兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)在經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

陳華德 瞿虎 鐘文文 王德娟 邱劍光惠州市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 56；中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣州 50655

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，許多腎臟小腫物的檢出率逐年上升，腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）在泌尿外科的開(kāi)展和進(jìn)行越來(lái)越多，其嚴(yán)重并發(fā)癥之一為術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血［1］。因此，明確術(shù)前血管的分布及術(shù)中必須保證嚴(yán)密的縫合止血效果，減少圍術(shù)期出血［2］。目前LPN有多種縫合方法，包括單層8字縫合、分層縫合、雙層垂直交叉縫合、倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合等。雙層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)是邱劍光教授層面外科理念和技術(shù)中的常用方法，因此，本研究介紹筆者在經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，供同行借鑒及評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年5月至2020年11月18例于惠州市第六人民醫(yī)院由同一名術(shù)者行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者，男8例，女10例，年齡（48.7±13.4）歲；左側(cè)8例，右側(cè)10例；腹側(cè)9例，背側(cè)9例；體質(zhì)量指數(shù)（24.0±4.6）kg/m2；腫瘤最大徑（3.6±1.4）cm。術(shù)前行血、尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查、雙腎CT血管造影（CTA）+泌尿系CT尿路成像（CTU）增強(qiáng)、指核素顯像檢查（ECT）。血清肌酐、尿素氮均正常。雙腎CTA+泌尿系CTU增強(qiáng)提示腎臟占位性病變及明確顯示血管分布。

1.2 手術(shù)方法 ⑴患者均采用側(cè)臥經(jīng)腹腔入路，麻醉成功后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)腹正中線臍上緣處氣腹針穿刺注入CO2，氣腹壓力設(shè)置13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡鏡頭，分別于腹直肌外側(cè)緣臍上3橫指及臍下3橫指水平各置入12 mm Trocar，髂前上棘水平置入5 mm Trocar，肋緣下與腹直肌外側(cè)緣交界處置入5 mm Trocar。上尿路腫瘤手術(shù)的開(kāi)展是根據(jù)層面外科理論進(jìn)行的，泌尿系統(tǒng)上尿路手術(shù)主要有以下層面：消化和泌尿生殖間平面、血管周圍層面（動(dòng)脈周圍平面、靜脈周圍平面）、筋膜肌肉骨骼平面。故首先建立消化和泌尿生殖間平面。⑵超聲刀松解腹腔內(nèi)粘連網(wǎng)膜及腸管，打開(kāi)結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，游離結(jié)腸后方間隙，經(jīng)消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)間層面漸進(jìn)分離至腎蒂，找到腎靜脈，于腎靜脈深面分離顯露腎動(dòng)脈，分別予10 cm 7號(hào)絲線懸掛腎動(dòng)、靜脈備用。⑶結(jié)合術(shù)前CT片，充分了解腎腫瘤位置、大小及生長(zhǎng)走行方向，根據(jù)腫瘤所在位置，于其周圍打開(kāi)腎周脂肪囊，完全暴露腎腫瘤。夾閉腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)。沿腫瘤邊緣約5 mm處向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)用剪刀銳性分離，輔以鈍性推剝，以幫助尋找腫瘤邊界。出血較多時(shí)，用吸引器輔以吸引，直至完整切除腫瘤。⑷兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)先以V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線線尾固定1枚免打結(jié)Hem-o-lok夾，再自上而下連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面，最后一針的位置用Hem-o-lok夾固定并收緊，更換另一條V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線自下而上連續(xù)交叉縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面，因?yàn)槌鲅疃嗟臑樗栀|(zhì)層，縫合過(guò)程中可適當(dāng)收緊，注意用力要均勻。腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線同法分別自上而下、自下而上連續(xù)交叉縫合，使腎臟內(nèi)外層均形成網(wǎng)格狀。松開(kāi)腎動(dòng)脈哈巴狗夾，恢復(fù)腎臟供血。仔細(xì)觀察腎臟縫合創(chuàng)面，如仍有不確切出血點(diǎn)可拉緊縫合線再加Hem-o-lok固定或加縫合確?？p合效果，沖洗手術(shù)區(qū)域，置入標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入其中。留置引流管，取出標(biāo)本并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)，腫瘤病理組織類型、病理切緣等指標(biāo)，記錄術(shù)前、術(shù)后肌酐等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及腫瘤學(xué)預(yù)后指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成LPN手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)根治術(shù)。熱缺血時(shí)間（28.5±4.8）min；術(shù)中出血量（83.1±36.0）ml；術(shù)前肌酐水平（78.7±12.3）μmol/L，術(shù)后肌酐水平（82.5±15.7）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.808，P=0.425）；引流管留置天數(shù)（3.4±1.4）d；術(shù)后住院天數(shù)（5.8±1.9）d；術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)；1例術(shù)中出血400 ml，術(shù)后予輸血；1例出現(xiàn)低熱（37.7℃），考慮為吸收熱；無(wú)形成動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重出血，無(wú)尿漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果示：透明細(xì)胞癌8例，血管平滑肌脂肪瘤5例，嫌色細(xì)胞癌3例，嗜酸性細(xì)胞瘤1例，乳頭狀細(xì)胞癌1例，切緣均陰性。隨訪時(shí)間1～14個(gè)月，復(fù)查雙腎CT、胸部CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著人們健康意識(shí)的提高，腎腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年上升。人們對(duì)于保腎的期望也越來(lái)越高，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)應(yīng)用廣泛［3-4］。Winfield等［5］于1993完成了第1例經(jīng)腹腔LPN。經(jīng)腹腔入路具有視野廣闊、解剖清晰、操作空間大等優(yōu)點(diǎn)，有利于運(yùn)用層面外科的理念進(jìn)行手術(shù)，故本研究手術(shù)入路均采用經(jīng)腹腔途徑。

無(wú)論何種LPN都有3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：確保精準(zhǔn)完整切除腫瘤、確切縫合止血及術(shù)后腎功能恢復(fù)。通常情況下，大部分泌尿外科醫(yī)生基本上都可以很好地做到精準(zhǔn)完整切除腫瘤，但是縫合的確切性關(guān)系到術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生?？p合方法的改進(jìn)是提高效率的一種補(bǔ)充，有關(guān)其在腎部分切除術(shù)中的安全性和有效性已有報(bào)道［6-8］。目前縫合方法層出不窮，瓦斯里江·瓦哈甫等［9］的大樣本研究中比較LPN 8字縫合及分層縫合的安全性及預(yù)后，認(rèn)為分層縫合是安全和可靠的，且可以較好地保護(hù)腎功能。劉啟明等［10］認(rèn)為，倒刺線雙層垂直交叉縫合技術(shù)對(duì)合腎臟創(chuàng)面，即第1層腎髓質(zhì)創(chuàng)面縫線與第2層腎皮質(zhì)創(chuàng)面縫線形成垂直交叉的2層，是安全、有效的，對(duì)于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血、尿漏、動(dòng)靜脈瘺以及假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生有良好的效果。曲發(fā)軍等［11］認(rèn)為，LPN中應(yīng)用倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)，即第1層腎髓質(zhì)創(chuàng)面連續(xù)縫合，第2層腎皮質(zhì)創(chuàng)面先自上而下連續(xù)縫合，再自下而上加固縫合，既保證了縫合的效果，減少術(shù)中、術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面出血的可能性，又縮短了腎臟熱缺血時(shí)間，利于術(shù)后患腎功能的恢復(fù)。盡管如此，以上縫合方法縫合創(chuàng)面仍不夠致密，有留死腔的可能，增加術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這種情況，筆者對(duì)縫合技術(shù)做了改良，應(yīng)用了兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)，即腎髓質(zhì)創(chuàng)面及腎皮質(zhì)創(chuàng)面均采用自上而下、自下而上連續(xù)交叉縫合形成網(wǎng)格狀，使創(chuàng)面縫合更加致密，更加確切，不留死腔，提高了手術(shù)的安全性及有效性，若配合充分的麻醉蘇醒效果，部分患者術(shù)后甚至可步行回病房，所有患者術(shù)后24 h內(nèi)均下床活動(dòng)，沒(méi)有增加術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

Gill IS等［12］的大樣本病例研究中，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的輸血率為15.0%。本研究的輸血率為5.5%（1/18）；該例患者為術(shù)中出血量較多，術(shù)后血紅蛋白較低而行輸血治療，無(wú)活動(dòng)性出血，均無(wú)形成動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤需行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血或二次手術(shù)治療。

術(shù)后腎功能的恢復(fù)很大程度上與熱缺血時(shí)間直接相關(guān)。Godoy G等［13］對(duì)LPN患者行腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估顯示熱缺血時(shí)間超過(guò)40 min，腎功能的損害較其他組上升超過(guò)2倍。而本組病例中熱缺血時(shí)間（28.5±4.8）min，仍處于安全范圍內(nèi)，對(duì)于技術(shù)嫻熟及經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，其實(shí)多縫一道線并不延長(zhǎng)熱缺血時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后肌酐無(wú)顯著變化，結(jié)果充分證明對(duì)腎功能的影響不大。整個(gè)縫合過(guò)程采用Hem-o-lok夾免打結(jié)法，無(wú)需繁瑣的腔內(nèi)打結(jié)，縮短熱缺血時(shí)間，且最后一針用Hemo-o-lok夾固定縫線，減少縫線對(duì)腎組織的切割，減少術(shù)中、術(shù)后出血。

綜上所述，筆者認(rèn)為，兩層四道倒刺線網(wǎng)格狀縫合技術(shù)是安全可行及更為有效的縫合方法，但是本研究?jī)H為初步回顧性技術(shù)方法介紹，仍需長(zhǎng)期隨訪及后期大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。