加速康復外科理念在達芬奇機器人輔助下行前列腺癌根治術的護理體會

謝娜 牟曉玲 張國龍

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院廣州呼吸健康研究院醫(yī)療保健一區(qū) 510120

隨著腔鏡技術不斷的飛速發(fā)展以及加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護理理念的普及運用，有效地減少了臨床手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激反應，是以服務患者為中心的診療理念。而泌尿外科領域中，ERAS應用于機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術的研究較少，但仍顯示ERAS的積極意義［1］。前列腺癌是我國男性最常見的腫瘤之一，是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，對于沒有轉移的前列腺癌患者，治療以根治手術為主，目前臨床手術方式包括開腹手術、腹腔鏡手術以及機器人手術。由于腹腔鏡手術具有局限性，因此對于手術操作者在要求更精細、復雜的手術方面顯得不那么得心應手。本院泌尿外科專家組針對本科收治的1例屬于高危腫瘤的前列腺癌患者施行達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術，患者體型偏胖、肚腩大、骨盆狹窄，考慮使用傳統(tǒng)的腔鏡方式難度高。研究表明達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術在一些精細手術和復雜手術方面具有其獨特的優(yōu)勢［2］。本科于2020年4月3日收治1例前列腺癌（T2cN0M0）的中老年患者，經(jīng)綜合評估后于4月9日在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下經(jīng)腹前列腺癌根治術+盆腔淋巴結清掃術，術后實施全面護理觀察，加速促進患者康復，現(xiàn)將相關護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，67歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）增高5月余，確診前列腺癌4月余”，本院門診予排除“新型冠狀病毒肺炎”后，于2020年4月3日收入本科，患者營養(yǎng)中等，身高165 cm，體質量72 kg，體質量指數(shù)（body massindex，BMI）26.45 kg/m2（肥胖型），有冠心病、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，高血壓3級，肺氣腫病史?；颊咦栽V5個月前因社區(qū)體檢提示PSA 21.78 ng/ml，于2019年12月于本院行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，術后病理結果提示前列腺腺泡腺癌，PCI術后治療至2020年3月，于2020年4月3日返院進行手術治療。本院門診排除“新型冠狀病毒肺炎”后，收入本科完善相關檢查：三大常規(guī)，凝血功能、電解質、血常規(guī)、心臟彩超、心電圖等，均無異常，4月1日暫停口服阿司匹林片，前列腺特異膜抗原（prostate specific membraneantigen，PSMA）PET/CT檢查示：前列腺外周帶及尖部多發(fā)結節(jié)狀18F-PSMA攝取增高灶，結合患者PSA升高，考慮前列腺癌。磁共振成像示：（1）前列腺外周帶結節(jié)，考慮前列腺癌，前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（簡稱PI-RADS）5分；（2）前列腺移行帶結節(jié)，考慮前列腺增生，PI-RADS2分。術前予加強營養(yǎng)支持和心理疏導，患者及家屬對手術意愿強烈，于4月9日行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下經(jīng)腹前列腺癌根治術+盆腔淋巴結清掃術，針對該例患者病史，術前加強患者及家屬的心理護理，術后預防及康復鍛煉指導，留置管道期間有無漏尿情況的觀察以及術后電話隨訪指導。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 個性化心理疏導 由于該例機器人術式屬于本院首例，患者及家屬對術后生活要求高，顧慮手術的安全性、有效性，出現(xiàn)緊張、焦慮、疑惑等心理問題，我們耐心向患者及其家屬解釋機器人手術的趨勢，自2001年報道的首例機器人輔助根治性前列腺切除術以來，機器人手術已經(jīng)成為常規(guī)外科手術。雖然手術費用高，但具有手術精準度高、出血少、術后并發(fā)癥少，可保護控尿功能、陰莖勃起功能，降低手術并發(fā)癥等突出優(yōu)點［3］。聯(lián)合醫(yī)生共同為患者解答針對患者個人情況選擇機器人手術的目的，解答患者及家屬各種疑惑并詳細告知術后的康復鍛煉，使患者及家屬充分了解手術的安全性及優(yōu)勢，解除患者及家屬的顧慮，增強了患者康復的信心，并表示積極意愿進行手術治療。

2.1.2 術前腸道干預 由于該術式未觸及腸道，因此患者在手術前3 d無需進行嚴格的飲食限制，可保持自己的飲食習慣；在手術前1 d，不再需要進行機械性清潔灌腸，減少了患者對灌腸的不適感，能夠有效避免灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量，而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫，破壞了小腸功能的穩(wěn)定性，導致腸道功能恢復時間延長；術前禁食6 h，禁飲時間短，在術前4 h可口服功能飲料（術能）200 ml，能夠有效地緩解患者口渴及饑餓感，降低術后胰島素抵抗。

2.1.3 術前預防尿失禁訓練 尿失禁是前列腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一，有臨床研究發(fā)現(xiàn)尿失禁率可高達0.3%～65.6%［4］。在ERAS理念下，我們術前就對患者進行盆底肌訓練，告知患者術后發(fā)生尿失禁的原理、相關功能恢復的知識，使患者及家屬能夠知其然而知其所以然，加強了對我們的護理信任感，教會患者進行盆底肌功能鍛煉：平臥床上以降低腹壓，增加尿道閉合壓，同時收縮肛門，保持30 s/次，30～50次/組（可根據(jù)自身的耐受情況來調整），可于早、晚餐前或餐后30 min進行鍛煉，直至手術當日。并告知患者在術后拔除尿管后進行盆底肌康復鍛煉。

2.2 術后護理

2.2.1 術后引流裝置觀察 針對該患者我們開啟管道滑脫風險評估單，評分19分，存在中度脫管風險，在床頭懸掛防脫管標識牌，采取3M彈力繃帶運用高舉平臺法固定腹腔引流管及尿管，加強巡視，并指導患者預防非計劃性拔管的方法和注意事項，具體方法如下：指導患者翻身或者下床活動時，注意勿使引流管和尿管脫出、打折、堵塞或者尿液逆流。（1）腹腔引流管方面：術后觀察腹腔引流管傷口敷料情況，如有無滲血、滲液，注意觀察引流液的顏色、性質、量的情況，若出現(xiàn)色清、量大，警惕尿道膀胱吻合口漏的發(fā)生?；颊?4 h腹腔引流管可引出暗紅色液體為50 ml，腹部切口敷料有少許滲血，無滲液情況，無尿道膀胱吻合口漏的發(fā)生，術后第1天拔除腹腔引流管。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術較腹腔鏡前列腺癌根治術具有引流管留置時間短、出血少、傷口小的優(yōu)勢。（2）尿管方面：術后保持尿管在位，禁止夾閉尿管，做好尿量、顏色、性質的觀察，指導患者保證每天的飲水量達到2 500 ml以上，關注有無血尿及尿漏現(xiàn)象的發(fā)生，每日進行2次尿道口的消毒，保持會陰部清潔，避免尿路感染的發(fā)生?；颊咝g后第1天可引出淡紅色尿液1 800 ml，第2天可引出淡黃色尿液2 300 ml。患者精神胃納可，于術后第3天帶尿管出院。指導患者及家屬出院后注意休息，居家期間做好個人衛(wèi)生，注意尿管的消毒，教會患者進行自我護理的方法，每天使用優(yōu)可適消毒尿道口，注意尿道口分泌物有無增多、引流尿液的顏色、性質及尿量情況的觀察，告知患者及家屬，出現(xiàn)血尿應及時就診?；颊咝g后至出院無尿路感染情況的發(fā)生。

2.2.2 術后飲食指導 由于機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術未觸及胃腸道，加之ERAS理念術后進食早，患者術后8 h已肛門排氣，我們指導患者取90°半坐臥位，先用溫開水20ml進行少量試飲，患者無嗆咳不適時，再進食少量流質飲食，循序漸進，慢慢過渡至普食，至患者出院無腹脹情況發(fā)生。

2.2.3 疼痛干預護理 ERAS的核心內容是降低手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，從而加速患者康復。針對該例患者我們實施按需鎮(zhèn)痛［5］，指導患者盡量放松，分散注意力，解釋病情，調整患者為舒適體位，告知患者避免增大腹壓的動作。翻身時，做到動作輕柔?；颊咛弁吹玫骄徑猓瑹o需使用藥物止痛，疼痛評分1分。

2.2.4 居家電話康復隨訪指導 腹腔鏡在前列腺癌的治療中，術后易發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，如術后出血、尿失禁、尿瘺、直腸損傷、尿道吻合口狹窄、勃起功能障礙等。有研究發(fā)現(xiàn)，由于前列腺癌手術患者年齡大、疾病接受程度偏弱、自信心缺乏［6-7］，極易因拔除尿管后出現(xiàn)的暫時性排尿習慣改變、身體異味等發(fā)生敏感、敵對、恐懼等不健康心理傾向，我們應該更好地做好術后患者康復隨訪工作［8］。該例患者術后第2周回本院門診復診后給予拔除尿管，指導患者進行盆底肌功能鍛煉。隨后予電話進行康復隨訪，該例患者在拔除尿管后4周內有出現(xiàn)尿失禁情況，每天大約更換5片尿不濕，我們鼓勵患者堅持做盆底肌功能鍛煉，向主管醫(yī)生反映隨訪情況，并與主管醫(yī)生一起向患者及家屬分析恢復緩慢的因素，康復是個循序漸進的過程，因個體差異術后康復時間也有所不同，3個月恢復能達60%，半年能達80%，通過原因分析及具體的康復數(shù)據(jù)，增強了患者的康復信心。6周后再次電話隨訪，患者控尿能力明顯好轉，無尿失禁情況發(fā)生，精神狀態(tài)良好，已回歸社會繼續(xù)工作。

3 小 結

有研究表明，手術治療能夠有效地改善前列腺癌患者的生活質量［9］。由于機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術在本院屬于新開展技術，該例患者的基礎疾病多，以致手術時間長達4 h，術中出血量達到400 ml。將快速康復理念運用于高危腫瘤前列腺癌患者，實施個性化心理護理在術前、術后以及居家電話康復隨訪過程中進行有效的心理護理干預，教會并告知患者術后并發(fā)癥的預防及鍛煉方法，有效地溝通能夠提高患者及家屬對護理的信任度及配合度，在術后對患者的病情實施全面的護理及預防措施，能夠有效地預防術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用，加速患者康復，促進患者的健康。