肌肉骨骼超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價值

侯玲霞 呂海霞 張周龍

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，洛陽 471003

痛風(fēng)是尿酸紊亂的生動表現(xiàn)，它是最容易理解和描述的關(guān)節(jié)炎類型。該疾病的標(biāo)志是高尿酸血癥，隨后尿酸單鈉（MSU）晶體沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外軟組織和骨骼中，導(dǎo)致這些組織發(fā)生炎性反應(yīng)。反復(fù)發(fā)作的間歇性晶體沉積可導(dǎo)致慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致軟骨和骨質(zhì)破壞［1］。痛風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)是急性炎癥發(fā)作（＜24 h），伴隨著病程的延長，發(fā)作更加頻繁，并可轉(zhuǎn)變?yōu)橐酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎為特征的慢性關(guān)節(jié)炎［2］。在慢性痛風(fēng)性或痛風(fēng)性痛風(fēng)中，肌肉骨骼超聲（肌骨超聲）可以描繪出痛風(fēng)石及其對周圍組織的局部破壞作用，并在圖像上有特征性發(fā)現(xiàn)?；褐蠱SU晶體的鑒定是痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是一項具有侵入性的檢查。而肌骨超聲具有非侵入性、安全、無輻射、重復(fù)性好及實時性好，且患者易于接受，與周圍組織相比，存在于關(guān)節(jié)或軟組織中的結(jié)晶材料會更強(qiáng)烈地反射超聲波，因此很容易區(qū)分。肌骨超聲與其他影像學(xué)檢查方式不同，它可從痛風(fēng)早期的初始表現(xiàn)中來診斷和控制痛風(fēng)。

1 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

90%的痛風(fēng)首次發(fā)作是累及單關(guān)節(jié)的，最常見的是第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP1），但僅占病例的50%［3-4］。早期診斷不明確可能導(dǎo)致后續(xù)治療和管理的延誤，并且可能是由于不同的因素所致［5］。任何外周關(guān)節(jié)都會受到影響，軸向關(guān)節(jié)也會受到影響。除了第一個MTP以外，還有第一個趾間關(guān)節(jié)（大腳趾），其他MTP、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。較少累及的部位包括肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱。受累關(guān)節(jié)的疼痛和發(fā)炎可能類似于化膿性關(guān)節(jié)炎，需要進(jìn)行最終的抽吸以提供明確的診斷。放射影像學(xué)在痛風(fēng)早期敏感性和特異性低，并且由于在疾病的早期階段晶體濃度低，對滑液進(jìn)行光波顯微鏡檢查所得到的陰性結(jié)果也可能導(dǎo)致誤診。

2 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

由于早期診斷和治療，慢性痛風(fēng)現(xiàn)在已不那么普遍。在慢性疾病中，由于破骨細(xì)胞活化而導(dǎo)致進(jìn)行性軟骨和骨損傷。該疾病這一階段的特征是MSU晶體的沉積，即所謂的痛風(fēng)石。痛風(fēng)石是MSU晶體在無定形碎片基質(zhì)中的混合物，由尿酸鹽、蛋白質(zhì)沉積物和脂質(zhì)組成，周圍有異物反應(yīng)。他們存在于約40%的患者中，并且通常在10年后發(fā)生于疾病的晚期［6］。他們的特征是在關(guān)節(jié)周圍（例如在第一個MTP的內(nèi)側(cè)）、滑囊（例如鷹嘴）和肌腱內(nèi)分布（例如股四頭肌和髕腱）。急性疾病中很少出現(xiàn)痛風(fēng)石，它可以像腫瘤一樣的浸潤周圍組織。如果不加以治療，這一階段的疾病可能使人衰竭并引起嚴(yán)重的并發(fā)癥［7］。

3 高頻超聲與其他影像學(xué)在痛風(fēng)中的運用

診斷急性痛風(fēng)敏感性高，特異性高的成像方法是超聲和雙能計算機(jī)斷層掃描（DECT）。而X線平片只適用于晚期痛風(fēng)改變，在病變早期缺乏特異表現(xiàn)。DECT具有明確的診斷能力，并對痛風(fēng)進(jìn)行描述和定量，DECT是唯一能夠?qū)瘜W(xué)成分（尿酸鹽結(jié)晶）進(jìn)行分析的影像學(xué)成像工具，由于DECT輻射量大，對早期關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變顯示不佳，對一些滑膜病變也不能有效的顯示，且DECT設(shè)備費用高，不適宜作為早期篩查及隨訪［5］。MRI被公認(rèn)為最有效的早期影像診斷手段，但其分辨率低，特異性差，耗時長，不適合作為常規(guī)檢查［8］。近年來，先進(jìn)的影像學(xué)檢查如DECT、MRI和超聲在痛風(fēng)診斷中發(fā)揮了重要作用，這在美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ACR/EULAR）聯(lián)合制訂的2015痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)中有所表現(xiàn)［9］。超聲在檢測痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的變化方面具有優(yōu)勢，其他人也發(fā)現(xiàn)，在評估痛風(fēng)的細(xì)小骨變化方面，超聲優(yōu)于傳統(tǒng)放射影像學(xué)［10］。

4 早期痛風(fēng)在超聲中的特征

關(guān)節(jié)腔積液，早期呈現(xiàn)無回聲區(qū)，隨后，無回聲內(nèi)可能會出現(xiàn)高回聲結(jié)晶體，即MSU晶體，其大?。? mm。較大的MSU聚集體可能導(dǎo)致“暴風(fēng)雪征”，是痛風(fēng)的超聲特異性征象［11］；滑膜增厚和滑囊炎是常見的超聲征象但并非特異性。如果滑膜中有MSU沉積，這可能會增加其特異性；“雙軌”征是由于痛風(fēng)晶體在關(guān)節(jié)軟骨表面的沉積所致。MSU晶體最終會在關(guān)節(jié)軟骨上方形成連續(xù)的高回聲線，平行于軟骨下骨，這在第一個MTP關(guān)節(jié)的背側(cè)最為常見。“雙軌”征應(yīng)與軟骨組織內(nèi)的高回聲灶區(qū)分開，這可通過焦磷酸鈣二水合物沉積（CPPD）看到。在進(jìn)行降尿酸鹽治療以后，“雙軌”征象可以明顯消失。成像偽像可能是由于“軟骨界面征象”引起的，其中透明軟骨表面與關(guān)節(jié)積液相關(guān)時更具反射性。隨著與聲束近似垂直時，軟骨界面征會消失。CPPD沉積有時也會出現(xiàn)“雙重輪廓”樣符號。

5 晚期痛風(fēng)的超聲特征

在慢性期痛風(fēng)中，超聲可以描述痛風(fēng)石及其對周圍組織的局部破壞。痛風(fēng)石：表現(xiàn)為界限清楚的高回聲或低回聲的結(jié)節(jié)，最初是均勻的，隨著時間的推移，他們變得不均勻（“混合回聲”體征），并具有特征性的微小內(nèi)部高回聲或晶體聚集，周圍的炎癥或后方聲影可能導(dǎo)致周圍的光環(huán)回聲暈；肌腱炎：肌腱增厚，回聲減低，伴有MSU晶體沉積的高回聲灶；骨侵蝕：至少在2個平面中看到的骨表面的關(guān)節(jié)內(nèi)和/或關(guān)節(jié)外不連續(xù)中斷。

6 超聲在痛風(fēng)治療效果方面

最近的研究表明，肌骨超聲可以幫助診斷痛風(fēng)并且可以檢測痛風(fēng)的治療效果，為了避免痛風(fēng)的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)使用降尿酸治療（ULT）來減少并最終消除慢性痛風(fēng)患者的組織沉積物。這對于患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者尤其重要，以避免晶體沉積引起的組織損傷。超聲的某些征象（例如“雙軌”征和痛風(fēng)石）是痛風(fēng)的特異性征象。痛風(fēng)治療指南建議在臨床檢查無明顯征象的情況下通過肌骨超聲檢查痛風(fēng)石，以決定是否開始進(jìn)行降尿酸鹽治療。然而，只有少數(shù)研究評估了在開始降尿酸鹽后肌骨超聲在隨訪尿酸鹽沉積物中的有用性。在Ottaviani等［12］的研究中，肌骨超聲顯示出消失的痛風(fēng)石和“雙軌”征，這些特征的減少或消失與ULT降尿酸發(fā)作后達(dá)到的低血尿酸水平（＜360μmol/L）之間具有良好的相關(guān)性。這些數(shù)據(jù)與Thiele和Schlesinger［13］先前研究一致，后者在5例患者中報道了低血尿酸水平和“雙軌”征消失之間的良好相關(guān)性。Perez-Ruiz和Desideri［14］的研究顯示，超聲對痛風(fēng)石的測量符合風(fēng)濕病預(yù)后評估（OMERACT）的結(jié)果測量，由于超過一半的痛風(fēng)患者不遵從降尿酸鹽治療，因此用肌骨超聲觀察尿酸鹽沉積物的減少可能有助于改善痛風(fēng)患者的依從性。有人建議應(yīng)使用降尿酸鹽將血清尿酸水平降低至低于體液中尿酸飽和度的閾值。然而，一些專家認(rèn)為，為防止進(jìn)一步的痛風(fēng)發(fā)作并增強(qiáng)尿酸鹽沉積物的動員，慢性痛風(fēng)患者的血清尿酸鹽應(yīng)降低至＜360μmol/L，急性痛風(fēng)患者的血清尿酸鹽應(yīng)降至＜300μmol/L。但是，對于減少痛風(fēng)患者中的沉積物，降尿酸鹽治療期間的最佳血清尿酸鹽水平尚無共識。尚不確定降尿酸鹽期間血清尿酸水平與組織中尿酸鹽沉積減少的速度之間是否存在關(guān)系［15］。Peiteado等［16］最近評估了24例ULT期間能量多普勒信號的變化。在隨訪的第1年和第2年膝關(guān)節(jié)和MTP1。能量多普勒超聲檢查結(jié)果顯示痛風(fēng)患者發(fā)生ULT后有明顯改善。有趣的是，經(jīng)過2年的治療后，能量多普勒信號仍然持續(xù)存在，這表明當(dāng)前的治療方法可能無效。Thiele和Schlesinger［13］的研究中，如果持續(xù)的正常血尿酸值，MSU晶體沉積在透明軟骨表面的“雙軌”征完全消失，顯示了血尿酸保持在360μmol/L達(dá)7個月或更長時間后，ULT會影響超聲檢查。王昱等［17］研究，通過ULT使血尿酸水平維持在360μmol/L左右，尿酸沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面為超聲發(fā)現(xiàn)的“雙軌”征的患者，69.09%在半個月左右消失。僅有40.00%關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石會在1年左右消失。在降尿酸鹽發(fā)作時和隨訪期間通過肌骨超聲篩查痛風(fēng)的特異性征象（例如痛風(fēng)石或“雙軌”征）是檢測痛風(fēng)中尿酸鹽沉積物消失或減少的最靈敏方法。此外，在肌骨超聲觀察到的痛風(fēng)特征性改變與血尿酸水平降低到建議的血尿酸目標(biāo)以下之間，相關(guān)性良好。

7 結(jié)論

盡管近年來痛風(fēng)的護(hù)理取得了重要進(jìn)展，但在初級保健或風(fēng)濕病實踐中，痛風(fēng)的管理還遠(yuǎn)未達(dá)到最佳水平。因此，為痛風(fēng)患者提供的評估質(zhì)量有待提高。超聲在這些患者的管理中起著關(guān)鍵作用，因為一些基本的病變被證明是高度特異性的診斷。在EULAR關(guān)于痛風(fēng)的循證醫(yī)學(xué)建議中也強(qiáng)調(diào)了它的作用，將其作為診斷和監(jiān)測痛風(fēng)的潛在工具。