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    青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形器的研究進(jìn)展

    2021-04-17 19:29:34雷宗恒李其志程政姚東瞿玉興
    中醫(yī)正骨 2021年8期
    關(guān)鍵詞:側(cè)凸矯形器矯正

    雷宗恒,李其志,程政,姚東,瞿玉興

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210046;2.常州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州 213003)

    青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是最常見(jiàn)的脊柱側(cè)凸類(lèi)型,可引起脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn),從而導(dǎo)致局部及全身癥狀[1-2],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[3]。AIS的非手術(shù)療法適用于早期確診、側(cè)凸程度輕、側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)小的患者;治療的目標(biāo)是在脊柱側(cè)凸的進(jìn)展期,通過(guò)一系列非手術(shù)干預(yù)措施延緩側(cè)凸進(jìn)展,甚至糾正一定程度的側(cè)凸,從而避免手術(shù)治療[4]。在眾多AIS非手術(shù)療法中,矯形器治療應(yīng)用廣泛,是目前唯一被認(rèn)可的能阻止AIS自然進(jìn)程的非手術(shù)療法。AIS矯形器種類(lèi)繁多,各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證,目前尚無(wú)統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。本文就AIS矯形器的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

    1 AIS矯形器的作用機(jī)制

    應(yīng)用矯形器治療AIS的基本理論依據(jù)是Hueter-Volkmann定律,即骨骺在受到壓力時(shí)會(huì)表現(xiàn)為生長(zhǎng)抑制,壓力降低或受到張力時(shí)則表現(xiàn)為生長(zhǎng)加速[5]。在矯形器主、被動(dòng)機(jī)制作用下,椎體終板上的應(yīng)力會(huì)重新分布,通過(guò)平衡椎體兩側(cè)生長(zhǎng)速率,促進(jìn)脊柱正常生長(zhǎng)發(fā)育至成熟,從而改善畸形或阻止畸形進(jìn)展[6]。AIS矯形器的主動(dòng)機(jī)制包括椎體生長(zhǎng)引導(dǎo)、調(diào)整胸腔不對(duì)稱的呼吸運(yùn)動(dòng)、重新排列軀干肌肉;被動(dòng)機(jī)制包括三維組織轉(zhuǎn)移、伸長(zhǎng)效應(yīng)、椎體去旋轉(zhuǎn)[7]。

    2 AIS矯形器的適應(yīng)證

    關(guān)于AIS矯形器的適應(yīng)證,暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),需根據(jù)患者年齡、原發(fā)側(cè)凸角度、Risser征、女性患者月經(jīng)情況、側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合考慮。從2014年脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)(Scoliosis Research Society,SRS)與脊柱側(cè)凸矯形外科和康復(fù)治療協(xié)會(huì)(Society on Spinal Orthopedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT)確定的AIS矯形器治療病例納入標(biāo)準(zhǔn)[8]來(lái)看,AIS矯形器最基本的適應(yīng)證為:年齡≥10歲,Risser征0~2級(jí),Cobb角25°~40°。結(jié)合文獻(xiàn)[9-10],以下情況也可應(yīng)用矯形器進(jìn)行治療:①Cobb角≤25°,但側(cè)凸角度增加較快者;②兒童和青少年,Risser征0~3級(jí),但脊柱側(cè)凸進(jìn)展預(yù)期>60%者;③兒童和青少年,Risser征4級(jí),Cobb角>35°者;④脊柱側(cè)凸合并慢性疼痛,佩戴矯形器有緩解作用者;⑤月經(jīng)未至,或月經(jīng)已至但不滿2年的女性患者。

    患者經(jīng)過(guò)規(guī)范矯形器治療,骨骼發(fā)育成熟后側(cè)凸未進(jìn)展至50°時(shí),可以停止矯形器治療[11]。對(duì)于合并胸椎前凸及心肺功能障礙的患者,矯形器治療可能導(dǎo)致合并癥狀加重。

    3 AIS矯形器的分類(lèi)

    根據(jù)解剖特征可分為頸胸腰骶矯形器(cervico-thoracic-lumbo-sacral orthosis,CTLSO)和胸腰骶矯形器(thoraco-lumbar-sacral orthosis,TLSO)。CTLSO 適用于頂椎在T7以上的側(cè)凸,TLSO適用于頂椎在T7以下的側(cè)凸。

    根據(jù)矯形原理可分為主動(dòng)型、被動(dòng)型及主、被動(dòng)結(jié)合型矯形器[12]。主動(dòng)型矯形器預(yù)留了部分空間,使得肌肉、脊柱存在一定主動(dòng)活動(dòng)范圍;被動(dòng)型矯形器是全接觸式矯形器,脊柱主要被推擠矯形,脊柱位置固定;主、被動(dòng)結(jié)合型矯形器,如Chêneau矯形器是通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)矯正機(jī)制聯(lián)合起作用。

    根據(jù)使用時(shí)間可分為全天型、夜用型及部分時(shí)間型矯形器。全天型每天佩戴時(shí)間>18 h;夜用型每天佩戴時(shí)間<10 h或僅夜間睡眠佩戴;部分時(shí)間型每天佩戴時(shí)間10~18 h。

    此外,根據(jù)材料剛性可分為硬性矯形器和軟性矯形器;根據(jù)是否對(duì)稱可分為對(duì)稱矯形器和非對(duì)稱矯形器;根據(jù)制作方式可分為預(yù)制矯形器和定制矯形器。

    目前的研究認(rèn)為,矯形器類(lèi)型可影響治療效果,需依據(jù)個(gè)體情況選擇合適類(lèi)型的矯形器;在治療過(guò)程中根據(jù)患者側(cè)凸類(lèi)型及程度的改變,需考慮及時(shí)更換更加合適的矯形器[13-14]。

    4 臨床常用的AIS矯形器

    4.1 Milwaukee矯形器該矯形器為典型的CTLSO,適用于頂椎在T7以上的頸胸段側(cè)凸[15]。Milwaukee矯形器主要由骨盆帶和頸環(huán)組成,通過(guò)矯形器前后金屬桿連接。頸環(huán)對(duì)下頜和枕部形成支撐、固定,維持頭部位置;金屬桿通過(guò)骨盆模塊與頸環(huán)對(duì)脊柱中軸產(chǎn)生縱向牽引;矯形器側(cè)墊對(duì)側(cè)凸椎體產(chǎn)生斜向上的矯正力[16]。在被動(dòng)矯正的同時(shí),預(yù)留部分空間使患者自身的活動(dòng)產(chǎn)生一定的主動(dòng)矯正力。

    Etemadifar等[17]認(rèn)為,Milwaukee矯形器對(duì)于骨骼肌的作用會(huì)隨著患者年齡增加而減弱。此外,Milwaukee矯形器還存在體積大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、舒適性差等問(wèn)題。這些因素大大影響了患者的依從性和治療效果[18],因此Milwaukee矯形器已逐漸被TLSO替代。但由于其矯正效果較為穩(wěn)定,對(duì)于存在嚴(yán)重骨盆傾斜或非典型脊柱畸形的患者依然可以選用。

    4.2 Lyon矯形器該矯形器屬于可調(diào)節(jié)TLSO,可用于胸椎、腰椎及胸腰椎側(cè)凸。使用傳統(tǒng)Lyon矯形器時(shí),先用石膏固定一段時(shí)間以拉伸患者軀干深部軟組織,然后用定制的Lyon矯形器來(lái)維持矯形狀態(tài)[11,19]。Lyon矯形器利用三點(diǎn)力矯正脊柱冠狀面上的側(cè)凸畸形,通過(guò)側(cè)墊改善胸椎旋轉(zhuǎn),利用屈曲的支撐金屬條維持胸椎后凸、腰椎前凸[20]。Lyon矯形器的主要適用人群為11~13歲、Cobb角≥20°、處于快速生長(zhǎng)發(fā)育期的患者,處于緩慢生長(zhǎng)階段、Cobb角≥30°的患者也可使用。Lyon矯形器能夠部分拆卸、調(diào)節(jié),可隨著患者身體發(fā)育、側(cè)凸畸形改變進(jìn)行適時(shí)調(diào)整,而不用替換整個(gè)矯形器。Aulisa等[20]對(duì)69例Risser征0~2級(jí)、全天佩戴Lyon矯形器的胸椎側(cè)凸患者進(jìn)行了2年的隨訪觀察,結(jié)果85.5%的患者側(cè)凸角度減小、13%的患者側(cè)凸角度無(wú)變化、1.5%的患者側(cè)凸角度增大。

    Lyon矯形器在應(yīng)用中不斷改進(jìn),在其基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制造技術(shù)制作的ART(asymmetrical rigid torsion brace),可對(duì)骨盆和脊柱的冠狀面、矢狀面畸形進(jìn)行精確過(guò)度矯正,還可對(duì)脊柱進(jìn)行反旋轉(zhuǎn)治療。De Mauroy等[21]的研究顯示,ART使用后的即刻和長(zhǎng)期矯正效果都優(yōu)于傳統(tǒng)Lyon矯形器。

    4.3 Chêneau矯形器該矯形器在臨床應(yīng)用廣泛,通過(guò)主、被動(dòng)矯正機(jī)制共同起作用。在矯正冠狀面?zhèn)韧够蔚耐瑫r(shí),可在水平面上糾正椎體旋轉(zhuǎn)畸形,同時(shí)保持脊柱矢狀面上的生理曲度,并能利用腹托提高腹腔內(nèi)壓對(duì)脊柱產(chǎn)生縱向牽引力[22]。Chêneau矯形器可對(duì)胸腰段的雙曲線和三曲線畸形進(jìn)行三維矯正[23]。Zaborowska-Sapeta等[24]使用Chêneau矯形器對(duì)79例Cobb角20°~45°的AIS患者治療后,48.1%的患者脊柱側(cè)凸進(jìn)展被控制。

    目前,Chêneau矯形器已出現(xiàn)許多改良類(lèi)型,如RSC(Rigo-System-Chêneau)矯形器、WCR(Wood-Chêneau-Rigo)矯形器、GBW(Gensingen-Brace-Weiss)矯形器等[25]。

    4.4 Boston矯形器該矯形器主要適用于頂椎在T8~L2的AIS[26]。Boston矯形器在側(cè)凸水平肋骨偏后的位置放置壓力墊,可向?qū)?cè)、向前推擠側(cè)凸椎體;凹側(cè)設(shè)有窗口,可透氣,同時(shí)為主動(dòng)活動(dòng)提供空間。目前,臨床中采用的Boston矯形器多利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制造技術(shù)進(jìn)行個(gè)性化定制。Lange等[27]對(duì)109例使用Boston矯形器治療的AIS患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪,發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)療效較為滿意。Karimi等[26]分析了18篇有關(guān)Boston矯形器治療AIS的文獻(xiàn),結(jié)果顯示AIS患者每天佩戴該矯形器18 h以上,可有效控制側(cè)凸進(jìn)展。Boston矯形器的缺點(diǎn)在于,開(kāi)口在背側(cè),患者穿脫不便,而且對(duì)Cobb角較大的胸椎側(cè)凸患者矯正效果欠佳。

    4.5 Charleston矯形器和Providence矯形器全天型AIS矯形器每天需佩戴18~23 h,導(dǎo)致患者依從性較差。為此,研究者們?cè)O(shè)計(jì)出了夜用型矯形器。夜用型矯形器一般僅在夜間佩戴8~10 h,對(duì)患者日常生活影響較小,患者的依從性更高,但其矯形效果相對(duì)不顯著,多用于輕中度的單彎型脊柱側(cè)凸。Charleston矯形器和Providence矯形器是目前常用的2種夜用型AIS矯形器,二者均屬被動(dòng)型、硬性、TLSO。

    Charleston矯形器常用于Cobb角20°~35°、下背部的C形側(cè)凸。矯形器制作時(shí)患者處于過(guò)度矯正狀態(tài),使矯形器對(duì)凹側(cè)軟組織有更強(qiáng)的牽拉效果,同時(shí)可減少凹側(cè)椎體所受壓力。Wiemann等[28]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于Risser征0級(jí)的輕、中度AIS患者,相對(duì)于單純的觀察隨訪,佩戴Charleston矯形器可有效降低患者側(cè)凸進(jìn)展至佩戴全天型矯形器的概率。Lee等[29]使用Charleston矯形器治療95例AIS患者,僅15.8%的患者側(cè)凸進(jìn)展>5°,同時(shí)結(jié)果顯示側(cè)凸角度越大、治療有效率越低,下段脊柱側(cè)凸的治療有效率高于上段脊柱側(cè)凸。

    Providence矯形器的制作需結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制造技術(shù),制作時(shí)患者軀體處于自然狀態(tài),因此患者的耐受性更好。該矯形器對(duì)Cobb角20°~35°的腰段、胸腰段脊柱側(cè)凸療效較好[30]。Ohrt-Nissen等[31]使用Providence矯形器治療63例AIS患者,患者平均年齡13.3歲、平均Cobb角34°,患者骨骼發(fā)育成熟時(shí),43%的患者側(cè)凸有影像學(xué)進(jìn)展、27%需要手術(shù)治療、2年隨訪時(shí)手術(shù)率為37%。Sattout等[32]研究發(fā)現(xiàn),Providence矯形器對(duì)脊柱冠狀面?zhèn)韧沟某C正只起輔助作用,其矯正力大部分來(lái)自于患者仰臥體位本身產(chǎn)生的矯正力;同時(shí)作者還發(fā)現(xiàn),該矯形器產(chǎn)生的彎矩可使生長(zhǎng)板上的壓力重新分布,從而糾正椎體的不對(duì)稱生長(zhǎng)。

    4.6 SpineCor矯形器軟性矯形器治療AIS主要基于姿勢(shì)再塑理論,而不是傳統(tǒng)硬矯形器的三點(diǎn)力生物力學(xué)原理。SpineCor矯形器是軟性矯形器的代表,主要由固定于雙髖的骨盆基座和配合固定脊柱的彈力帶組成。該矯形器舒適度高、隱蔽性好、可調(diào)節(jié)張力,適合輕度AIS患者(Cobb角≤15°)全天佩戴[16]。SpineCor矯形器治療AIS時(shí)常配合脊柱運(yùn)動(dòng)療法來(lái)提高療效。

    對(duì)于軟性矯形器的療效,臨床中一直存在爭(zhēng)議。Coillard等[33]在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn),SpineCor矯形器能夠有效控制早期AIS患者的側(cè)凸進(jìn)展,且療效可維持較長(zhǎng)時(shí)間。而Guo等[23]的研究發(fā)現(xiàn),采用SpineCor矯形器治療的AIS患者的側(cè)凸角度進(jìn)展率明顯高于采用硬性矯形器治療的患者;采用SpineCor矯形器治療失敗的患者改用硬性矯形器治療后,側(cè)凸進(jìn)展大部分得到了有效控制。Gutman等[34]對(duì)比了佩戴SpineCor矯形器與Boston矯形器治療的AIS患者的側(cè)凸進(jìn)展率,結(jié)果SpineCor組的進(jìn)展率為76%、Boston組的進(jìn)展率為55%;同時(shí),作者認(rèn)為佩戴SpineCor矯形器可能會(huì)增加側(cè)凸進(jìn)展和發(fā)展至手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

    4.7 Sforzesco矯形器該矯形器屬對(duì)稱、硬性、全天型、TLSO,主要由髖部的基座及上部可拆卸、調(diào)節(jié)模塊組成,其后部中間有垂直可調(diào)節(jié)的鋁桿連接。通過(guò)可調(diào)節(jié)金屬桿,可對(duì)脊柱產(chǎn)生上下的牽引力,形成三維牽伸效應(yīng),同時(shí)可以保持胸、腰椎在矢狀面上的生理曲度。該矯形器遵循現(xiàn)代矯形器“SPoRT”理念,即對(duì)稱(symmetric)、以患者為中心(patient-oriented)、硬性(rigid)、三維(three-dimentional);“SPoRT”理念倡導(dǎo)矯形器的有效性和可接受性原則,即在保證療效的同時(shí),考慮矯形器的舒適性、隱蔽性及活動(dòng)度。由于遵循“SPoRT”理念及具有的三維伸長(zhǎng)效應(yīng),Sforzesco矯形器適用的側(cè)凸類(lèi)型廣泛,嚴(yán)重的胸腰椎側(cè)凸和頸椎側(cè)凸都可選用。

    Negrini等[35]研究發(fā)現(xiàn),Sforzesco矯形器的矯正效果明顯優(yōu)于Lyon矯形器,并且在改善脊柱矢狀面生理曲度方面也有顯著效果。Donzelli等[36]利用EOS三維X線成像系統(tǒng)對(duì)16例佩戴Sforzesco矯形器的女性患者進(jìn)行分析,結(jié)果表明該矯形器主要影響脊柱中軸,可明顯減少腰椎前凸,并保持這種效果,從而保持脊柱和骨盆矢狀面的平衡。

    5 小 結(jié)

    臨床常用的AIS矯形器種類(lèi)較多,各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證,給臨床選擇增加了困難。AIS矯形器的研究、改良及使用尚需依賴生物力學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、3D打印技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等的進(jìn)步和協(xié)作。自Weiss等[37]研究應(yīng)用3D打印技術(shù)制作脊柱側(cè)凸矯形器后,國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者先后應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)結(jié)合3D打印制作出輕便、美觀的矯形器。在AIS矯形器應(yīng)用過(guò)程中,矯形器療效評(píng)價(jià)、患者依從性、綜合治療方案的選擇以及矯形器治療過(guò)程管理等問(wèn)題逐漸受到重視。SRS與SOSORT共同修訂的AIS矯形器治療有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),可以為矯形器治療提供良好的指導(dǎo),也有助于不同矯形器研究結(jié)果間的比較[38-39]?;颊咭缽男酝枰ㄟ^(guò)監(jiān)測(cè)矯形器壓力、溫度及佩戴時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。矯形器治療管理是一個(gè)長(zhǎng)期而困難的過(guò)程,既需要家屬對(duì)患兒的長(zhǎng)期監(jiān)督,也需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在治療過(guò)程中對(duì)患兒的定期隨訪和心理疏導(dǎo)等。

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