糖尿病腎病“氣絡失和，毒損血絡”病機發(fā)微

李國棟

青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院，山東 青島 266100

隨著人們生活方式改變，人口老齡化加劇，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢。糖尿病腎病因為其常見的微血管并發(fā)癥，已成為終末期腎病的主要病因和最常見的死亡病因之一[1]。其發(fā)病機制繁雜，涉及高血糖相關的代謝紊亂、脂代謝紊亂、氧化應激、炎癥反應、細胞因子、內分泌功能紊亂等多個方面，目前現(xiàn)代醫(yī)學缺少行之有效的治療方法[2]，中醫(yī)藥防治糖尿病腎病具有一定優(yōu)勢，隨著絡病學科興起，以絡病學說論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、肺纖維化等多種慢性疾病收效顯著。筆者基于絡病學說探析糖尿病腎病中醫(yī)病機，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 絡病學說

1.1 絡病學說溯源絡，始見于《黃帝內經》：“經脈為里，支橫者為絡”“經脈十二者……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”“病在血，調之絡”“久病者，邪氣入深”，奠定了絡病學說的理論基礎。漢代醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》指出，中風、血痹、虛勞等疾病發(fā)生與絡脈空虛、瘀阻有關，提出其病機為“營衛(wèi)不通，血凝不流”，首創(chuàng)以蟲類藥通絡之法，為絡病學說的治療奠定基礎。古人重經輕絡，絡病理論發(fā)展緩慢，直至清代葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”的觀點后，才形成了系統(tǒng)的絡病理論。近年來，吳以嶺[3]院士總結先賢論述，提出“三維立體網絡系統(tǒng)”“脈絡-微血管”“氣絡-NIE”理論，進一步完善并發(fā)展絡病理論，創(chuàng)立現(xiàn)代絡病學說。

1.2 絡脈與絡病特點依據(jù)絡病學說的闡述，絡脈為沿著經脈分布，由經脈支橫別出、逐層細分后的細小網狀結構，遍布周身、內聯(lián)臟腑、外絡肢節(jié)，無處不有，運行氣血、溝通內外，為氣血、津液輸布的通道?！额惤洝吩唬骸把}在中，氣絡在外”“氣主煦之，血主濡之”，故絡脈有氣絡、血絡之分。氣絡屬陽，運行經氣，主溫煦之效；血絡屬陰，運載血液，主濡養(yǎng)之功。二者相互并行、交通氣血、貫通營衛(wèi)，共為氣血運行的通路?！额惤洝芬嘤小耙越j脈為言，則又有在內、在外之別，深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡”之說，故按照循行不同分為陽絡和陰絡。陽絡者，遍布于體表，即“脈之見者皆絡脈也”。陰絡則散于臟腑，《臨證指南醫(yī)案》記載：“陰絡乃臟腑隸下之絡”，依據(jù)其所出十二經脈臟腑不同，而分為心絡、肺絡、腎絡等。故各臟腑的氣血運行、信息溝通等均依賴各臟之絡，臟腑生理功能的發(fā)揮亦體現(xiàn)和依賴于各個臟腑之絡。當病邪入絡，侵襲絡脈系統(tǒng)，久而不愈，發(fā)為絡病，呈現(xiàn)出絡氣郁滯、絡脈瘀阻、瘀毒滯絡和絡脈損傷等不同的病理階段。具有易滯易瘀、易入難出、易積成形[4]的病機特點。

1.3 腎絡構成腎絡，即為足少陰腎經逐層細分，縱橫交錯、細窄遷曲，布散于腎臟內外的網狀結構。與現(xiàn)代解剖學所闡釋的腎動脈逐層細分所出的腎單位，特別是由毛細血管網組成的腎小球結構相似。腎絡依據(jù)運行氣血功能的不同，有腎氣絡、腎血絡之分，共同發(fā)揮津血互換、滲灌濡養(yǎng)、營養(yǎng)代謝的功能。生理學指出，人體腎臟中的腎小球具有選擇性濾過功能，可選擇性地濾過血液中水分和小分子物質，同時阻止有形成分和血漿中的大分子濾出，而腎小管可選擇性地重吸收水分及葡萄糖等有用物質，進而產生尿液，清除代謝產物、廢物及毒素等，與上述腎絡的功能相符[5]。吳以嶺院士認為，腎之氣絡包括內皮素、一氧化氮、胰島素樣生長因子、轉化生長因子等具有協(xié)調人體臟腑和內外環(huán)境的作用物質[6]?；趯O絡-微血管理論，腎血絡與腎臟微循環(huán)相似，因此，糖尿病腎病可從絡病論治。

2 糖尿病腎病“氣絡失和，毒損血絡”病機觀

糖尿病腎病，即由糖尿病久病不愈，長期血糖控制欠佳，腎功能受損后發(fā)展而來的腎臟疾病。中醫(yī)古籍中雖無糖尿病腎病之名，但依據(jù)其多飲、多尿、浮腫等臨床表現(xiàn)，可將其歸為“消渴之下消”“腎消”“水腫”“關格”等病?！饵S帝內經靈樞集注》中認為：“五臟之血氣皆少……消癉者……肝腎主下消也?！薄锻馀_秘要·消渴消中》指出：“房勞過度……腎燥則渴?！薄妒セ莘健分赋觯骸叭?，本起腎虛，或食肥美之所發(fā)也”?！吨T病源候論》認為：消渴病“其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾。”林珮琴在《類證治裁》中云：“消分上中下三癥……皆水火不交，燥熱傷陰所致”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證……津涸熱淫而已”。故古代醫(yī)家多認為此病為先天稟賦不足或后天飲食不節(jié)、情志失調、勞逸過度等導致氣陰虧虛、陰虛內熱、熱灼津傷，病情遷延日久，導致脾腎衰敗，陰陽俱損?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎上，又加以創(chuàng)新，如呂仁和[7]首次提出“微型癥瘕”學說，倡導活血化瘀法治療糖尿病。吳以嶺院士將其歸為“絡病”“腎絡病”，氣陰兩虛為發(fā)病基礎，而絡脈瘀阻、絡虛不榮為其主要病理改變。南征、陸健等[8-9]結合毒邪學說與絡病理論，認為糖尿病腎病病機應為“毒損腎絡”。李可等[10]則認為陽虛為本病的主要病機，倡導扶陽為基本治法。筆者從氣絡血絡為切入點，認為糖尿病腎病中醫(yī)病機為氣絡失和，毒損血絡。

2.1 氣絡失和，絡虛不榮為先氣乃人之根本，人的精、血、津液均由氣化而來，張景岳指出：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣……故百病皆生于氣?！惫嗜f事萬物有生于無，疾病的發(fā)生必以傷氣為先，從無形之疾至有形之病，氣病貫穿始終。氣絡運行經氣(真氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣)，發(fā)揮溫煦充養(yǎng)、防御護衛(wèi)、傳導信息等功能。故氣病即為氣絡病。糖尿病腎病，屬腎系慢性疾病，腎者，藏精，主水，為氣之根，元氣之處。《太平圣惠方》記載：“三消者，本起腎虛?！薄妒颐劁洝吩疲骸跋手C……而以腎虛致渴”。鄭亞萍等[11]提出糖尿病腎病早期病變之本是氣陰兩虛。王曉蘊等[12]認為，腎氣虧虛為糖尿病腎病的易感因素，真氣虧虛為早期病變的主要原因。張望之等[13]研究200例糖尿病早期腎損害患者，提出臨床多見腎陰虛證、脾氣虛證及瘀血阻絡證。故糖尿病腎病以腎氣虧虛為本。氣絡行氣，布散于腎之內外，溝通氣血津液。故腎氣虛，則腎之氣絡即虛。氣絡既虛，則行氣無力，《壽世保元·脾胃論》亦云：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯也”。故氣停為滯，無力溫煦水液，發(fā)揮氣化之功，腎乃水之下源，主司二便，故氣絡虧虛，則津液代謝異常，留滯體內，成為痰飲水濕，故見水腫之狀?！妒備洝吩唬骸跋什【茫I氣受傷……氣化失?！耗垠w內而出現(xiàn)水腫?！奔又悄虿賰确置谙到y(tǒng)疾病，吳以嶺院士提示氣絡與神經-內分泌-免疫網絡具有高度相關性和內在一致性，糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，故其發(fā)病以氣絡失和、絡虛不榮為先，而絡氣虧虛則為氣絡失調之根本。

2.2 痰瘀互結，化毒痹損血絡為要金代李杲云：“消者燒也……氣血凝滯?！薄蹲x醫(yī)隨筆》載：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！睔庹?，血之帥也，氣暢則血行通順，氣滯則血瘀停阻。王清任又言：“元氣既虛……必停留而瘀。”糖尿病腎病，病位在腎，元氣之所，腎元虧虛，必行血無力，一者絡氣不能推血，血絡之血循經停滯，凝為瘀血；二者，《黃帝內經》曰：“血與之氣者，異名同類爾”。血為氣之母，血可載氣，氣虛無力則血亦虛，血虛亦可導致血瘀痹阻血絡。當瘀血阻塞絡脈之后，絡體狹窄、細小，瘀血成為氣血之阻，又可導致氣血耗傷。導致絡中瘀血再生，瘀血與氣虛、血虛互為因果，循環(huán)無端。恰同《葉氏醫(yī)案存真》所言：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉?！蔽河褫x等[14]也提出患者常伴有血液流變學異常和微循環(huán)障礙，并且隨著病情的進展，異常及障礙更加明顯。

《靈樞·血絡論》云：“新飲而液滲于絡，而未合和于血也……其不新飲者，身中有水，久則為腫?！蓖蹙]在《明醫(yī)雜著》[15]提出：“津液者，血之余，行乎脈外……”《黃帝內經》曰：“中焦出氣如露……而滲孫脈……變化而赤為血”。故津血同源，血停為瘀，津血互化失常，津液留滯于脈外，化為痰飲之邪，導致水腫，恰如《金匱要略》中“血不利則為水”，《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水病也”之言。而痰瘀相互搏結為患，痹阻腎絡，郁而成熱化火，火、熱灼傷氣血，亦使氣血虧虛，火熱煉化津血亦成痰瘀，故而形成痰瘀火熱、痹損血絡之循環(huán)。

《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。毒邪是病邪日久蘊化而生，且往往伴隨痰濁、血瘀等諸邪，眾邪膠著黏滯，變化從生。糖尿病腎病患者，痰瘀搏結久而不解，阻滯氣機，絡氣郁滯，痰、瘀、氣相互為患[16-17]。毒邪瘀滯絡中，損傷血絡、絡者，氣血運行之道路，更是病邪傳導之通路[18]，毒邪經絡脈播散，影響其他臟腑。絡內、絡外之變化，相互影響，成易滯易瘀、易入難出、易息成積之態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病腎病后，出現(xiàn)腎功能損傷，肌酐清除率下降，機體所產生的廢物無法正常排出，與“毒”相似。病理學表明，細胞外基質(ECM)調控機制失常，異常增多為糖尿病腎病主要病理改變。隨病變加重，大量增生的ECM與增厚的基底膜壓迫毛細血管腔，最終導致結節(jié)性與彌漫性腎小球硬化。與腎絡病變引起的絡息成積具有高度一致性[19]。故而毒是病邪性質由量變到質變的轉折。故糖尿病腎病以痰瘀互結為標，久而化毒為轉折，毒邪痹損血絡為要。

3 從絡論治糖尿病腎病

近年來，隨著絡病理論興起，以絡論治指導下的中藥復方在治療糖尿病腎病等復雜性疾病方面顯示出良好的前景。劉紅利等[20]基于絡病理論指導，運用津力達顆粒聯(lián)合通心絡膠囊治療60例糖尿病腎病患者，研究結果顯示，津力達顆粒聯(lián)合通心絡膠囊可有效改善糖尿病腎病患者臨床癥狀，降低尿微量白蛋白，其機制可能與降糖、調節(jié)脂質代謝、改善微循環(huán)有關。劉婧等[21]通過回顧分析2013-2018年文獻指出，補虛通絡中藥與ACEI或ARB類藥物聯(lián)用臨床療效顯著，能明顯降低UAEA、24hUTP、SCr、BUN等。李紅哲[22]自擬補腎排毒湯治療糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)該方可降低糖尿病腎病患者尿微量白蛋白，改善患者臨床表現(xiàn)。李素霞等[23]創(chuàng)立通絡保腎復方，發(fā)現(xiàn)其可以抑制腎小球足細胞增殖，上調nephrin表達，減少蛋白尿的產生，從而延緩糖尿病腎病進程。筆者結合糖尿病腎病特點，及臨床各家用藥特點，認為以絡論治糖尿病腎病時，應注意以下幾點：

3.1 絡虛為本，通補當先《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之?！薄夺t(yī)學真經》云：“通絡之法各有不同……虛者助之使通”。糖尿病腎病以氣絡失和為先導，絡虛不榮貫穿疾病始終?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡虛，通補最宜”“絡以通為用”，即當以通補入絡，取益氣補血、養(yǎng)陰填精、榮養(yǎng)絡脈之品，補其虛、通其利，絡和則病安。

3.2 氣血皆損，統(tǒng)治脾腎糖尿病腎病氣血皆虛，《醫(yī)宗必讀》云：“氣血虛損……百病叢集。”治當益氣補血。究其原由，責于脾腎之虛。脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，精之處也，氣血皆由精化而成?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”“腎者主水”，脾為水之中源，腎為水之下源，故水腫者，當健脾補腎。

3.3 蟲行善走，通絡效優(yōu)葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲奴疏逐……”蟲類藥物為血肉有情之品，藥力峻猛，擅于通經活絡、消癥除積，攻逐破堅、起效迅速。隨著糖尿病腎病病程延長，病勢纏綿，久病入絡，瘀濁瘀血停于腎絡，血絡閉塞不通，久而難愈者，可應用水蛭、全蝎、蜈蚣等搜剔絡邪的蟲類藥，以達活血逐瘀通絡之效。

3.4 毒成絡損，解毒防變糖尿病腎病之毒，乃痰濁、血瘀搏結，久而化熱生火成毒。故有瘀毒、痰毒、熱毒等，治毒之法，謹遵辨證。在辨證論治過程中，要將重點放在“毒”，將化痰祛濕解毒、活血化瘀解毒、利水滲濕解毒、清熱瀉火解毒等靈活應用。絡為氣血之路，亦為病邪之道，毒邪可經由氣絡、血絡循行擴散，影響他臟?！胺蚴ト瞬恢我巡?，而治未病”“先安未受邪之地”，故當諸法并舉，并兼顧“絡傷”“治未病”，以達“解毒去因，活絡防變”之效。

4 結語

綜上所述，糖尿病腎病為氣絡失和后，絡氣不充或絡氣郁滯，津血運行不暢，化為痰瘀，痰瘀搏結成毒，毒、瘀、痰、滯相互為患，膠結于腎之絡脈之中，損傷絡脈，耗傷絡之氣血津液，導致絡虛不榮。絡虛愈重，痰瘀毒滯愈重，則絡虛愈重，如此反復，循環(huán)無端。故治療糖尿病腎病以氣絡失和為先，痰瘀互結為標，郁而化毒為轉折，毒損血絡為要。在診治過程中應抓住病機的關鍵，健脾補腎，蟲藥并行，通補絡脈，解毒防變，延緩病情發(fā)展，提高臨床療效。