余惠平治療反復(fù)呼吸道感染患兒咳嗽經(jīng)驗*

王璽璽，郭新新，王秋莉，楊劍鋒，余惠平

1.北京市東城區(qū)建國門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100000； 2.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100000； 3.北京市和平里醫(yī)院，北京 100000； 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100000； 5.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100000

易感兒是反復(fù)呼吸道感染患兒的簡稱，反復(fù)呼吸道感染是指在單位時間內(nèi)上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)的一種臨床綜合征[1]，包含了反復(fù)發(fā)作的鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎、扁桃體炎、肺炎等，是兒童的常見病、多發(fā)病，多見于6個月～6歲的兒童，特別是3～6歲兒童。由于呼吸道感染情況反復(fù)發(fā)作、病程遷延，若治療不當(dāng)，反復(fù)感染易引起哮喘、心肌炎、腎炎等病，嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育及身心健康。近年來，隨著外部環(huán)境的變化以及兒童喂養(yǎng)、調(diào)護不當(dāng)，易感兒越來越多，調(diào)查研究顯示，其發(fā)病率約為5.79%～32.16%[2-5]。其病因較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的病因、病機存在不一致的看法，其發(fā)病除了與能引起呼吸道感染的病原直接相關(guān)外，與先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系統(tǒng)先天畸形、環(huán)境因素、營養(yǎng)飲食因素、維生素D代謝異常、精神因素、慢性疾病的影響有關(guān)[6-9]。該病急性感染期以抗感染、抗病毒等對癥治療為主，以減輕癥狀、縮短病程；對于病情穩(wěn)定期以改善免疫功能，減少感染概率為目的?？垢腥局委熾m能在發(fā)病時起到治療臨床癥狀的作用，但是大量抗生素的應(yīng)用對機體亦是一種傷害，不能從根本上解決問題，反而會導(dǎo)致病情反復(fù)難治。中醫(yī)藥對易感兒的治療具有獨特療效[10-14]，中醫(yī)藥可以通過提高機體免疫力，抑制炎癥反應(yīng)，達到治療易感兒的目的，并可有效減少疾病發(fā)病次數(shù)，縮短病程。

余惠平教授為主任醫(yī)師，系北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，于2018年遴選為北京市東城區(qū)第三批知名中醫(yī)專家，并成立知名中醫(yī)工作室。余教授先后師從多位新安醫(yī)學(xué)名家，行醫(yī)于南北兩方，多年來一直從事兒科的臨床、教學(xué)及科研工作，深知小兒生理及病理特點，臨證中主張病證結(jié)合、中西相用，用藥獨具匠心，善用溫補，注重顧護脾胃，對小兒疾病的臨床診治具有豐富經(jīng)驗，善于運用中醫(yī)藥特色療法，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法治療兒科疾病，深受患兒及患兒家長喜歡和信賴。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)余教授治療小兒反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機

1.1 肺脾兩虛、氣陰不足是內(nèi)因小兒的生理特性肺脾不足是決定易感兒反復(fù)發(fā)病的內(nèi)在因素，吳鞠通《溫病條辨》提出小兒“稚陰稚陽”學(xué)說，高度概括了小兒的生理特點，即小兒時期其臟腑器官發(fā)育未成熟，生理功能不完善，處于臟腑未壯，精氣未充，經(jīng)脈未盛，氣血不足，神氣怯弱的狀態(tài)。宋代錢乙在《小兒藥證直訣》中亦指出“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”。明代萬全提出小兒“脾常不足……肺常不足?！狈纹商撌切悍磸?fù)呼吸道感染的內(nèi)在病因。小兒先天肺衛(wèi)功能不足，肌膚不密，腠理疏松，正氣內(nèi)虧，則易受外邪侵襲而發(fā)??；肺為嬌臟，外邪入侵首犯肺衛(wèi)，肺之宣發(fā)肅降功能失司則發(fā)病。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

雖然易感兒病位在肺，但余教授更注重脾臟功能在易感兒發(fā)病中的作用。脾為后天之本，氣血生化之源，李東垣《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”。從五行關(guān)系來看，脾土為肺金之母，脾土受損，母病及子，脾虛生化不足不能溫養(yǎng)肺臟，則肺臟愈虛，肺虛衛(wèi)外不固，邪易入侵；肺臟受邪，子病及母，亦可導(dǎo)致脾臟功能受抑，肺脾兩臟為母子關(guān)系，兩者之間相互影響。

余教授認為，小兒體質(zhì)存在個體差異，但也有群體趨同性，提出小兒常見的兩大體質(zhì)類型是肺氣不足型和脾氣不足型[15]。朱華賀等[16]通過對不同地區(qū)易感兒的中醫(yī)體質(zhì)特點規(guī)律進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)易感兒體質(zhì)存在差異，其中，南方地區(qū)以氣陰兩虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，北方地區(qū)以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，可能與南北方地區(qū)生活習(xí)慣及地域環(huán)境有關(guān)。

除小兒先天肺脾不足外，用藥或調(diào)護不當(dāng)引起氣陰不足，是引起復(fù)感兒咳嗽的另一內(nèi)在因素。復(fù)感兒反復(fù)呼吸道感染，急性發(fā)作期患兒家長一般選用西醫(yī)治療方法，或自行選用清熱化痰止咳類藥物，這些藥物雖能改善咳嗽、發(fā)熱等呼吸道癥狀，但抗生素易耗氣傷陰；而清熱藥物多寒涼易傷及機體陽氣，導(dǎo)致氣陰虧虛，故臨床中可見復(fù)感兒多有盜汗、口干、大便干燥、干咳等氣陰不足癥狀。

1.2 外邪侵襲、調(diào)護失司是外在誘因易感兒在急性呼吸道感染前多有外感風(fēng)寒或飲食不節(jié)等外邪侵襲、調(diào)護失司的情況。易感兒素體虛弱，常有多汗、氣短等氣虛表現(xiàn)，體虛自我調(diào)節(jié)能力差，再加上調(diào)護失司，如汗后當(dāng)風(fēng)或衣物添加不及時，外邪入侵，極宜誘發(fā)復(fù)感。引起復(fù)感的外邪以風(fēng)邪及寒邪為主，風(fēng)為百邪之長，風(fēng)邪易挾他邪共同致病，且風(fēng)邪入侵首犯肺衛(wèi)引起呼吸道癥狀；而寒主收引、凝滯，致肺氣受遏而發(fā)病。除此之外，燥邪、熱邪均可入侵誘發(fā)復(fù)感兒發(fā)病。

小兒飲食不知自調(diào)，不知饑飽，當(dāng)代社會生活水平不斷提高，再加上小兒家庭“高”地位，多存在喂養(yǎng)過飽、過于肥膩、零食攝入及水果攝入過多等喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)的情況。喂養(yǎng)不當(dāng)使小兒本就虛弱的脾臟運化功能進一步受到抑制，加重脾胃氣虛。余教授認為，瓜果為寒涼之物，而家長認為水果營養(yǎng)豐富而不知節(jié)制食用，且現(xiàn)在多有反季節(jié)水果，大量食用會造成脾胃受寒，運化功能受損。調(diào)護不當(dāng)還包括用藥不當(dāng)，如咳嗽伴有發(fā)熱時過用寒涼藥物損傷正氣；或在疾病預(yù)后階段調(diào)護不當(dāng)，如過早、過多進食補益之品，使外感之邪留滯體內(nèi)，出現(xiàn)閉門留寇的現(xiàn)象。

1.3 瘀、積是常見病理產(chǎn)物《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀?！比~天士在《葉氏醫(yī)案存真》中提出“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”易感兒因反復(fù)呼吸道感染，病情反復(fù)，病情遷延，損傷肺氣，肺朝百脈而主治節(jié)，氣不足以推動血運則生瘀，瘀滯日久影響氣機運轉(zhuǎn)，則肺之氣機失運，則呼吸道感染反復(fù)發(fā)作。脾主運化，運化功能失調(diào)，影響氣機之升降出入，日久氣機瘀積，積滯內(nèi)停，而積滯內(nèi)停，又影響脾胃的氣機運行，循環(huán)往復(fù)成惡性循環(huán)。瘀、積既是易感兒的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致易感兒反復(fù)呼吸道感染的病理因素。

2 臨床特點

咳嗽是易感兒主要臨床表現(xiàn)，貫穿疾病始終，是肺之宣發(fā)肅降功能失司、肺氣上逆的表現(xiàn)。易感兒咳嗽一年四季均可發(fā)生，春冬季節(jié)天氣寒涼，春秋季節(jié)氣溫變化多端且多風(fēng)邪，而隨著空調(diào)的使用，室內(nèi)外溫差大，在室外體表肌膚腠理疏松，一遇空調(diào)之涼風(fēng)刺激，致外寒入體，使體內(nèi)熱不易宣散，故夏季呼吸道感染的發(fā)病人數(shù)越來越多。究其原因，在于小兒肺氣虛，衛(wèi)外功能不足，風(fēng)邪極易夾寒邪侵襲而發(fā)病，表現(xiàn)為肺衛(wèi)失宣，癥見鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽等；小兒為純陽之體，雖外感風(fēng)寒極易化熱，故在急性感染期，初起可僅有鼻塞流涕等肺衛(wèi)失宣表現(xiàn)，隨病情進展可出現(xiàn)肺熱癥狀，如發(fā)熱、咽痛、咯痰；在疾病緩解期，以肺脾兩虛、氣陰不足癥狀為主，咳嗽可表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰少，在夜間、晨起或遇冷遇風(fēng)而加重。急性感染期及緩解期均可伴有盜汗、口干、大便干燥等氣陰不足表現(xiàn)，或有怕風(fēng)、不耐風(fēng)寒、多汗、睡眠不安、納差、食少等肺脾兩虛表現(xiàn)。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 病證結(jié)合、中西醫(yī)并重余教授在臨床中不拘泥于中西醫(yī)之分，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法來指導(dǎo)診斷及預(yù)后。易感兒在急性感染期可表現(xiàn)為上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎等，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段有助于疾病的確切診斷及預(yù)后判斷，如結(jié)合血常規(guī)檢查或胸片可明確感染的程度及性質(zhì)，結(jié)合病原學(xué)檢查可明確致病病原。對于反復(fù)難治的患兒采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行治療，若存在嚴(yán)重細菌感染，在中醫(yī)藥治療的同時加用抗生素，可增強療效，縮短病程?，F(xiàn)代研究認為，支原體感染與兒童反復(fù)呼吸道感染之間有著較為密切的關(guān)系[17-18]，提倡對反復(fù)呼吸道感染患兒是否存在支原體感染進行鑒別診斷，從而進行針對性的治療，以控制反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生。余教授治療難治性易感兒尤其重視支原體監(jiān)測，若支原體反復(fù)陽性，在中醫(yī)藥治療同時，及時、足量、規(guī)范給予敏感抗支原體藥物治療，通過中醫(yī)藥改善患兒體質(zhì)，增強患兒抵抗力，應(yīng)用敏感抗生素消除致病原。

3.2 分期論治，調(diào)體為本對反復(fù)呼吸道感染患兒的治療大多分三期治療，如董幼祺教授將其分為急性期、緩解期、穩(wěn)定期，重視緩解期和穩(wěn)定期的治療[19]；俞景茂教授將其分為感染期、遷延期、恢復(fù)期，尤其重視遷延期的治療[20]。余教授對小兒反復(fù)呼吸道感染的治療分為感染期和非感染期，尤其注重非感染期的治療，治療目的在于調(diào)體，使小兒機體功能強健，趨于平和，從而降低呼吸道感染的復(fù)發(fā)率。

3.3 補肺健脾、益氣養(yǎng)陰為治療大法根據(jù)易感兒肺脾兩虛、氣陰不足的內(nèi)在病因，采用補肺健脾、益氣養(yǎng)陰的治療原則，方用六君子湯加南沙參、北沙參、麥冬、知母等，根據(jù)久病則瘀積的病機，加用莪術(shù)以行氣消積、活血祛瘀。急性感染期以外邪入侵為主要矛盾，證屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜，補肺健脾時根據(jù)外邪特點加減應(yīng)用。偏于風(fēng)寒者溫肺散寒，偏熱者給予清熱化痰，偏于風(fēng)邪者則疏風(fēng)宣肺。寒重者加桂枝、淡豆豉、菖蒲；熱重者加生石膏、黃芩、連翹；風(fēng)偏勝者加荊芥、防風(fēng)。在疾病緩解期，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)隨證加減，納差、食少加莪術(shù)、山楂、雞內(nèi)金；大便干結(jié)加蒼術(shù)、厚樸；盜汗、睡眠欠安加龍骨、牡蠣；多汗加浮小麥、五味子。除常用補肺健脾、宣肺止咳藥物外，余教授善用莪術(shù)治療，莪術(shù)為姜科多年生草本植物溫郁金、蓬莪術(shù)或廣西莪術(shù)的根莖，味辛苦，性溫，入肝、脾經(jīng)，破血祛瘀，行氣止痛。余教授未拘泥于莪術(shù)的破血作用，用于易感兒的治療取其行氣、祛瘀作用，認為莪術(shù)具有消積作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，對莪術(shù)[21-23]除了具有抗血栓、抗病毒的作用外，還有抗病毒、改善肺部微循環(huán)、減輕支氣管的高過敏反應(yīng)、抑制肺炎支原體的作用，并能增強機體免疫力。

3.4 藥性平和，偏于溫補小兒“腸胃脆嫩，不勝藥勢”，故在遣方用藥時應(yīng)注意藥物配伍，避免藥物過于寒涼或過于溫補，通過辨證用藥使全方藥性平和，切合小兒“稚陰稚陽”的生理特點。余教授認為，陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力，可促進小兒生長發(fā)育；在病理狀態(tài)下，陽氣又是抗邪主力，陽氣足則可避免外邪入侵，亦可祛邪外出，有利于疾病恢復(fù)，又能減少疾病復(fù)發(fā)。故用藥時多用黃芪、桂枝、白術(shù)、蒼術(shù)、太子參等溫補藥物，以溫補陽氣，使陽生陰長，達到陰陽平衡?，F(xiàn)代藥理研究認為，黃芪[24]治療反復(fù)呼吸道感染具有多成分、多靶點、多途徑的特點，桂枝[25]具有廣泛的藥理學(xué)作用，包括鎮(zhèn)靜、平喘、止熱和預(yù)防過敏等作用；白術(shù)[26]具有抗炎、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)等藥理作用。太子參[27]具有心肌保護、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)咳等作用。

3.5 “治未病”思想治未病思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)重要的理論基礎(chǔ)。余教授注重疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，急性期時，根據(jù)小兒生病理特點和多年經(jīng)驗，通過舌脈癥狀等判斷疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，給予預(yù)防性用藥，避免疾病加重或出現(xiàn)變證，從而達到更好的治療效果，深受患兒家長信賴。余教授還重視小兒的日常調(diào)護，喂養(yǎng)上主張不易過飽，飲食清淡平和，尤其在發(fā)作期予清淡食物，多喝水，避免進食油膩之物；在緩解期亦不能過食，對于水果的攝入也要有所節(jié)制，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助”，且要多食時令食物，以順應(yīng)自然。

肺脾兩虛、氣陰不足是易感兒咳嗽的致病根本，故治療以補肺健脾、益氣養(yǎng)陰為主，運用中醫(yī)藥改善患兒體質(zhì)，增強機體正氣，以祛邪外出并防邪入侵。外邪侵襲、調(diào)護失當(dāng)是其發(fā)病誘因，對易感兒的治療更重要的是日常家長對患兒的調(diào)護，避免飲食過飽、偏食、偏寒，不貪涼以免損傷陽氣，及時增減衣服，正所謂“若得小兒安，三分饑與寒”，通過中醫(yī)藥治療及調(diào)護共同起到治病、防病的目的。