE的有效治療提供新的思路及途徑。同時IE作為一種致命性感染綜合征，患者死亡風(fēng)險較高，臨床在積極治療的同時更應(yīng)加強(qiáng)對該病的預(yù)防，在進(jìn)行任何有創(chuàng)操作時均需嚴(yán)格遵循無菌要求，做好日常個人保健，以最大程度減少IE的發(fā)生。