臨床研究的醫(yī)學(xué)倫理審查存在問題和改進(jìn)措施

杜榮光 李以圣 吳淑金 黃月薪 于馨淼 王舒儀

廣東省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心廣東省醫(yī)學(xué)情報研究所《實用醫(yī)學(xué)雜志》編輯部，廣州510180

人們的生命健康保障離不開醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的發(fā)展又離不開醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。醫(yī)學(xué)期刊作為醫(yī)學(xué)研究的載體，旨在傳播醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)技術(shù)，需要非常重視醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文的真實性和科學(xué)性。特別是對于以人為研究對象的臨床研究學(xué)術(shù)論文，醫(yī)學(xué)倫理問題是判定論文科學(xué)性的關(guān)鍵要素。

對于以人為研究對象的臨床研究，必須遵循國際醫(yī)學(xué)研究公認(rèn)的尊重受試者原則、有利原則、公正原則等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)三原則［1］：尊重受試者原則要求參與醫(yī)學(xué)研究的受試者有知情同意權(quán)，有利原則要求研究人員應(yīng)當(dāng)保障相關(guān)人員的利益，公正原則要求參與研究人員應(yīng)當(dāng)在同等條件下接受醫(yī)療資源。1964年世界醫(yī)學(xué)大會發(fā)布的《赫爾辛基宣言》確立了生物醫(yī)學(xué)研究的倫理［2］。國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會（ICMJE）在《學(xué)術(shù)研究實施與報告和醫(yī)學(xué)期刊編輯與發(fā)表的推薦規(guī)范》［3］（以下簡稱為《ICMJE推薦規(guī)范》）中指出：針對以人為研究對象的臨床研究，應(yīng)該征得患者知情同意和獲得倫理委員會的審核通過。2016年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第11號文件公布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》要求對于涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)該進(jìn)行倫理審查，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該將受試者人身安全、健康權(quán)益放在優(yōu)先地位［4］。

然而，2018年賀建奎發(fā)表關(guān)于艾滋病的基因編輯嬰兒研究涉及的醫(yī)學(xué)倫理問題引起廣泛爭議。由此看出，我國醫(yī)學(xué)期刊臨床研究倫理問題仍較為突出，也反映出醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)科研人員和期刊編輯的倫理意識和水平仍不容樂觀。本文將就我國醫(yī)學(xué)期刊在醫(yī)學(xué)倫理審查方面存在的問題和改進(jìn)措施進(jìn)行綜述。

1 我國醫(yī)學(xué)倫理審查存在的問題

1.1 醫(yī)學(xué)倫理委員會的現(xiàn)狀 自2004年藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作啟動以來，各醫(yī)院按照要求積極組建本院醫(yī)學(xué)倫理委員會。但是到目前為止，仍有部分醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校以及科研院所仍未成立醫(yī)學(xué)倫理委員會；而且在實際工作中，部分醫(yī)學(xué)倫理委員會成立以后也沒有盡到醫(yī)學(xué)倫理審查的責(zé)任，監(jiān)管力度不足［5］。周吉銀等［6］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國高校醫(yī)學(xué)倫理委員會仍存在較多問題：大部分高校醫(yī)學(xué)倫理委員會缺乏規(guī)章制度、委員中缺少倫理學(xué)專家、審查流于形式、缺乏監(jiān)管部門。張妞等［7］研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院倫理委員會還存在缺乏規(guī)章、準(zhǔn)入和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)制、操作規(guī)程以及資金保障等問題。由于醫(yī)學(xué)倫理委員會的醫(yī)學(xué)倫理審查的不到位，部分醫(yī)務(wù)人員和科研人員的學(xué)術(shù)論文存在醫(yī)學(xué)倫理問題未能及時發(fā)現(xiàn)。

1.2 醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員對醫(yī)學(xué)倫理問題的認(rèn)識不夠 除了醫(yī)學(xué)倫理委員會審查不到位的原因，醫(yī)學(xué)論文中出現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理問題最主要的原因還是部分醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員醫(yī)學(xué)倫理意識薄弱，醫(yī)學(xué)倫理知識欠缺，在沒有得到醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批以及征得受試者或其家屬的知情同意就進(jìn)行臨床研究。王慶國與曲巍［8］通過對某三甲醫(yī)院300名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)科研倫理的認(rèn)知及培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)知道該醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)學(xué)倫理委員會的醫(yī)務(wù)人員占比還未過一半（48.33%）；認(rèn)為臨床研究需通過委員會審核的醫(yī)務(wù)人員僅占39.33%；在院工作期間參加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員占比也只有一半（54.00%），以上均說明大部分醫(yī)務(wù)人員對臨床研究的醫(yī)學(xué)倫理審查認(rèn)識不足，工作期間接受的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)培訓(xùn)也較為缺乏，所以醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建設(shè)工作。

1.3 醫(yī)學(xué)期刊對臨床研究醫(yī)學(xué)倫理審查的要求不明確 大部分醫(yī)學(xué)期刊的稿約中缺乏明確的臨床研究的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。期刊稿約中沒有明確指出以人為研究對象的臨床研究需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理審查的說明，將可能導(dǎo)致部分論文作者所做臨床研究未經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查通過或者雖已經(jīng)倫理審查通過卻未在文中注明。

國外期刊在倫理審查要求方面比較明確，《JAMA》要求論文作者提供倫理委員會的審核書及患者知情同意書；如果無法提供需要說明研究方案遵循《赫爾辛基宣言》等國際準(zhǔn)則；文中也必須對醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)描述［9］?！禢ature》要求作者必須遵循醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)章制度，提供臨床研究注冊號；文中方法部分要對醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)內(nèi)容（倫理審核和知情同意）進(jìn)行描述［10］。

而國內(nèi)仍有部分醫(yī)學(xué)期刊稿約中對于醫(yī)學(xué)倫理的要求不夠明確。2017年郭征與平靜波［11］對《中國學(xué)術(shù)期刊評價研究報告（武大版）》（第5版）中醫(yī)學(xué)綜合類和臨床醫(yī)學(xué)類別排名前20位的40種期刊稿約中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)40種期刊中有29種期刊稿約中有關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理要求（72.5%），稿約中有涉及得到倫理委員會的批準(zhǔn)占68%，涉及研究征得受試對象或其親屬的知情同意占70%，有提到隱私保護(hù)的期刊比例很低（33%），稿約中有要求臨床試驗注冊比例還不到1/3（28%）。王雁等［12］通過調(diào)查《中文核心期刊要目總覽》2018年第8版醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)255種期刊稿約中對醫(yī)學(xué)倫理審查的要求，調(diào)查發(fā)現(xiàn)51.4%期刊提及了醫(yī)學(xué)倫理方面的要求，其中涉及受試對象或其親屬的知情同意和倫理委員會的批準(zhǔn)的比例達(dá)到96.1%，涉及臨床試驗注冊的要求占比最低（40.6%），而對患者隱私方面的保護(hù)甚少提及；個別稿約中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的國際準(zhǔn)則、法律法規(guī)版本比較陳舊，未及時更新。

以上調(diào)查結(jié)果顯示：我國醫(yī)學(xué)期刊對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求還不夠明確，其中稿約有提及患者知情同意和倫理委員會審核要求的期刊已逐漸增多，但對于患者隱私和臨床試驗注冊等內(nèi)容仍較少提及；不過即使稿約有提及醫(yī)學(xué)倫理審查內(nèi)容，已刊發(fā)論文能達(dá)到倫理規(guī)范的比例仍較低。

1.4 醫(yī)學(xué)期刊對臨床研究醫(yī)學(xué)倫理審查的力度不足除了醫(yī)學(xué)期刊稿約中的醫(yī)學(xué)倫理審查要求外，醫(yī)學(xué)期刊對于臨床研究論文醫(yī)學(xué)倫理審查力度不足也是導(dǎo)致臨床研究論文存在倫理問題的一大原因。王雁等［12］研究發(fā)現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會系列76種期刊中稿約中有醫(yī)學(xué)倫理要求有62種（81.6%）；但是張媛等［13］2017年對《中華醫(yī)學(xué)雜志》440篇臨床研究論文調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的文章僅34.8%，標(biāo)注受試者知情同意的占35.2%，達(dá)到醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的比例還是不高；劉鳳華等［14］對《中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志》2005—2016年刊出的457篇臨床研究論文進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，獲得倫理委員會批準(zhǔn)占比還沒有1/5（17.3%），獲得知情同意總的比例也僅為26.0%，既獲得倫理委員會批準(zhǔn)又獲得知情同意的論文比例更低（12.9%）。吳艷妮與周春蘭［15］對12種護(hù)理學(xué)統(tǒng)計源期刊所刊發(fā)臨床試驗性護(hù)理學(xué)研究論文的倫理審查狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)提及征得患者或家屬知情同意的論文比還沒有一半（41.2%），在文內(nèi)提及研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)的論文占比只有不到1/5（19.9%）。以上調(diào)查結(jié)果顯示：即使像《中華醫(yī)學(xué)雜志》這樣優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)期刊，稿約中已經(jīng)有較為明確的醫(yī)學(xué)倫理審查要求，但是已刊發(fā)論文符合倫理規(guī)范的比例還是較低，所以醫(yī)學(xué)期刊對于臨床研究論文醫(yī)學(xué)倫理審查力度還是需要加強(qiáng)。

1.5 醫(yī)學(xué)期刊編輯對臨床研究醫(yī)學(xué)倫理審查的認(rèn)識不足 醫(yī)學(xué)期刊編輯對于醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的掌握和對醫(yī)學(xué)倫理問題的正確處理，也是臨床研究論文是否能符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的關(guān)鍵要素。但是由于大部分醫(yī)學(xué)期刊編輯人員尚未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理審查的專業(yè)知識，在實際論文內(nèi)容審查中時常會忽略倫理相關(guān)問題。曾玲等［16］采用問卷對重慶市23種醫(yī)學(xué)期刊編輯部調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重慶市醫(yī)學(xué)期刊對醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范知曉度比較高，95.65%的編輯部對醫(yī)學(xué)倫理審查有要求，醫(yī)學(xué)倫理主要審查的內(nèi)容包括臨床研究是否經(jīng)過倫理委員會審批（100.00%）、是否獲得患者知情同意（95.45%）、是否保護(hù)患者隱私（81.82%）；審稿時發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理問題時，編輯部處理方式比較符合國內(nèi)外規(guī)范；但對于已發(fā)表的論文的醫(yī)學(xué)倫理問題缺少相應(yīng)的處理措施。以上調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)學(xué)期刊編輯對于臨床研究倫理審查缺少認(rèn)識和處理經(jīng)驗，需要加強(qiáng)倫理知識培訓(xùn)。

2 醫(yī)學(xué)倫理審查改進(jìn)措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè) 所有醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和科研院所需要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的建設(shè)，完善審查制度和審查流程，真正發(fā)揮在臨床研究啟動之前倫理審核的作用和臨床研究進(jìn)行過程中的監(jiān)督管理作用。目前，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》已經(jīng)從制度層面上對建立倫理委員會做出了明確規(guī)定，但是倫理委員會的建立與規(guī)范運作仍需完善。黃娟等［17］研究認(rèn)為醫(yī)院主管部門應(yīng)當(dāng)將倫理委員會的建立與規(guī)范納入醫(yī)院考核管理體系，將其作為醫(yī)院科研課題申報、成果評獎的必備條件之一。張妞等［7］研究提出醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)應(yīng)該從加強(qiáng)管理、運作體系和倫理委員會制度建設(shè)兩方面著手，建立健全倫理委員會委員選聘機(jī)制，加強(qiáng)委員培訓(xùn)以提升審查能力。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和科研人員倫理培訓(xùn) 對于醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科研人員，醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和科研院所應(yīng)積極組織醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識培訓(xùn)和倫理案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科研人員的倫理意識和認(rèn)識，根據(jù)尊重受試者原則、有利原則、公正原則合理合規(guī)開展臨床研究，進(jìn)而提高臨床研究論文的質(zhì)量。黃娟等［17］研究認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該從制度入手，將醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)考核作為全體醫(yī)務(wù)人員和科研人員進(jìn)行臨床與相關(guān)科研研究的準(zhǔn)入條件。

2.3 完善編輯部稿約要求和審查模式 醫(yī)學(xué)期刊編輯部應(yīng)該對稿約中涉及醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容進(jìn)行重新梳理和更新，更新和納入國內(nèi)外倫理規(guī)范最新要求。醫(yī)學(xué)期刊編輯部應(yīng)該制定嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)倫理審查標(biāo)準(zhǔn)和程序，以減少倫理問題的產(chǎn)生［18］。

2.4 加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)期刊編輯倫理培訓(xùn) 期刊編輯部應(yīng)該積極組織編輯進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查培訓(xùn)，注重對于《赫爾辛基宣言》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等倫理學(xué)相關(guān)規(guī)范的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)編輯醫(yī)學(xué)倫理審查意識，提高編輯對醫(yī)學(xué)倫理問題鑒別、分析和處理的能力［19］。針對以人為研究對象的臨床研究論文，如果作者未提供有效醫(yī)學(xué)倫理審查證明，編輯應(yīng)及時核實并要求作者提供相應(yīng)資料［14］。對于違背倫理規(guī)范的論文應(yīng)該予以撤銷或更正，以保證文獻(xiàn)信息的科學(xué)性和可靠性，引導(dǎo)作者和讀者自覺遵守倫理規(guī)范［20］。

3 總 結(jié)

綜上所述，醫(yī)學(xué)倫理審查的推進(jìn)和完善不僅僅在于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的倫理委員會建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員、科研人員倫理意識的提升，更在于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)期刊對于臨床研究論文的醫(yī)學(xué)倫理審查。醫(yī)學(xué)期刊作為臨床研究論文的載體，在對臨床研究論文審稿過程中應(yīng)該重視醫(yī)學(xué)倫理審查環(huán)節(jié)，嚴(yán)格遵循倫理規(guī)范和倫理原則，保證臨床研究論文的真實性和科學(xué)性。