肘管綜合征中西醫(yī)診療專家共識

中國中醫(yī)藥研究促進會中西醫(yī)結(jié)合工作委員會

肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓類疾病，可嚴重影響患者的工作與生活[1]，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[2]。肘管綜合征的發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)輕重不一，診斷與治療尚存在爭議。為規(guī)范肘管綜合征的中西醫(yī)臨床診療工作，為臨床決策提供標準化指引，我們依托國家中醫(yī)藥管理局重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目“肘關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎伴尺神經(jīng)卡壓綜合征”，匯集相關(guān)專家，基于現(xiàn)有的臨床證據(jù)和專家們的臨床經(jīng)驗，制訂本共識。本共識適用于各級醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)骨傷科醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科醫(yī)師、西醫(yī)骨科醫(yī)師、全科醫(yī)師、康復科醫(yī)師，對肘管綜合征尤其是肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎尺神經(jīng)受壓所致的肘管綜合征的診療。

1 肘管綜合征的定義

肘管綜合征是肘部尺神經(jīng)由于各種因素受到卡壓，繼而引起手內(nèi)在肌萎縮，出現(xiàn)小指及環(huán)指尺側(cè)麻木、感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)，最終導致手部功能障礙的一種疾病[3]。

2 肘管綜合征的病理表現(xiàn)

肘管綜合征患者的尺神經(jīng)溝主要有3種病理表現(xiàn)：①變窄；②溝底升高、變淺；③溝內(nèi)骨贅形成。前兩者可致尺神經(jīng)溝容積變小，尤其在屈肘時肘管頂部弓狀韌帶拉緊，尺神經(jīng)溝容積進一步減小、尺神經(jīng)外部壓力明顯升高[4]；且溝底變淺易導致尺神經(jīng)滑脫，增加屈肘時尺神經(jīng)的行程，屈肘時尺神經(jīng)拉伸，神經(jīng)內(nèi)張力升高[5-6]。尺神經(jīng)溝內(nèi)的骨贅則可直接壓迫、磨損尺神經(jīng)，是導致肘管綜合征的重要因素[7]。

3 肘管綜合征的中醫(yī)病因病機

在疾病不同階段，肘管綜合征所屬的中醫(yī)病名不同。該病早期屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，后期屬于中醫(yī)“痿證”的范疇。早期的病機多為風、寒、濕、熱外邪侵襲及跌仆閃挫等導致營衛(wèi)氣血不通、經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢，不通則痛、不通則腫；后期病機則多為疾病日久經(jīng)筋、肌肉失于濡養(yǎng)，致使手部痿弱無力，或因勞倦損傷導致氣血虧虛筋肌皮肉失于濡養(yǎng)，氣虛則麻、血虛則木，日久手部痿軟無力[8]。來自外界的暴力損傷和疲勞損傷是該病發(fā)生的重要誘因，脾胃氣虛、運化失常導致的氣血生化乏源是其發(fā)病基礎(chǔ)，本虛標實或虛實夾雜導致的經(jīng)絡瘀血閉阻是其主要病機。

4 肘管綜合征的診斷與鑒別診斷

4.1 診 斷肘管綜合征的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)和電生理檢查、超聲檢查及MRI等進行。臨床表現(xiàn)：①小指及環(huán)指尺側(cè)麻木不適，有針刺感或蟻走感；②精細活動受限，有時寫字、使用筷子動作不靈活；③隨病情進展，患肢尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指指深屈肌肌力減弱，患手內(nèi)在肌萎縮，肌力下降，嚴重者可出現(xiàn)環(huán)、小指爪形手畸形；④尺神經(jīng)叩擊試驗陽性、Froment 征陽性、Wartenberg征陽性[9]。電生理檢查診斷標準可參照1999年美國電生理診斷醫(yī)學協(xié)會、美國神經(jīng)病學會和美國物理醫(yī)學與康復學會提出的診斷標準[10]。超聲檢查可根據(jù)神經(jīng)受壓部位的直徑、橫截面積和回聲情況對尺神經(jīng)損傷程度進行評估。MRI可顯示局部肌肉失神經(jīng)支配的變化和神經(jīng)受壓部位周圍解剖結(jié)構(gòu)的變化。

4.2 鑒別診斷肘管綜合征可通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查等與神經(jīng)根型頸椎病、腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征相鑒別。

5 肘管綜合征的分度與中醫(yī)辨證分型

5.1 肘管綜合征的分度肘管綜合征分輕、中、重3度[11]：①輕度，間歇性振動感異常，自覺無力，手靈活性差，神經(jīng)傳導速度>40 m·s-1；②中度，間歇性刺痛，感覺減退，握力差，手指內(nèi)收及外展受限，神經(jīng)傳導速度30～40 m·s-1；③重度，持續(xù)性感覺異常，兩點辨別覺異常，肌萎縮，手指不能內(nèi)收、外展，爪形手存在，神經(jīng)傳導速度<30 m·s-1。

5.2 肘管綜合征的中醫(yī)辨證分型

5.2.1氣滯血瘀證 主癥：手部麻木，活動笨拙，拘緊不適，肘關(guān)節(jié)處疼痛，痛無定處，得溫痛減。次癥：舌質(zhì)淡紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

5.2.2氣血兩虛證 主癥：上肢無力，爪形手，手部肌萎縮，手部麻木不仁，屈伸活動受限。次癥：面色白，少氣懶言，四肢乏力，舌淡苔白，脈細無力。

5.2.3脾腎兩虛證 主癥：上肢無力，爪形手，手部肌萎縮，手部麻木不仁，屈伸活動受限。次癥：食少便溏，腰膝酸軟，少氣懶言，四肢乏力，舌淡或胖大有齒痕，苔白滑，脈細。

6 肘管綜合征的治療

6.1 治療原則對病程3個月以內(nèi)的輕度肘管綜合征患者，可采用非手術(shù)治療。對中、重度肘管綜合征患者，在采用手術(shù)治療時應聯(lián)合應用中藥、西藥、針灸及推拿等非手術(shù)療法。

6.2 治療方法

6.2.1西藥口服 針對患者癥狀口服鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。適用于病程短的輕癥患者，中重度患者亦可與手術(shù)治療聯(lián)合應用。

6.2.2中藥口服 氣滯血瘀證予以身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)口服，氣血兩虛證予以黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)口服；脾腎兩虛證予以四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合右歸丸(《景岳全書》)加減口服。中藥療法是對其他非手術(shù)療法的有益補充。

6.2.3艾灸 取穴：合谷、陽池、陽谷、外關(guān)、阿是穴。氣血兩虛證加氣海、足三里，脾腎兩虛證加命門、腎俞。

6.2.4穴位貼敷 應用活血消腫中藥穴位貼敷。取穴：外關(guān)、合谷、后溪、小海、手三里、支正、阿是穴。穴位貼敷建議每日1次，為必要的中醫(yī)治療方法。

6.2.5針刺 氣滯血瘀證：主穴為小海、后溪，配穴為支正、養(yǎng)老、少澤、膈俞。氣血兩虛證：主穴為陽池、小海、后溪、手三里、足三里，配穴為支正、養(yǎng)老、少澤。脾腎兩虛證：主穴為小海、后溪、關(guān)元、足三里、太溪，配穴為肝俞、腎俞、京門、脾俞、章門。針刺為優(yōu)先推薦的非手術(shù)治療方法。

6.2.6耳針 采用耳針沿皮透穴刺法(患側(cè)與健側(cè)交替應用)。氣滯血瘀證選耳穴腕、肘、肝，氣血兩虛證和脾腎兩虛證均選耳穴腕、肘、脾、腎。

6.2.7推拿 搓揉、牽抖、屈伸、彈撥前臂，應用一指禪法點按相關(guān)穴位(可參照上述針刺取穴)及阿是穴。推拿為優(yōu)先推薦的非手術(shù)治療方法。

6.2.8手術(shù)治療 手術(shù)治療的原則是松解尺神經(jīng)，主要手術(shù)方法有尺神經(jīng)松解前置術(shù)、尺神經(jīng)單純原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)及尺神經(jīng)肌下前置術(shù)、尺神經(jīng)肌內(nèi)前置術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)及尺神經(jīng)溝成形術(shù)等。對于肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎尺神經(jīng)受壓所致的肘管綜合征患者，優(yōu)先推薦尺神經(jīng)松解前置術(shù)。

7 肘管綜合征的術(shù)后康復

建議對接受手術(shù)治療的肘管綜合征患者，在術(shù)后開展熱療、電療及手法治療等康復治療。熱療儀照射肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，按照規(guī)定的照射距離、時間及頻次使用。電療儀常置于患側(cè)肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間及小指展肌外側(cè)(小魚際處)，按照一定的輸出功率、刺激時間及頻次使用。手法治療：①點穴法，點按前述針刺取穴；②指揉法，以拇指指腹輕柔患側(cè)頸肩部的上斜方肌、斜角肌、肩胛提肌和上臂部的三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌及前臂的旋前、旋后?。虎勰笕喾?，以食指和拇指指腹，由近及遠捏揉患肢手掌及手指；④指刮法，中指和食指屈曲夾住患者手指，自橈側(cè)至尺側(cè)逐個由近及遠刮擦。

8 專家建議

①遵循文獻客觀證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗和患者自我需求三者結(jié)合的原則，按照病情程度分型，選擇合理的治療方法。②按照“辨證論治及三因制宜”的基本原則進行臨床遣方用藥。③目前用于治療肘管綜合征的術(shù)式各有優(yōu)缺點[12-25],各種術(shù)式的療效和安全性尚有不確定性[26-34]，對于療效的評價需要建立一個統(tǒng)一標準[35]。④應重視手部內(nèi)在肌萎縮問題，針灸和推拿有助于手部內(nèi)在肌功能的恢復。

9 共識編制說明

9.1 共識編制流程本共識的編制經(jīng)歷了成立工作組、形成臨床問題、檢索文獻、達成共識、發(fā)布共識等流程。本共識編制的流程符合共識編制流程的標準[36-38]。

9.1.1成立工作組 本共識編制過程中分別成立了共識專家組和共識工作組，共識專家組共包括中醫(yī)骨傷科專家11位、西醫(yī)骨科專家3位、針灸學專家 1位、方法學專家1位。共識專家組的主要工作為確定共識主題、討論推薦意見方向、研究推薦意見實施方案等。共識工作組的主要工作為檢索文獻、撰寫推薦意見初稿、修改共識文稿等。

9.1.2形成臨床問題 通過頭腦風暴法由專家提出臨床問題并經(jīng)討論后確定[39]。最終共9個臨床問題納入本共識的臨床問題清單。共識工作組根據(jù)PICO原則解讀臨床問題并開展文獻檢索工作。

9.1.3檢索文獻 計算機檢索中國知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站及PubMed、Cochrane Library、EMBASE等數(shù)據(jù)庫中肘管綜合征的相關(guān)文獻。檢索時限為2001年1月至2020年12月，中文檢索詞為“肘關(guān)節(jié)”“骨關(guān)節(jié)炎”“尺神經(jīng)卡壓綜合征”“肘關(guān)節(jié)退變伴尺神經(jīng)損傷”“肘管綜合征”“尺神經(jīng)炎”。英文檢索詞為“elbow joint”“osteoarthritis”“ulnar nerve entrapment syndrome”“ulnar neuritis”“elbow joint degeneration with ulnar nerve injury”“cubital tunnel syndrome”。共檢索到120余篇文獻，經(jīng)篩選后納入47篇。共識工作組在總結(jié)文獻證據(jù)后提出推薦意見，并撰寫支持推薦意見的證據(jù)來源，供共識會議討論使用。

9.1.4達成共識 共識專家組于2019年9月20日在河北省滄州市召開第1次會議。通過德爾菲法[40]在肘管綜合征的病理表現(xiàn)、中醫(yī)病因病機、診斷與鑒別診斷、治療等方面初步達成專家共識。后經(jīng)過多次共識會議對共識內(nèi)容及專家推薦意見正式達成共識。

9.1.5發(fā)布共識 《肘管綜合征中西醫(yī)診療專家共識》文稿經(jīng)專家審稿、進一步修改、定稿后發(fā)布于《中醫(yī)正骨》雜志。

9.2 共識推廣應用后效評價共識發(fā)布后將通過開展基層教育、學術(shù)活動等方式進行推廣。共識推廣應用一定時間后，將進行后效評估與調(diào)查，了解共識在實際應用中遇到的問題，征集相應的修改意見，并及時更新。

9.3 利益關(guān)系與沖突的聲明本共識的編制接受國家中醫(yī)藥管理局重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目資助，未接受任何來自于醫(yī)藥企業(yè)的資助。所有參與本共識編制的成員均簽署了《利益沖突聲明書》，聲明其與共識資助方及共識項目組均不存在利益沖突。

9.4 共識的局限性與不足由于納入的文獻研究類型不同，無法選擇統(tǒng)一的評價工具對文獻質(zhì)量進行評價，文獻質(zhì)量良莠不齊。本共識中作為證據(jù)采用的Meta 分析主要基于已發(fā)表的中、英文文獻，未對非公開出版的文獻進行手工檢索。