基于“脾為后天之本”理論從脾論治腰椎退行性疾病的理論探討

袁林，李亞鋒，趙學(xué)千，康晟乾，劉佳，秦?zé)樏鳎T建盛，馬慧，賈育松

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700)

腰椎退行性疾病指腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤等退變及其累及周圍組織出現(xiàn)的繼發(fā)性病理改變，臨床常表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等[1]。腰痛是臨床常見病，其在全球疾病負擔(dān)報告中一直位居致殘疾病的前列[2]。西醫(yī)治療腰椎退行性疾病，多采用口服非甾類消炎藥等鎮(zhèn)痛，但長期服用這類藥物容易引起胃腸道不良反應(yīng)、肝腎功能損傷及心血管事件[3]?！吨T病源候論》載：“腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也?！薄缎l(wèi)生寶鑒》載：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多?！毖甸g盤突出癥等腰椎退行性疾病屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇，與肝腎虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪等有關(guān)[4]，臨床多從肝腎論治，但療效欠佳。本文基于“脾為后天之本”理論，對從脾論治腰椎退行性疾病進行了理論探討。

1 基于“脾為后天之本”理論從脾論治腰椎退行性疾病的理論基礎(chǔ)

1.1 脾與腰椎的關(guān)系脾主運化，是氣血生化之源，精氣充沛是維持腰椎正常生理活動的基礎(chǔ)。《素問·厥論》載：“脾主為胃行其津液者也?！憋嬍乘热胛父旌?，經(jīng)小腸泌別清濁，其中精微物質(zhì)在脾氣推動下由小腸吸收，再經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用輸送至全身，分化為精、氣、血、津液，內(nèi)充五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、筋肉皮毛。《靈樞·決氣》載：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸?！逼⒃隗w合肉，主四肢?！端氖バ脑础份d：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實?！薄鹅`樞·癰疽》載：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)?！比梭w全身的肌肉筋骨需要脾胃運化的水谷精微滋養(yǎng)，才能壯實豐滿、功能正常?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d：“脾者，土也，治中央?！痹谥型廖逍兄?，脾屬土，居中央。《素問·金匱真言論》載“中央為土，病在脾，俞在脊”，王冰注“以脊應(yīng)土，言居中爾”，張介賓注“脊居體中，故應(yīng)土也”，二人均認為脾屬土治中央，而脊柱位居身體正中，因此脊柱疾病與脾相應(yīng)。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相互屬絡(luò)于脾和胃，兩者之間有表里關(guān)系?！端貑枴ゐ粽摗份d：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》載：“足陽明之筋……屬脊；足太陰之筋……其內(nèi)者，著于脊。”《素問·痿論》載：“陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長……絡(luò)于督脈?！倍矫}“行脊中”，脊柱與督脈關(guān)系密切，而脾胃通過經(jīng)絡(luò)的屬絡(luò)關(guān)系與脊柱相關(guān)。在中土五行中，脾主四時?！督饏T要略》載：“四季脾旺不受邪?！逼饨∵\，則正氣來源充足，不易受邪氣侵襲。此外，水谷精微化生充足，才能“骨正筋柔”。

1.2 腰椎退行性疾病的病因病機腰椎退行性疾病多見于50歲以上中老年人，此類患者多腎氣不足，加之脾失健運而氣血生化乏源，終致腎失充養(yǎng)?！镀⑽刚摗穂5]載：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！狈妇米?、腰部扭傷或慢性勞損等，是引起腰椎退行性病變的常見原因。久坐傷肉，過思傷脾，久坐過思可致脾失健運[6]。脾失健運：一不能運化谷食，使臟腑失去滋養(yǎng)，可出現(xiàn)“不榮則痛”，如《素問·太陰陽明論》載“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”；二不能運化水飲，使痰濕阻滯經(jīng)脈，可出現(xiàn)“不通則痛”，如《景岳全書》載“濕之為病……有濕從內(nèi)生者……悉由乎脾腎之虧敗”。若脾氣虛弱，則易感受風(fēng)寒濕邪而為痹?！端貑枴け哉摗份d：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏?！比舯宰C病程遷延，患者需長期口服鎮(zhèn)痛藥，容易損傷脾胃。若脾胃功能長期受損，可出現(xiàn)氣血生化不足，使肝腎精血虧虛、筋骨失養(yǎng)，終致病情加重。腰椎退行性疾病屬于本虛標(biāo)實證，其中脾虛是關(guān)鍵因素[7]。

1.3 西醫(yī)對腰椎退行性疾病的認識以腰椎間盤突出癥為例，其為常見的腰椎退行性疾病，其中椎間盤退變是發(fā)病的重要內(nèi)在因素[8]。有學(xué)者認為，腰椎間盤的髓核在成分性狀、分布位置、生理作用及代謝特點方面與中醫(yī)學(xué)“津液”中的“液”類似[9]。椎間盤細胞衰老的原因較多，包括端粒縮短、氧化應(yīng)激、營養(yǎng)缺乏、炎性因子水平改變及機械負荷異常等[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素樣生長因子[11]和血小板源生長因子[12]等可以抑制椎間盤細胞衰老。隨著椎間盤退變的病程進展，椎間盤中腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白細胞介素(interleukin，IL)-1α、IL-1β、IL-6等炎性因子水平也隨之升高，可激活核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)及Wnt/β-catenin信號通路，從而加速細胞凋亡[10,13]。

2 基于“脾為后天之本”理論從脾論治腰椎退行性疾病的臨床應(yīng)用

腰椎退行性疾病是腰部筋骨肌肉病變的反映，腰椎能正常屈伸轉(zhuǎn)側(cè)皆賴于脾腎的滋養(yǎng)，臨床若從腎論治腰椎退行性疾病效果不佳時，可考慮從脾論治。

2.1 常用中藥腰椎退行性疾病患者多存在脾虛癥狀，可在辨證治療的基礎(chǔ)上加用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣藥，使脾氣旺盛，有利于氣血充足，能夠延緩腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤等的退變進程。人參皂苷Rg1可抑制Wnt/β-catenin信號通路，能促進椎間盤髓核細胞生長和細胞外基質(zhì)合成[14]。黃芪甲苷可促進退變髓核細胞增殖，并抑制其凋亡[15-16]。白術(shù)為健脾益氣第一要藥，其中生白術(shù)側(cè)重于燥濕利水、炒白術(shù)側(cè)重于補氣健脾。麩炒白術(shù)可使白術(shù)揮發(fā)油中的蒼術(shù)酮轉(zhuǎn)化為白術(shù)內(nèi)酯[17]，而白術(shù)內(nèi)酯I可抑制NF-κB活性，并降低TNF-α和IL-6水平[18]。茯苓可降低脾虛大鼠血清IL-1β、IL-6、IL-17水平，并升高血清IL-2、IL-4水平[19]。

2.2 常用方法

2.2.1辨證用藥 腰椎退行性疾病的重要病機是脾虛，臨床治療該病可以健脾為基礎(chǔ)靈活用藥。“燥濕即健脾”[20]，若采用調(diào)補肝腎方法治療腰椎退行性疾病的效果不佳，可加用白術(shù)、薏苡仁等健脾燥濕藥物，有助于提高臨床療效[21]。在辨證的基礎(chǔ)上加用白術(shù)治療腰椎退行性疾病，可以發(fā)揮白術(shù)健脾祛濕、通利腰臍之氣的作用[22]。腰椎退行性疾病患者若治療不當(dāng)，可使病情遷延不愈，易造成脾胃虛弱、氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)[23]。因此，臨床在治療腰椎退行性疾病時應(yīng)注重顧護脾胃，對伴有乏力、腹部墜脹及泄瀉等脾氣虛弱證者，可以補中益氣湯及四君子湯等為基礎(chǔ)方，并加大白術(shù)的用量。脾病日久可累及腎，因此可加用補骨脂、骨碎補、川續(xù)斷等補腎藥，一則“先安未受邪之地”，二則強腰止痛。脾虛則氣血生化乏源，腰部筋骨肌肉失去榮養(yǎng)而功能異常，可造成椎間盤髓核突出；脾虛則痰濕內(nèi)生，腰部經(jīng)絡(luò)受痰濕阻滯可造成腰痛，濕邪下注可造成下肢麻木不適；可針對脾虛病機，采用參苓白術(shù)散加減治療[24]。對于腰椎退行性疾病腎陰虛證患者，單用補腎陰藥不容易獲得良好療效，因多數(shù)補腎陰藥滋膩礙胃，應(yīng)酌加健脾之藥。

2.2.2分型治療 腰痛是腰椎退行性疾病的常見癥狀，臨床可根據(jù)腰痛類型分型治療。根據(jù)腰痛的病機可將其分為瘀滯、腎虛、氣虛、痹阻4種類型，其中氣虛是腰痛的發(fā)病基礎(chǔ)，慢性腰痛以氣虛型為主；氣虛無以化血則血虛、無力行血則血瘀，可采用補氣壯腰湯治療[25]。腰痛還可分為氣滯、氣虛、腎虛3種類型，其中久坐后腰痛、不能馬上站立者為氣虛腰痛；脾在體合肉，久坐傷肉，日久則脾氣虛弱，故腰痛時輕時重，可采用補中益氣湯加減[26]。

3 小 結(jié)

脾虛貫穿腰椎退行性疾病的始終，是該病的關(guān)鍵病機。脾虛可致腰部筋骨肌肉失養(yǎng)、痰濕內(nèi)生。臨床治療腰椎退行性疾病不應(yīng)單純從腎論治，還應(yīng)注重從脾論治，在補益肝腎的基礎(chǔ)上加用健脾益氣藥，達到標(biāo)本兼治的目的。腰椎退行性疾病的種類多樣、病機復(fù)雜，根據(jù)“脾為后天之本”理論，從脾論治腰椎退行性疾病可為該病的“異病同治”提供新思路。