《金匱要略》應(yīng)用中藥氣味理論治療肝虛

劉宇馨

三門峽市中醫(yī)院，河南 三門峽 472000

張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。”這段條文提出了肝虛的治療原則，從“脾能傷腎”至“則肝自愈”，一般認為是后人對原文中“甘入脾”的注釋文字，但這段注釋一直被很多人視為無稽之談，如陳修園稱其為“中工之誤”［1］、尤在涇視之為“謬添注腳”［2］。亦有人尊經(jīng)崇古，從五行生克制化分析之，如徐忠可、程云來等，但又不能切中肯綮，徒增后人疑惑。然本段所蘊含的中醫(yī)基本理念、用藥原則及用藥技巧高妙，對當今中醫(yī)藥的理論研究和臨床應(yīng)用具有實際指導意義。具體體現(xiàn)在：①由肝虛所折射出的對五臟虛實的傳統(tǒng)認識；②四氣五味補瀉理論；③五氣入五臟理論；④五臟氣味補瀉原則下的臟腑生克制化關(guān)系臨床應(yīng)用?，F(xiàn)詳述如下。

1 肝虛內(nèi)涵

縱覽古今文獻，能明晰張仲景肝虛之奧妙者，首推周學海。周學海云：“凡經(jīng)言虛實者，皆當從五行氣化推之。肝屬木，其氣溫升；心屬火，其氣熱散；脾屬土，其氣濕重；肺屬金，其氣清肅；腎屬水，其氣寒沉。此五臟之本氣也。本氣太過，謂之實；本氣不及，謂之虛。虛實皆能為病，《金匱》之義，就其虛者言之也。肝失其溫升，而變?yōu)楹?，則為虛矣?！保?］由此可知，肝虛者，肝失其溫升也。

2 中藥氣味理論在肝虛治療中的應(yīng)用

對于肝虛的治療，張仲景言：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，并言“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，其后對“甘入脾”的作用進行了系統(tǒng)解析。這段話直接體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)用藥的氣味入五臟原則和五臟氣味補瀉原則下的臟腑生克制化理論，其中“氣”是臊焦香腥腐五氣、“味”是酸苦甘辛咸五味。在此基礎(chǔ)上，周學海在解析時又增入后世通用的四氣補瀉理論。在此，筆者分別從“四氣五味相合補瀉”“五氣入五臟”“五臟氣味補瀉”原則下的臟腑生克制化理論等3方面進行論述。

2.1 四氣五味相合補瀉原則《素問·至真要大論》云：“夫五味入胃，各歸所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。”根據(jù)這一論述，可以明確酸、苦、甘、辛、咸五味與肝、心、脾、肺、腎的對應(yīng)關(guān)系。張仲景也系統(tǒng)地傳承了這一理論，如在肝虛的治療原則之后提到：“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”。但需要注意的是，“酸入肝”并不利于肝虛的治療，因為肝虛的機理是肝失其溫升，酸味的作用是“酸收”，肝氣升發(fā)不利，再以酸收之，恐為不妥。《素問·臟氣法時論》明確提出：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。由此可知，酸味不僅不能補肝，反能瀉肝，這就對張仲景“補用酸”的解析造成了障礙。周學海云：“補用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之溫者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。”［3］酸為陰味，其四氣屬溫熱者可升，屬寒涼者降泄。欲用酸味之藥補肝，選取性味屬酸溫者即可。其實，最早對四氣五味進行整合并據(jù)此對藥物的“生長收藏”特性進行綜合評判的當屬易水學派張元素，其在《醫(yī)學啟源》中對藥物進行了五類劃分，包括風升生、熱浮長、濕化成中央、燥降收、寒沉藏，分別對應(yīng)肝、心、脾、肺、腎。所謂“風升生”者，利肝氣之升發(fā)也，柴胡、防風、升麻等皆是。張元素曰：“風升生，味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸苦咸平是也?！保?］其中“酸苦咸”是味，“平”是氣。由此可知，“酸平”藥物尚可升，以“酸溫”之藥治療“肝失其溫升”之證便毫無疑問了。

由此可知，“酸溫”之藥可以針對“肝失其溫升”治療肝虛。但《素問·臟氣法時論》云：“用辛補之”，辛味之藥本可升陽，辛溫豈不更佳，張仲景卻“用酸而棄辛”，其理何在？對此，尤在涇云：“肝之病補用酸者，肝不足，則益之以其本味也，與《內(nèi)經(jīng)》以辛補之之說不同。然肝以陰臟而含生氣，以辛補者所以助其用，補用酸者所以益其體，言雖異而理各當也?！保?］肝體陰而用陽，用酸者，補其體也，此處雖未用辛助其用，卻巧妙地運用了四氣之溫代之，此氣味相合之妙用。

2.2 五氣入五臟原則對于肝虛的治療，張仲景又云：“助用焦苦”，焦為五氣之一?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“天食人以五氣……五氣入鼻，藏于心肺”。對此，張景岳注曰：“天以五氣食人者，臊氣入肝，焦氣入心，香氣入脾，腥氣入肺，腐氣入腎也。”［5］此處，張仲景用五氣之“焦”和五味之“苦”相合入心治療肝虛，子令母實之用也。

2.3 五臟氣味補瀉原則下的臟腑生克制化理論“五臟氣味補瀉”原則下的臟腑生克制化，主要體現(xiàn)在五行相生和相克兩方面，此處重點圍繞“助用焦苦……焦苦入心”和“甘入脾……則肝自愈”進行論述。

2.3.1 五行相生——子令母實，肝虛補心 對于肝虛，除了直接補肝之外，張仲景又云：“助用焦苦”，此為肝虛補心之法，體現(xiàn)了五行相生關(guān)系的臨床應(yīng)用，簡言之，子令母實，肝虛補心。周學海認為，“苦”為“苦溫”，可助心火。“肺屬金，其氣清肅”，清肅太過謂肺金實，肺金實則克制肝木，肝木自虛。此時用“焦苦溫”以助心火，火旺則金虛，金虛則木不受克，則木氣復其溫升矣。查閱古今文獻發(fā)現(xiàn)，對于肝虛補心之法，古人有更直接的論述。尤在涇曰：“母之與子，氣本相通。母旺則及其子，子旺亦氣感于母。故《刪繁論》云：肝勞病者，補心氣以益之，余臟皆然。則不特‘虛者補其母’一說已也。”［6］尤在涇又曰：“木火有相通之妙，金水有相涵之益。故不特木能生火，而火亦生木；不特金能生水，而水亦生金”［6］。

2.3.2 五行相克——補脾制水，縱火刑金 張仲景“補肝”第三法：“益用甘味之藥調(diào)之”，即補脾制水，縱火刑金，體現(xiàn)了五行相克的用藥方法。

甘雖主靜，溫卻主升?！澳I屬水，其氣寒沉”，脾氣溫升制約腎氣寒沉，腎水失其寒沉則腎氣微弱，“水不行”。此為“補脾制水”之法，從五行相克的角度而言，當屬“培土制水”。

水本克火，即腎水“寒沉之氣”制約心火“熱散之氣”。腎水“寒沉之氣”不足，則對心火“熱散之氣”制約不及，如此則心火亢旺。而肺屬金，其氣清肅，清肅太過謂之肺金實，肺金實則克制肝木，肝木自虛。補脾可制水，水制則火旺，火旺則金虛，金虛則木升矣。此為“縱火刑金”之法，從五行相克的角度而言，即火克金。

張仲景治療肝虛用了3種方法，“補用酸”為直接補肝法，“助用焦苦”為“肝虛補心”之法，體現(xiàn)了五行相生的“子令母實”方法，“益用甘味之藥調(diào)之”起到了“補脾制水，縱火刑金”之用，體現(xiàn)了五行相克的用藥方法。

3 臨床應(yīng)用

昔治符姓年五十余，病由左脅痛起，未幾，痛及右脅，至不能咳唾轉(zhuǎn)側(cè)，三月以來，諸藥罔效，危殆極矣。予曰：此真肝藏虛，經(jīng)營太過所致也。為之訂方，以甘草為君，炒焦棗仁小麥為助，少佐炒黑山萸為補。日服二貼，三日后，其痛若失［7］。

補用酸者，山萸肉、酸棗仁是也；助用焦苦者，小麥味苦入心，山萸肉、酸棗仁炒焦即為“焦”；益用甘味之藥調(diào)之者，甘草是也。三藥整體平中略溫，取其溫升助肝之用也。

4 小結(jié)

通過對中藥氣味理論在《金匱要略》肝虛證的應(yīng)用探討可知：①五臟虛實，源于五行氣化，所謂肝氣溫升、心氣熱散、脾氣濕重、肺氣清肅、腎氣寒沉，此五臟之本氣也，本氣太過謂之實，本氣不及謂之虛，此為傳統(tǒng)中醫(yī)臟腑虛實辨證之準繩；②四氣五味補瀉之法為臟腑辨證用藥之根本，金元時期張元素為集大成者為后世臟腑辨證用藥確立了規(guī)范；③五味補瀉有體用之別，研讀古代著作和具體臨床應(yīng)用時要隨機應(yīng)變；如肝體陰而用陽，用酸者，補其體也，用辛者，助其用也。張仲景肝虛治例雖未用“辛”助其用，但卻巧妙地運用了四氣之“溫”代之，此“氣味相合”之妙用；④“五氣”的內(nèi)容及具體應(yīng)用對于研究古中醫(yī)理論和當今中醫(yī)臨床有一定參考意義；⑤基于“五臟氣味補瀉”的臟腑生克制化關(guān)系理論是古人臟腑辨證的規(guī)范和治療用藥技巧。