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    基于玄府理論探討辛味藥在尋常型銀屑病中的運(yùn)用*

    2021-04-17 23:48:38劉利男趙穎
    中醫(yī)學(xué)報(bào) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:辛味腠理玄府

    劉利男,趙穎

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250011; 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250011

    銀屑病是皮膚科中最常見的慢性疾病[1]。其中尋常型銀屑病是最為常見的一種分型,與免疫、遺傳、環(huán)境等有關(guān)[2]。它的主要表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)邊界清晰的暗紅色斑塊或者浸潤性紅斑,上覆不等白色細(xì)碎鱗屑,并伴有不同程度的瘙癢。《諸病源候論》[3]云:“干癬,但有匡郭,枯索,癢,搔之白屑出是也,皆因風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖??!边@是對于本病的最早記錄,指出它的病機(jī)關(guān)鍵是氣血阻澀,外因風(fēng)濕,客于肌膚腠理。玄府作為人體氣、液流布的重要精微載體[4],其開闔正常,對于銀屑病等皮膚病的的診療和預(yù)防有很大的作用?!侗静輳男隆费裕骸靶琳吣苌⒛軡櫮軝M行”[5]。辛味藥可辛散開宣,在中醫(yī)診療過程中常作為開通玄府的藥物。筆者試基于玄府理論探討辛味藥在尋常型銀屑病中的應(yīng)用,以期為當(dāng)前尋常型銀屑病的醫(yī)治提供新的診療思路。

    1 玄府理論及發(fā)病機(jī)制

    1.1 玄府理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“玄府”的記載,意為汗孔?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸靶撸箍找病盵6]。金代劉完素將玄府概念進(jìn)一步升華,指出:“然皮膚之汗……然玄府者,無物不有……盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶”[7]。將其解釋為遍布于全身的極其精微細(xì)致的結(jié)構(gòu)。這一釋義得到了后世歷代醫(yī)家的認(rèn)可。王明杰[8]認(rèn)為玄府有廣義、狹義之分,廣義是指體表的毛孔,狹義是精微的生理結(jié)構(gòu),并將其劃為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細(xì)小的孫絡(luò),因此,可以將玄府認(rèn)定為溝通人體內(nèi)外的結(jié)構(gòu)。

    正常的生命活動依賴氣血津液的正常運(yùn)行,這是保障人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。如果氣血津液代謝不正常,會導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。玄府是氣液血脈運(yùn)行的通道,以通、順為貴。玄府開闔無力,衛(wèi)外不密,機(jī)體易受風(fēng)邪侵襲;久而玄府開闔失司,氣機(jī)升降出入不調(diào),易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。

    1.2 發(fā)病機(jī)制劉河間曾指出玄府郁閉是疾病的基本病機(jī)。楊辰華等[10]將玄府病機(jī)總結(jié)為“虛、滯、瘀、阻、郁”五字,“玄府郁閉”是其病因基礎(chǔ)。近年來,大量學(xué)者對玄府理論進(jìn)行深入研究,該理論已成為研究熱門,已被廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外各科。

    中醫(yī)將銀屑病分為“血熱證”“血瘀證”“血燥證”,分別對應(yīng)尋常型銀屑病的發(fā)作期、進(jìn)行期、退行期[11]。醫(yī)家們普遍從“血”論治銀屑病。我國古代中醫(yī)也有所論述,宋代《圣濟(jì)總錄》[12]云:“其病得之風(fēng)濕客于腠理……氣血否澀”,指出銀屑病的發(fā)病是因?yàn)榧∧w衛(wèi)外不顧,又感受風(fēng)、濕等外邪,客于肌表,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而所致。

    銀屑病的發(fā)病是由于素體虛虧薄弱,又逢外邪(風(fēng)、濕等)侵襲,搏及肌表,影響氣血津液正常運(yùn)行而成。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·溫暑病》謂:“所謂玄府……空名玄府者,謂是腠理”[13]。所以皮膚病的形成多與玄府郁閉、腠理失司有關(guān)。若玄府郁閉,復(fù)感外邪,氣液運(yùn)轉(zhuǎn)受阻,就會導(dǎo)致尋常型銀屑病的發(fā)生。

    2 玄府郁閉病機(jī)

    玄府是機(jī)體氣機(jī)升降的門戶,也是水液氣血運(yùn)轉(zhuǎn)的重要通道,玄府的病變是基本病機(jī)[14]。外感、情志內(nèi)傷、飲食等都會導(dǎo)致玄府病變。玄府功能失常會導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行障礙,最終發(fā)病?!兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和……故人身諸病,多生于郁”,玄府郁閉是疾病發(fā)生的重要病機(jī),可從以下三個(gè)方面敘述。

    2.1 氣郁玄府玄府遍布于全身各處,具有貴開忌闔的特性?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“上焦不通……玄府不通…… 故外熱?!毙糸],氣機(jī)不得通暢,可產(chǎn)生發(fā)熱。臨床中發(fā)現(xiàn),銀屑病初期病在氣分,多數(shù)患者會有惡寒、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。風(fēng)邪侵襲,玄府開闔失司,陽氣郁閉于內(nèi),氣血燔熱,外達(dá)腠理,可出現(xiàn)紅斑、丘疹。玄府郁閉,陽氣不能宣于外,加之風(fēng)邪外擾,故患者皮損處會出現(xiàn)瘙癢表現(xiàn)。風(fēng)邪閉郁玄府、陽氣不得外達(dá)、郁而化熱成毒是銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)[15]。

    宋坪等[16]在治療尋常型銀屑病前期120例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),采用開通玄府、通絡(luò)解毒法可以有效治療斑塊狀銀屑病,患者皮損紅斑、鱗屑、浸潤均得到顯著改善,進(jìn)一步驗(yàn)證了“玄府閉郁”是銀屑病病機(jī)的關(guān)鍵。王桂范[17]認(rèn)為風(fēng)邪郁閉皮膚之細(xì)絡(luò),拂郁化熱成毒,阻滯絡(luò)脈,致氣血津液運(yùn)行不暢,遂為銀屑病,選取176例尋常型銀屑病患者臨床觀察發(fā)現(xiàn),64.2%患者病邪初期多由外感風(fēng)寒、氣郁玄府所致,開通玄府為治療疾病的關(guān)鍵所在。

    2.2 熱郁玄府玄府郁閉過久,熱郁而生火,繼而傷津液[18]?!把軣釀t煎熬成塊”,因此皮膚破損處產(chǎn)生紅色斑塊。另一方面熱灼血液,形成瘀血、紅斑。肌膚失于氣血調(diào)和及津液的濡養(yǎng),會出現(xiàn)鱗屑、瘙癢等不適[19]。熱郁玄府過久,還會導(dǎo)致水道郁滯,水濕之邪侵襲,濕性重著黏滯,久則肌膚腫脹,結(jié)為斑塊,也是銀屑病的病程纏綿難愈且易復(fù)發(fā)的重要原因。

    熱蘊(yùn)成毒,燔灼皮膚,可見皮損色紅、刮之有點(diǎn)狀出血;津液外布受阻,皮膚失于濡養(yǎng)而干燥無汗,可見白色鱗屑。玄府閉郁日久,則可引起中焦氣機(jī)升降失常,進(jìn)而導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。繼生痰飲又可進(jìn)一步阻滯氣機(jī),加重玄府閉塞。高云逸[20]認(rèn)為,臨床出現(xiàn)熱郁玄府,治法多為清熱解毒、涼血活血、養(yǎng)血滋陰。同時(shí)該學(xué)者認(rèn)為,部分尋常型銀屑病靜止期患者證屬熱郁玄府者多體型肥胖,素體脾虛多濕。濕邪溢于肌表,與郁熱相交,郁閉玄府,故可見皮損肥厚浸潤、鱗屑堆積,舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)。因此,還應(yīng)注重清利濕熱。范瑛[21]認(rèn)為銀屑病患者多冬季發(fā)病,且皮損部位干燥無汗,伴畏寒怕冷等表現(xiàn),可見“玄府閉郁,熱毒蘊(yùn)結(jié)”是銀屑病發(fā)病的核心病機(jī),開通玄府基礎(chǔ)上,增加仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、杜仲、威靈仙等補(bǔ)腎培元中藥,療效會有所提升。究其理論基礎(chǔ),《素問·臟氣法時(shí)論》 云:“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也?!毙廖端幬锬荛_腠理、致津液、通陽氣,起到布腎精、潤腎燥的作用。

    曾有患者反復(fù)復(fù)發(fā)尋常型銀屑病,因外感而使病情加重。究其原因,外感風(fēng)寒之邪,腠理失司,玄府郁閉化火,直逼營血,畏寒發(fā)熱致熱深厥深,熱盛于內(nèi)而致。遂運(yùn)用辛味藥,辛開玄府,調(diào)節(jié)玄府開闔。方以涼血清熱解毒為原則,運(yùn)用柴胡等風(fēng)藥作為引經(jīng)藥,使得玄府氣機(jī)開發(fā),氣行則血行,陽氣得以生發(fā),遂使諸證得解。

    2.3 血瘀玄府內(nèi)外各種因素導(dǎo)致的玄府郁閉,瘀滯日久化熱,久必傷及營血,導(dǎo)致陰液的耗傷,銀屑病的皮損顏色漸變暗,皮損邊界清晰,較肥厚。陰血不足,不能潤澤皮毛,皮損區(qū)會出現(xiàn)堆積的銀白色鱗屑,津液不能上承,導(dǎo)致口干舌燥,舌質(zhì)紫黯有瘀。王莎莉[22]運(yùn)用活血開玄法治療尋常型銀屑病血瘀型60例患者研究發(fā)現(xiàn),治療組皮損PASI評分及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組。張春燕等[23]認(rèn)為對于久治不愈的頑固疾病宜用放血療法。放血療法治療斑塊型銀屑病具有開通玄府,透邪外出;疏通經(jīng)絡(luò),活血化瘀;調(diào)整氣血陰陽平衡等作用。運(yùn)用放血治療斑塊型銀屑病,可充分發(fā)揮其簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢,臨床聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)斑塊型銀屑病的皮損消退,縮短療程,提高療效。且不易誘發(fā)“同形反應(yīng)”,無明顯不良反應(yīng)。進(jìn)一步完善血瘀玄府的病機(jī)。

    曾有患者頭皮及周身散在暗紅色斑塊,皮損較肥厚,中度浸潤,頭皮部鱗屑厚積,呈鍋殼狀,皮損約占體表面積30%,為典型的尋常型銀屑病(穩(wěn)定期)的血熱瘀滯證。銀屑病初期,為玄府郁閉于氣分,氣機(jī)郁滯過久,則血液運(yùn)行不通,導(dǎo)致血瘀阻滯玄府,出現(xiàn)以上癥狀。遂運(yùn)用辛味藥中的活血行氣類藥物,如丹參、大血藤活血化瘀。玄府宣通,選用提壺揭蓋之法,病癥消除。

    綜上所述,銀屑病發(fā)生和發(fā)展的重要原因是玄府郁閉所致,同時(shí)也是尋常型銀屑病病情變化發(fā)展的重要病機(jī)所在。

    3 運(yùn)用辛味藥調(diào)節(jié)玄府郁閉

    劉完素主張“開發(fā)郁結(jié),而宣通氣液也”[24],以辛味理論開通玄府,即辛通玄府,極為關(guān)鍵。張?jiān)倏档萚25]繼承和發(fā)展劉完素學(xué)說內(nèi)容,將開通玄府法分為實(shí)證開玄法和虛證開玄法兩類,于臨床上取得了好的效果。對于辛味藥最早的記述是《素問·臟氣法時(shí)論》中的“辛散”。汪昂將辛味藥功效總結(jié)為“辛者能散、能潤、能行”。《中藥學(xué)》教材中辛味藥的功能為“能散,能行”,即有發(fā)散及行氣行血等作用,具有辛味的中藥通常包括解表藥、行氣藥、活血藥等?!鞍俨〗陨跉狻保靶磷邭?,入肺”。

    馮則怡[26]認(rèn)為,因辛入肺,能散能潤能橫行,有發(fā)散行氣、調(diào)暢氣機(jī)等功效,在皮膚病的治療中起到很好的作用。姚曉嵐等[27]認(rèn)為,辛味藥能發(fā)表、散結(jié)、行氣、活血、開竅,故可有開通玄府等作用。辛味藥在中醫(yī)理論下的發(fā)汗解表作用,在中藥藥理學(xué)研究下表現(xiàn)在清熱解毒、抗病毒抗菌及協(xié)助發(fā)汗方面;通過藥理研究發(fā)現(xiàn),辛味具有雙向調(diào)節(jié)作用,既能抑制氣機(jī)太過,又能避免氣機(jī)下陷不及;此外,活血作用主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)方面,降低外圍血管的阻力指數(shù),進(jìn)而直接擴(kuò)張血管。

    銀屑病發(fā)病的重要原因即是內(nèi)外之邪導(dǎo)致的玄府郁閉,玄府郁閉導(dǎo)致的血熱、血瘀、血燥均可應(yīng)用辛味藥能散、能潤、能行的特性,使辛味藥理論成為治療尋常型銀屑病的重要手段。應(yīng)用辛味藥,可使尋常型銀屑病邪氣祛除、氣血調(diào)和,疾病向愈。

    4 結(jié)語

    玄府作為人體氣血津液運(yùn)行、輸布及代謝的重要通路,重在開闔有度。近幾年玄府理論越來越成為現(xiàn)代中醫(yī)研究的熱門理論。因其通俗易懂、切實(shí)可行,因此具有很高的臨床研究價(jià)值。運(yùn)用玄府理論治療尋常型銀屑病,對于尋常型銀屑病(進(jìn)展期及恢復(fù)期)的治療有重要的指導(dǎo)意義。尋常型銀屑病作為皮膚病的常發(fā)病,其核心病機(jī)在于素體本虛,又逢外風(fēng)、濕等侵襲,搏及肌表,氣血津液不能正常代謝而致玄府郁閉。辛味藥獨(dú)特的作用特性治療該病具有天然優(yōu)勢,但辛味藥量多易傷陰。在醫(yī)療實(shí)踐中,要根據(jù)銀屑病的各種證型,靈活運(yùn)用辛味藥,合理配伍、規(guī)范用量、隨證加減,不可濫用、錯(cuò)用。以期達(dá)到理想的治療目的,減輕患者痛楚。

    雖然辛味藥用藥指征明確,但不可盲目使用。陳金紅等[28]認(rèn)為:第一,辛味藥之性多辛香溫燥,為防其升散過猛,耗傷元?dú)?,可配伍苦寒牽制燥性,如黃芩、黃連、黃柏,又常配人參、黃芪、白術(shù)等益氣之品,及當(dāng)歸、麥冬、五味子等養(yǎng)陰潤燥之品;第二,辛味藥不宜久用,過量會導(dǎo)致汗出過多,變生他證;第三,疾病后期陰虛有熱者當(dāng)慎用。因此,臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎用藥,保證用藥安全。

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