石學(xué)敏院士醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅR床拓展應(yīng)用*

張旭龍，王明威，白秀，沈亞亭，謝西梅

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021

醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄊ怯芍袊?guó)工程院院士、國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏教授針對(duì)中風(fēng)病提出的治療原則和針刺方法，因其嚴(yán)謹(jǐn)特定的選穴處方及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手法量學(xué)要求，在臨床應(yīng)用中獨(dú)樹(shù)一幟。近年來(lái)，石學(xué)敏院士“治神”學(xué)術(shù)思想得到了深入研究，“醒神、調(diào)神、安神”為其核心治則，強(qiáng)調(diào)以神統(tǒng)針、以針調(diào)神，極大地豐富了針?lè)ǖ膬?nèi)涵，不斷拓展應(yīng)用于腦中風(fēng)以外的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛性疾病、精神類疾病、促醒及持續(xù)植物狀態(tài)等疑難雜癥的治療中?，F(xiàn)將近年來(lái)醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅR床拓展應(yīng)用的研究進(jìn)展概述如下。

1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ谏窠?jīng)系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用中獨(dú)具一格，主要表現(xiàn)為醒腦開(kāi)竅針刺能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活能力。劉匯團(tuán)等[1]研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純醒腦開(kāi)竅針刺或點(diǎn)穴推拿，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更優(yōu)，能夠顯著改善小兒腦性癱瘓的智力及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，促進(jìn)患兒康復(fù)。李成軍等[2]在智力、功能訓(xùn)練及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，以醒腦開(kāi)竅、通調(diào)督脈針?lè)ㄖ委煟Y(jié)果發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅組在腦電圖異常率、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方面均明顯優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組，能有效改善腦癱患兒的智力及運(yùn)動(dòng)功能。綜上，醒腦開(kāi)竅針刺能夠改善腦癱患兒的智力發(fā)育及運(yùn)動(dòng)功能，但研究對(duì)患兒精神心理發(fā)育及日常生活能力改善方面的關(guān)注較少。此外，通過(guò)腦電圖進(jìn)行療效評(píng)價(jià)更具客觀性及前瞻性，可從腦電圖的頻率、波幅、波形等特性做定量評(píng)價(jià)。

王彥軍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比常規(guī)針刺，醒腦開(kāi)竅針?lè)娠@著降低早期病毒性腦炎患兒的致殘率，提高患兒生活質(zhì)量。此干預(yù)于早期進(jìn)行，但現(xiàn)有研究對(duì)“早期”的認(rèn)定存在差異。沈妹等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比西醫(yī)治療，醒腦開(kāi)竅針刺在促進(jìn)顱腦外傷患者大腦功能修復(fù)、神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、提高日常生活能力等方面效果更為顯著。林容枝等[5]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開(kāi)竅針刺能夠提高缺血缺氧性腦病患者的日常生活能力和認(rèn)知功能，改善局部腦血流量及血漿肌酸激酶同工酶BB的含量水平。綜上，醒腦開(kāi)竅針刺能夠增加大腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，從而改善患者認(rèn)知及生活能力，但對(duì)血漿肌酸激酶同工酶作用機(jī)制的研究較少，且存在較大差異，應(yīng)進(jìn)一步研究。

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)是急性一氧化碳中毒常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、意識(shí)及認(rèn)知功能均可產(chǎn)生不同程度的影響，日久會(huì)遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。梁麗忠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)對(duì)DEACMP的療效明顯優(yōu)于單純HBO治療，能顯著改善患者的認(rèn)知功能、日常生活能力及腦電圖異常率。張生玉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合HBO能降低DEACMP患者全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)等。此外，也有研究者分別采用磁共振多反轉(zhuǎn)時(shí)間動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像技術(shù)、磁共振體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像技術(shù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，結(jié)果一致顯示，針刺聯(lián)合HBO能提高 DEACMP 患者的腦血流灌注量，改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力[8-9]。由此可知，醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合HBO對(duì)DEACMP患者療效確切，從電生理學(xué)的角度利用腦電圖進(jìn)行定性評(píng)價(jià)到血流流變學(xué)，再到采用兩種不同的磁共振成像技術(shù)，均得到一致而客觀的結(jié)論，從不同角度揭示了醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)DEACMP的效應(yīng)機(jī)制。今后，還可以對(duì)兩種不同磁共振成像技術(shù)在腦病針刺療效評(píng)價(jià)中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行探究。

黃宗文等[10]采用隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合定振丸能改善肝腎陰虛型帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)能調(diào)節(jié)患者體內(nèi)血清B淋巴細(xì)胞瘤-2及其相關(guān)X蛋白基因、細(xì)胞色素-C水平，抑制半胱天冬氨酸蛋白酶-9(cysteinyl aspartate specific proteinase-9，Caspase-9)、半胱天冬氨酸蛋白酶-3(cysteinyl aspartate specific proteinase-3，Caspase-3)、半胱天冬氨酸蛋白酶-6(cysteinyl aspartate specific proteinase-6，Caspase-6)的表達(dá)水平，起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用。王愛(ài)麗[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比口服左旋多巴，醒腦開(kāi)竅針刺聯(lián)合加味補(bǔ)腦熄風(fēng)止痙湯更能改善老年帕金森患者的臨床癥狀及精神狀態(tài)，同時(shí)還能降低患者血清中丙二醛(alondialdehyde，MDA)水平，提高超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平。上述研究均將醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合應(yīng)用，療效較好。大腦多巴胺神經(jīng)細(xì)胞的缺乏及凋亡是帕金森的病理機(jī)制之一，因此，針刺可能是通過(guò)對(duì)血清MDA、SOD水平的影響，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕多巴胺神經(jīng)細(xì)胞凋亡而發(fā)揮作用，以后還需從更多相關(guān)基因蛋白的表達(dá)入手進(jìn)行深入的機(jī)制探討。

2 疼痛性疾病

中醫(yī)認(rèn)為，疼痛是由多種原因引起氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈閉阻不通而導(dǎo)致?！端貑?wèn)·靈蘭秘典》云：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心?！币虼耍瑲庋\(yùn)行不暢所致的疼痛與心神關(guān)系密切，正如《素問(wèn)·平真要大論》所載：“心寂則痛微。”因此，方以石學(xué)敏院士調(diào)神為則，以調(diào)神導(dǎo)氣止痛為法，針刺內(nèi)關(guān)、水溝主穴調(diào)神止痛，再依據(jù)各類疼痛性質(zhì)，輔以局部辨證選穴，方可獲效。孫運(yùn)強(qiáng)[12]對(duì)比常規(guī)針刺，發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺可明顯降低腰椎間盤突出癥患者視覺(jué)模擬評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)評(píng)分，改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。劉曉娟[13]研究對(duì)比氟桂利嗪，發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺能夠改善偏頭痛患者癥狀，還有研究者在醒腦開(kāi)竅針刺基礎(chǔ)上辨證取穴，發(fā)現(xiàn)對(duì)痰濁上擾型偏頭痛患者同樣效果顯著[14]。此外，更有研究表明，醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)慢性叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛經(jīng)均有效[15-16]。由此表明醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)各類疼痛均有效，但研究者僅關(guān)注頭疼這一指標(biāo)，對(duì)于患者情感、情緒及睡眠生活的影響研究少，其次，可針對(duì)疼痛發(fā)生頻率、頻次、疼痛程度、針刺起效時(shí)間及遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步研究。李雅潔等[17]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比普瑞巴林，醒腦開(kāi)竅針刺在緩解丘腦痛的癥狀方面療效更穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，同時(shí)可提高血漿β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)含量，降低P物質(zhì)(substance P，SP)含量。

總之，研究表明醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)各類疼痛均有效，研究都強(qiáng)調(diào)針刺對(duì)內(nèi)關(guān)、水溝刺激量、刺激時(shí)間的要求，但對(duì)醒腦開(kāi)竅針?lè)òl(fā)揮療效的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究較少，不同疼痛類型針刺發(fā)揮療效的作用機(jī)制不同，應(yīng)進(jìn)一步從神經(jīng)生理機(jī)制、神經(jīng)化學(xué)機(jī)制、分子基因蛋白表達(dá)及分子信號(hào)通路調(diào)控等多角度、多層次探究醒腦開(kāi)竅針刺發(fā)揮作用的機(jī)制。

3 精神類疾病

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者君主之官，神明出焉，腦為元神之府?！闭f(shuō)明心、腦對(duì)機(jī)體的主導(dǎo)作用，特別是精神類復(fù)雜疾病與心、腦、神關(guān)系更為密切。因此，各種原因所致的精神類病癥，其病機(jī)可基本概括為“腦神失調(diào)，氣機(jī)逆亂”，而石學(xué)敏院士的醒腦開(kāi)竅針刺從整體“調(diào)神”，獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。高莉等[18]在基礎(chǔ)治療上加醒腦開(kāi)竅針刺，能夠降低肝郁化火型失眠患者癥狀積分及女性更年期綜合征自我診斷評(píng)分，調(diào)節(jié)血清白細(xì)胞介素-1α(interleukin-1α，IL-1α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-1Rα(interleukin-1Rα，IL-1Rα)，這可能是針刺對(duì)失眠相關(guān)免疫細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)發(fā)揮療效的作用機(jī)制。劉強(qiáng)等[19]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比艾司唑侖，“小醒腦開(kāi)竅”針刺后加高頻電針更能改善患者失眠癥狀。陳萌等[20]采用紅外熱成像技術(shù)評(píng)價(jià)醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)睡眠剝奪患者的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)比正常睡眠組、睡眠剝奪組、睡眠剝奪非經(jīng)非穴針刺組，小醒腦開(kāi)竅針刺能夠降低睡眠剝奪者面部熱值。顧淑英[21]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比黛力新，醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)抑郁癥療效更顯著，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效好。張永國(guó)等[22]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比丁螺環(huán)酮，醒腦開(kāi)竅針刺在降低患者漢密爾頓焦慮量表、耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表評(píng)分方面更具優(yōu)勢(shì)，能有效改善強(qiáng)迫癥癥狀，且無(wú)不良反應(yīng)。許國(guó)超等[23]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比鹽酸多奈哌齊，醒腦開(kāi)竅針刺能降低非癡呆性血管認(rèn)知障礙的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)評(píng)分，提高患者認(rèn)知能力及生活能力，升高血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)及其mRNA水平，降低視錐蛋白樣蛋白-1(Visinin-like protein-1，VILIP-1)及其mRNA水平，進(jìn)一步說(shuō)明醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)療效確切，機(jī)制可能與上述血清因子及蛋白參與神經(jīng)血管保護(hù)修復(fù)有關(guān)。

總之，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ诰耦惣膊≈袘?yīng)用廣泛，整體以調(diào)神為主，具有較好療效，但研究病歷較少，療效評(píng)價(jià)以各類精神類量表為主，缺乏客觀性；其次，對(duì)所研究的各類疾病未做中醫(yī)辨證分型。今后可在醒腦調(diào)神基礎(chǔ)上，將辨證與辨病相結(jié)合，隨癥配穴，可能療效更佳；機(jī)制研究可進(jìn)一步從相關(guān)基因蛋白調(diào)控及分子信號(hào)通路著手，加強(qiáng)研究的前瞻性及學(xué)術(shù)價(jià)值。

4 促醒及持續(xù)植物狀態(tài)

持續(xù)植物狀態(tài)(persistent vegetative state，PVS)，是由顱腦損傷、腦血管意外等原因造成大腦缺血、缺氧而產(chǎn)生的意識(shí)障礙。目前，該病的病理機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與大腦皮層、下丘腦等部位嚴(yán)重?fù)p害使高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受損而腦干結(jié)構(gòu)正常有關(guān)。PVS屬于中醫(yī)“神昏”“失神”的范疇，其病因病機(jī)可以概括為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，病位在心、腦。以石學(xué)敏院士“醒神”為核心治則，早期施以醒腦開(kāi)竅針刺可促進(jìn)患者促醒及認(rèn)知功能改善。現(xiàn)代研究也表明，醒腦開(kāi)竅針刺能改善大腦缺血缺氧，加快大腦血液循環(huán)，促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與再生，同時(shí)針刺可以提高腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)的興奮性，解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，促進(jìn)PVS的意識(shí)恢復(fù)，起醒神開(kāi)竅之效。

鄧麗霞等[24]研究發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅聯(lián)合腦電仿生電刺激對(duì)PVS患者的促醒療效明顯優(yōu)于單一針刺、電仿生電刺激，且能降低患者血清中IL-6和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。另一研究者則采用彌散張量成像描述額枕束各向異性分?jǐn)?shù)及動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記丘腦、額葉區(qū)的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)評(píng)價(jià)上述療法，發(fā)現(xiàn)均能改善大腦白質(zhì)纖維束連接結(jié)構(gòu)，提高丘腦、額葉等腦區(qū)的血流量[25]。此研究采用磁共振功能成像技術(shù)，評(píng)價(jià)更為客觀，醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)腦白質(zhì)纖維束的連接結(jié)構(gòu)及血流量產(chǎn)生影響，改善大腦循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，這可能是醒腦開(kāi)竅針刺發(fā)揮療效的作用機(jī)制之一。陳霄等[26]研究對(duì)比醒腦開(kāi)竅法對(duì)PVS患者治療前后的腦電圖分級(jí)變化，發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)PVS患者的腦電圖有一定影響，并且腦電圖分級(jí)與PVS療效評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，此療效更具客觀性。今后可從腦電圖定量角度評(píng)價(jià)療效，從電生理學(xué)的角度揭示臨床療效的機(jī)制，為臨床實(shí)踐提供客觀的循證依據(jù)。

同樣，醒腦開(kāi)竅針刺可應(yīng)用于心肺復(fù)蘇后及手術(shù)麻醉的蘇醒中，于娜等[27]在基礎(chǔ)治療上加醒腦開(kāi)竅針刺治療心肺復(fù)蘇患者，發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺能有效、平穩(wěn)降低患者血清中腫瘤壞死因子-d(tumor necrosis factor-d，TNF-d)、IL-6、IL-8水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，加快患者蘇醒。又有研究者發(fā)現(xiàn)，對(duì)比常規(guī)復(fù)蘇，醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)術(shù)后蘇醒及全麻無(wú)痛胃腸鏡檢查復(fù)蘇都具有顯著效果，同時(shí)還能改善患者全麻術(shù)后的認(rèn)知功能[28-29]。其改善術(shù)后認(rèn)知功能的機(jī)制可能與降低患者血清β-淀粉樣蛋白和Tau蛋白水平，保護(hù)腦細(xì)胞凋亡有關(guān)[30]，還需進(jìn)一步研究。其次，研究應(yīng)充分考慮麻醉方式、用藥劑量等問(wèn)題，否則會(huì)影響針刺療效評(píng)價(jià)。此外，龔杰等[31]采用靜息態(tài)功能磁共振對(duì)醒腦開(kāi)竅針刺治療老年輕度腦外傷后認(rèn)知障礙的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示醒腦開(kāi)竅針刺后患者多個(gè)腦區(qū)功能異常，其中對(duì)與認(rèn)知功能相關(guān)的額葉區(qū)影響更明顯。由此可以推測(cè)，醒腦開(kāi)竅針刺對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能作用機(jī)制可能與針刺對(duì)腦外傷認(rèn)知障礙作用的機(jī)制一致，均是針刺對(duì)相關(guān)腦功能區(qū)的影響。但上述研究樣本量較小，未與其他療法比較，存在局限性，下一步應(yīng)加強(qiáng)大樣本、多方法比較，深入作用機(jī)制的研究。

5 其他罕見(jiàn)疑難雜癥

醒腦開(kāi)竅法也大量應(yīng)用于各類罕見(jiàn)疑難雜癥，如梅杰綜合征、特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病、聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后飲水嗆咳、神經(jīng)性耳鳴、小腦型多系統(tǒng)萎縮、笑不休、腦白質(zhì)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、吉蘭-巴雷綜合征、外傷后視野缺損等[32-41]。諸如此類的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但臨床中對(duì)此類罕見(jiàn)疑難雜癥的治療手段有限，醒腦開(kāi)竅法大膽創(chuàng)新性的應(yīng)用，具有較高的臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。此外，臨床報(bào)道以罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，呈現(xiàn)方式多為個(gè)案報(bào)道、臨床經(jīng)驗(yàn)、綜合治療方法等，在一定程度上存在研究參差不齊、療效評(píng)價(jià)欠佳、未做遠(yuǎn)期隨訪等問(wèn)題，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合理的臨床設(shè)計(jì)。

6 總結(jié)

綜上所述，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ谂R床應(yīng)用中得到了極大的拓展，適應(yīng)范圍及臨床療效均得到高度肯定，其臨床拓展應(yīng)用思路仍立足于中醫(yī)整體觀念和“腦為元神之府”的中醫(yī)理論，始終強(qiáng)調(diào)“神”的作用?！吧翊妗眲t人體的一切生命活動(dòng)正常，當(dāng)“失神”或“神傷”時(shí)則出現(xiàn)上述疾病過(guò)程，故在治療時(shí)應(yīng)以“醒神、調(diào)神、安神”為核心治則，以神統(tǒng)針、以針調(diào)神，同時(shí)重視針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使陰陽(yáng)調(diào)和，氣復(fù)神使，氣血調(diào)和，機(jī)體恢復(fù)正常功能。但目前的研究也存在一定的不足，如文獻(xiàn)報(bào)道較多，研究參差不齊，循證質(zhì)量偏低，部分研究設(shè)計(jì)欠佳；研究樣本量較小，療效評(píng)價(jià)缺乏客觀性標(biāo)準(zhǔn)，可信度較差；缺乏深入的機(jī)制探討等。今后需針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行更為嚴(yán)格、合理的臨床設(shè)計(jì)。同時(shí)，從針刺作用的相關(guān)基因蛋白調(diào)控及分子信號(hào)通路等多角度、多層次入手，進(jìn)行深入的機(jī)制研究，為臨床應(yīng)用提供更多客觀依據(jù)，更好地拓展醒腦開(kāi)竅針?lè)ǖ呐R床應(yīng)用，服務(wù)于患者。