中醫(yī)辨治久咳思路

王春宇，吳頌良

江油市中醫(yī)醫(yī)院，四川江油 621700

久咳往往寒熱交錯，內(nèi)外合邪，虛實夾雜，難取速效，甚至半數(shù)以上被非呼吸專業(yè)醫(yī)師誤診為“支氣管炎”，治療效果欠佳［1］。筆者治療久咳，采取衷中參西的方法，辨病與辨證相結(jié)合，多數(shù)患者均能應(yīng)手取效。現(xiàn)不揣淺陋，將個人臨證心得介紹如下。

1 風(fēng)邪伏肺證

癥見：咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咳痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發(fā)，身無明顯寒熱癥狀，外感常誘發(fā)咳嗽加重或復(fù)發(fā)，舌淡紅，苔薄白。治以疏風(fēng)宣肺，止咳化痰［2-3］。《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》（以下簡稱《指南》）推薦使用晁恩祥教授蘇黃止咳湯或《太平惠民和劑局方》三拗湯合《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散加減。筆者臨床多采用自擬寧肺止咳湯加減治療，藥物組成：麻黃10 g，杏仁15 g，前胡15 g，黃芩15 g，浙貝母20 g，紫菀30 g，百部15 g，款冬花20 g，桔梗15 g，牛蒡子15 g，旋覆花15 g，白芍15 g，甘草6 g。加減：痙攣性咳嗽加全蝎6 g，以熄風(fēng)止痙，風(fēng)熄則痙止；胸悶喘憋加瓜蔞皮20 g，薤白15 g，法半夏15 g，以寬胸散結(jié)；喘且喉間痰鳴加射干15 g，紫蘇子15 g，桑白皮30 g，以消痰定喘；過敏誘發(fā)者加蟬蛻10 g，紫草30 g，以涼血疏風(fēng)脫敏。

處方來源及方解：該方實則為四川省名中醫(yī)陳天然治療久咳驗方麻杏前胡飲［4］及《太平惠民和劑局方》金沸草散化裁。以上兩方，單獨辨證使用治療咳嗽即可獲得較好療效，筆者臨證常合而用之，療效明顯。麻杏前胡飲系陳氏家傳秘方，臨床治療久咳療效確切，考金沸草散功效為發(fā)散風(fēng)寒，化痰止咳。清代陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》上有言：“輕者六安煎，重則金沸草散?！睒飞矫t(yī)江爾遜認(rèn)為，“金沸草散諸藥皆可損益，唯旋覆花、芍藥、甘草三味不可挪移?！保?］筆者學(xué)習(xí)江老理論，臨床用及金沸草散多取如上三味。方中麻黃為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃能“發(fā)汗出表，去邪熱氣，止咳逆上氣……”作為最重要的宣肺平喘藥被歷代醫(yī)家所推崇。臣以杏仁、前胡宣降肺氣，止咳化痰，紫菀、百部、浙貝母、款冬花、牛蒡子。諸藥合用，利咽止咳、平喘化痰，黃芩瀉肺火兼制約麻黃發(fā)散有余及溫燥之弊，芍藥甘草湯收斂肺氣、緩急止痙，金沸草肅肺降胃，桔梗利咽止咳且為舟楫之劑，均為佐使。

按語：《諸病源候論》有云：“十種咳嗽，風(fēng)咳為首……”近年來，“風(fēng)咳”逐漸被學(xué)術(shù)界認(rèn)知并接納，晁恩祥教授認(rèn)為，這類咳嗽寒熱之證不突出、寒熱之象較平和，但有急迫、攣急、突發(fā)突止的表現(xiàn)，治療上可予“疏風(fēng)宣肺、緩急止咳利咽”之法［6］。寧肺止嗽湯所用藥物與晁恩祥教授蘇黃止咳湯有不少重疊之處，與晁教授所倡治法吻合，痙攣性咳嗽加全蝎，過敏誘發(fā)者加蟬蛻，均取蟲類藥物可搜風(fēng)走絡(luò)，風(fēng)熄則痙解之意［7］。

2 風(fēng)痰戀肺證

癥見：咳嗽、咽癢、鼻塞或有鼻涕、鼻后滴流感、頻繁清嗓、咽喉黏液附著或有異物感，舌苔薄或膩，脈細(xì)或滑。治以疏風(fēng)宣肺，利咽化痰。該型咳嗽治法《指南》無具體推薦，筆者臨證多用總方六味湯合蒼耳子散加味，具體用藥如下：荊芥15 g，防風(fēng)15 g，薄荷15 g，桔梗15 g，僵蠶15 g，射干15 g，牛蒡子15 g，蒼耳子15 g，辛夷15 g，白芷15 g，紫菀30 g，百部15 g，枇杷葉15 g，甘草6 g。加減：咳甚或鼻塞聲重去防風(fēng)，加麻黃10 g，杏仁15 g，以加強(qiáng)宣肺止咳之力；痙攣性咳嗽加鉤藤15 g，全蝎6 g，以熄風(fēng)解痙；舌紅口干或咽痛痰黃加黃芩15 g，以清肺熱；清嗓或咽部異物感重者加法半夏15 g，厚樸15 g，以降氣化痰。

處方來源及方解：總方六味湯首見于清代醫(yī)家張宗良所撰喉科專著《喉科指掌》，原書載：“漱咽喉七十二癥總方六味湯：治一切咽喉，不論紅白，初起之時，漱一服可愈。”［8］現(xiàn)代中醫(yī)耳鼻喉科大家干祖望老先生曾盛贊此方：“組方嚴(yán)密，取藥規(guī)范，療效穩(wěn)定，不愧為咽喉科自己的方劑?！鄙n耳子散出自《普濟(jì)方》，為治療風(fēng)邪上攻之鼻淵專方。方中桔梗、甘草、射干、牛蒡子利咽解毒，荊芥、薄荷、防風(fēng)疏散風(fēng)邪，妙在僵蠶一味，祛風(fēng)痰而散結(jié)毒，清朝程瘦樵《喉科經(jīng)驗秘傳》言：“凡喉證之生，屬痰、屬風(fēng)、屬熱，多因郁火而兼熱毒，大要去風(fēng)痰，解熱，開郁為極緊要”“咽喉病風(fēng)熱上壅，脈弦而數(shù)，治以先去風(fēng)痰，后消熱毒”［9］，深刻揭示了喉科疾病風(fēng)、痰、熱為患的病機(jī)特點。有此兩方治其本，再取止嗽散主藥紫菀、百部止咳化痰治其標(biāo)，枇杷葉降氣止咳，甘草調(diào)和諸藥，鼻、喉同治，切中病機(jī)。

按語：本病臨床表現(xiàn)既有鼻癥（鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等），又有咽喉受累的癥狀（咽癢不適、咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉等），同時還有咳嗽或咯痰的主要表現(xiàn)，由于病邪性質(zhì)的不同、侵襲部位的側(cè)重以及病理演變的不同，臨床也可出現(xiàn)明顯鼻癥、鼻咽（喉）同病、或咽喉癥較著等不同表現(xiàn)，但總不離風(fēng)痰戀肺、鼻竅不利、咽喉不暢、肺氣失宣之關(guān)鍵病機(jī)［10］。而筆者這種“上、下氣道同治”的觀點也正與2001年世界衛(wèi)生組織提出的“同一氣道同一疾病”的觀點相吻合［11］。

3 風(fēng)邪襲肺證

癥見：咳嗽劇烈，痰多，喉間痰聲轆轆，聽診雙肺啰音長久不消，可有低熱或午后低熱，體溫一般在38°以下，病程大多在十幾天到一、二個月，用多種抗生素和止咳藥無效。治以疏風(fēng)宣肺，化痰止咳，該型咳嗽《指南》推薦使用《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散加《究原方》玉屏風(fēng)散。所不同者，筆者所列該型咳嗽治法一是限定于《指南》中的“濕咳”，二是該型咳嗽治法尤宜于小兒。方用《杏林集葉》前胡止嗽湯［12］，具體用藥如下：荊芥10 g，白前15 g，桔梗15 g，紫菀15 g，陳皮15 g，百部15 g，天竺黃15 g，浙貝母20 g，全瓜蔞30 g，前胡15 g，杏仁15 g，枇杷葉15 g，蘆根30 g，甘草6 g。此為成人量，小兒用量酌減。服用方法：1歲以下5～10 mL，2歲40 mL、3歲60 mL、4歲80 mL、5歲100 mL、6歲120 mL、7歲150 mL，均為每日3次，若患兒發(fā)熱可每日服用4次。原書加減法：午后低熱不退，可加桑白皮、地骨皮、白薇、鱉甲；外感風(fēng)邪較重可加防風(fēng)，喘者可去荊芥用麻黃，若為小兒可去味苦之百部。筆者隨證加減法：咽癢者用橘紅易陳皮；痰多者加冬瓜仁、薏苡仁；小兒咳嗽納差者加雞矢藤、隔山撬或常規(guī)加焦山楂、焦神曲；積食者合保和丸；小兒發(fā)熱咽痛，伴腹脹、嘔吐，食欲不振者合半夏厚樸湯；食欲極差加白豆蔻；服藥喜嘔者加旋覆花。

處方來源及方解：前胡止嗽湯出自民間中醫(yī)郭永來《杏林集葉》，原書治療急性支氣管炎、肺炎等治療不及時或失治、誤治而導(dǎo)致的長期咳嗽不愈。本方由止嗽散加味而成，方中紫菀、百部為君，性溫而不熱，潤而不膩，皆可止咳化痰；桔梗味苦辛而性平，善于開宣肺氣；白前味苦甘性平，長于降氣化痰，兩者協(xié)同，一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降，增強(qiáng)君藥止咳化痰之力；枇杷葉，《滇南本草》謂其：“性微寒，味苦辛，功能止咳嗽，消痰定喘，能斷痰絲，化頑痰，散吼哮，止氣促”；《本草綱目》謂瓜蔞：“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，消癰腫瘡毒”；《本草綱目》謂天竺黃：“氣味功用與竹瀝同，而無寒滑之性”，上五味共為臣藥。荊芥味辛而微溫，疏風(fēng)解表，以祛在表之余邪。陳皮理氣化痰，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，合桔梗利咽止咳。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰蘆根：“其性涼，能清肺熱，中空，能理肺氣”，《本草圖苑》曰：“蘆根清瀉肺熱，兼能利尿，可導(dǎo)熱毒從小便出……”是為佐使之用。

按語：筆者臨床上經(jīng)常遇到小兒患者就診時多經(jīng)西醫(yī)抗感染、激素或解痙平喘藥霧化、或口服止咳藥治療，就診時咳嗽，喉間痰鳴有聲，多伴納差，甚者嘔吐，大便臭穢。筆者早期常用保和丸為基礎(chǔ)方加減，后期則常用本方加雞矢藤、隔山撬或聯(lián)合保和丸治療，常可取得滿意療效。咽癢者用橘紅易陳皮系受近代中醫(yī)泰斗岳美中鋤云止咳湯加減法啟發(fā)，岳美中在該方加減時有言：“咳嗽喉部瘙癢者必用橘紅”［13］。白豆蔻可化濕行氣，溫中止嘔，開胃消食，考《魏氏家藏方》太倉丸即是用白豆蔻加砂仁、陳皮、丁香組成，主治氣膈脾胃，全不進(jìn)食，用于小兒咳嗽夾滯、夾痰者。

4 正虛邪戀證

癥見：咳嗽，胸脅苦滿，往來寒熱，惡寒或背心冷、或有低熱，口干或口苦，心煩喜嘔，舌紅苔薄白或薄黃，脈弦或左寸脈浮。治以和解少陽，疏風(fēng)宣肺。方以小柴胡湯加減，具體用藥如下：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，太子參15 g（氣虛不重者用南沙參），細(xì)辛6 g，防風(fēng)15 g，薄荷15 g，桔梗15 g，前胡15 g，杏仁15 g，炙甘草6 g。加減：素有肺寒留飲者加五味子10 g，干姜10 g溫肺止咳；咳甚或兼喘者加麻黃10 g，地龍15 g，款冬花20 g；熱重便干者黃芩可用至30 g；低熱者柴胡加量用至24 g。

處方來源及方解：《傷寒論》小柴胡湯本為治療傷寒少陽證、熱入血室及黃疸、瘧疾以及內(nèi)傷雜病而見少陽證者，因能和解表里、調(diào)和陰陽、調(diào)節(jié)升降，用其治療多種疾病療效顯著。某些感染后咳嗽患者經(jīng)過西藥抗生素、中藥止咳糖漿等治療后，發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀已得到控制，但仍有微惡風(fēng)寒、背心冷、往來寒熱、口干或口苦、鼻塞聲重、咳嗽有痰或干咳無痰、寸脈浮等癥，此為邪正相爭，病在半表半里，筆者導(dǎo)師四川省名醫(yī)楊仁旭教授擅用上方加減治療感染后咳嗽［14］，而同為四川省名醫(yī)的景洪貴教授則喜用本方加減治療哮喘［15］，筆者驗之于臨床，屢用屢效。方中柴胡、黃芩清解少陽，疏利肝膽，柴胡主升，半夏主降，一升一降，三焦氣機(jī)得暢，桔梗利咽，細(xì)辛溫肺化飲，防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)散邪，杏仁、前胡宣降肺氣、止咳化痰，太子參、炙甘草扶正祛邪。

按語：教科書上咳嗽分類多宗張景岳分為內(nèi)傷和外感兩端，但病邪在“半表半里”部位則論述較少。此類咳嗽即陳無擇咳嗽分類中的不內(nèi)外因，此時邪氣不能長驅(qū)直入，正氣亦不能祛邪外出，正邪交爭，相持不下，肺氣上逆，咳嗽乃發(fā)。邪在少陽，禁汗吐下，唯治以“和”［16］。宋代許叔微在《傷寒百證歌》中有“小柴胡治咳值千金”的評價，唐宗?！堆C論》有言：“五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃關(guān)于肺，滋有一方，可以統(tǒng)治肺胃，則莫如小柴胡湯……”［17］陳修園《醫(yī)學(xué)實在易》曰：“余臨證以來，每見咳嗽百藥不效者，屏去雜書之條緒紛繁，而覓出一條生路，止于《傷寒論》得之治法，《傷寒論》云：‘上焦得通，津液得下，胃氣因和’三句，是金針之度，蓋風(fēng)寒之邪，挾津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈，小柴胡湯，余取上焦得通三句，借之勞傷咳嗽，往往獲效?！薄秱摗返?8條：“傷寒五六日……或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾闹饕π呛徒馍訇?，祛邪扶正，和胃降逆，采用本方治療感染后咳嗽既可扶已傷之正氣，又可防邪氣進(jìn)一步入里，久咳和頑固性咳嗽應(yīng)用此方?？扇〉幂^好的療效［18］。

5 肝郁脾虛證

此類咳嗽多見于女性患者。癥見：咳嗽，心情抑郁，兩脅作痛，神疲食少，口燥咽干或口苦，咳嗽與情緒激動有關(guān)，舌苔薄黃，脈弦。治以：疏肝解郁，止咳化痰，方以逍遙散加味，具體用藥如下：柴胡15 g，薄荷15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，杏仁15 g，桑葉30 g，瓜蔞皮20 g，款冬花15 g，前胡15 g，百部15 g，炙甘草6 g。加減：郁熱重加牡丹皮15 g，梔子15 g，胸悶、胸痛加郁金15 g，絲瓜絡(luò)15 g，以行氣解郁、寬胸理氣；嗆咳痰中帶血加桑白皮15 g，地骨皮15 g，仙鶴草30 g，茜草15 g，或用咳血方；失眠加合歡皮30 g，夜交藤30 g；痰黏難咯加海浮石30 g，知母15 g，浙貝母15 g；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參15 g，麥冬15 g；咽癢加蟬蛻10 g，僵蠶10 g；咽痛加金銀花15 g，黃芩15 g；咽部有痰咯之不出；咽之不下加紫蘇子15 g，厚樸15 g，法半夏15 g；汗多加浮小麥30 g；咳嗽氣急明顯加白芍15 g，五味子10 g，白果10 g。

處方來源及方解：逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，功可疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。不少女性甚至男性患者，郁郁寡歡，抑或性情急躁易怒，每因情緒激動誘發(fā)咳嗽，此類咳嗽若不注意情志致病因素調(diào)理，往往收效甚微。其實該型咳嗽《素問·咳論》早有描述：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！饼?fù)①t《萬病回春》中有云：“自古咳嗽十八般，只有邪氣入于肝?！敝劣谥畏ǎ螇衄幹赋觯骸案慰葻o痰，不得志之人多有之，用苦桔開之，逍遙散更妙”。

方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急共為臣藥；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既能實土以御木辱，且使?fàn)I血生化有源，共為佐藥；妙在薄荷一味，可疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；加前胡可治咳嗽，升降肝氣、瓜蔞皮降氣化痰，利氣寬胸；桑葉本可平抑肝陽，再加杏仁、款冬花、百部則共奏清宣燥熱，宣利肺氣，潤燥止咳之功。

6 小結(jié)

《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！惫P者在臨床上深刻體會到久咳病因復(fù)雜，病機(jī)兼夾不一，臨床治療辨證論治非常重要，切忌見咳止咳，臨證時務(wù)必靈活變通，緊緊抓住引起咳嗽發(fā)作的病因辨證論治，有的放矢方可取效?！夺t(yī)學(xué)心悟》載：“經(jīng)云：微寒微咳，咳嗽之因，屬于風(fēng)寒者，十居其九”“寒”在咳嗽、久咳、頑固性咳嗽發(fā)生、發(fā)展及演變過程中發(fā)揮了重要作用［19］，但也不能以偏概全，臨床上既要注重“寒邪、風(fēng)邪”在久咳中的作用，同時也要兼顧脾、肝、腎三臟的調(diào)治，祛風(fēng)散寒同時還要考慮久咳入絡(luò)。比如久咳不愈者要注意排查鼻、喉的異常；情志不遂導(dǎo)致久咳者又當(dāng)治肝、緩肝甚至抑肝［20］；勞累致咳者當(dāng)加補(bǔ)益肺腎藥或培土生金；久咳入絡(luò)導(dǎo)致的頻咳、痙咳，又需用蟲類通絡(luò)之品，酌選全蝎、僵蠶、地龍三藥；若咳引胸痛或脅痛，又酌加降氣祛痰之品，如杏仁、枇杷葉、旋覆花、冬瓜仁、薏苡仁等［21］。此外，痰的性質(zhì)，咳聲的深、淺、大、小、清、濁、緩、急，舌脈的異常，咳嗽發(fā)作的時間亦當(dāng)審詳。正所謂：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，不治咳中有治咳之道存焉。