膝骨關(guān)節(jié)炎治療中不可或缺的基礎(chǔ)治療
——《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》解讀

詹紅生，潘富偉

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種發(fā)病率、致殘率較高的慢性筋骨病損類疾病，雖然目前還沒有治愈的方法，但可以選擇科學的干預(yù)方案來管理癥狀、改善生活質(zhì)量。由于KOA的診療觀念不斷發(fā)展、循證醫(yī)學證據(jù)和國內(nèi)外相關(guān)指南不斷更新，中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)υ摬〉难芯恳踩〉昧丝捎^的成果，因此有必要對《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[1]進行補充、更新、完善。經(jīng)過國內(nèi)外40多位中醫(yī)骨傷科學、西醫(yī)骨科學、風濕病學、中藥學及方法學專家的多次討論、修改，《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2](以下簡稱《指南》)于2020年10月發(fā)布。

“健康教育”“體重管理”“醫(yī)療練功”在既往的指南和共識中常被歸為非藥物療法，但《指南》將其作為KOA的基礎(chǔ)治療措施，并形成了4條相關(guān)推薦意見，作為KOA“保膝”治療的三大基石。本文對《指南》中的這3類基礎(chǔ)治療措施相關(guān)內(nèi)容進行解讀，以期為臨床和科研工作者應(yīng)用這些治療措施提供指導。

1 健康教育

健康教育可改善KOA患者的疼痛和心理社會狀態(tài)?！吨改稀穼】到逃耐扑]意見為：推薦對KOA患者全病程進行健康教育指導(推薦等級為強推薦，證據(jù)等級為中)?！吨改稀分赋?，醫(yī)生應(yīng)從以下4個方面對患者進行健康教育。

1.1 認識疾病，明確治療目的研究顯示，KOA患者普遍缺乏對該病的整體認知和自我管理[3]，而提高患者對疾病本質(zhì)的認識及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，是改善自我管理行為，避免誤診誤治，降低KOA患病率、致殘率的有效方式。疼痛認知、飲食、減重、增強肌肉力量、調(diào)節(jié)日常生活等是KOA健康教育不可缺少的內(nèi)容[4-5]。采用自我管理指導手冊[6]進行個體化健康教育指導、反饋，可保證對KOA患者的健康教育質(zhì)量。監(jiān)測日記[7]也被證實是進行自我健康教育管理的有效監(jiān)測工具。也可基于中醫(yī)學“治未病”理論進行KOA健康教育管理，即從“未病先防”方面干預(yù)，阻斷危險因素、防止疾病加重、延緩病情發(fā)展；從“既病防變”“慢病防殘”方面教育患者認識疾病、規(guī)范治療、糾正錯誤觀念和運動誤區(qū)、減輕焦慮等心理問題；從“愈后防復”方面干預(yù)，加強緩解期、康復期的自身管理以避免疾病復發(fā)[8]。

1.2 樹立信心，消除思想顧慮研究表明，KOA患者更容易出現(xiàn)焦慮或抑郁癥狀[9]，有更強的自殺傾向[10]；睡眠、情緒障礙引起的記憶喪失也已被證實與KOA有很強的關(guān)聯(lián)性[11]。正確、有效的健康教育可以明顯改善KOA患者的焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒，增強患者的信心，提高其治療配合度[12]。認知行為療法[5]、“林格健康教育模式”[13]等健康教育方式均被證實可以明顯改善KOA患者的焦慮等負面情緒，促使其改變導致發(fā)病的危險行為，并可降低KOA復發(fā)率。

1.3 醫(yī)患合作，密切配合醫(yī)生診療良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)患合作的重要前提。以“合作對話”為載體[14]，構(gòu)建醫(yī)患共同參與的新型診療模式[15]能加強醫(yī)患合作，使患者通過健康教育學習把握自身健康狀況、參與決策，提高其主觀能動性。總之，應(yīng)提倡對KOA患者全病程多方位健康宣教，讓患者在醫(yī)護人員指導下參與到治療過程中，形成“醫(yī)護指導、患者參與，醫(yī)患合作、共同管理”的健康教育模式，達成提高患者生活質(zhì)量、提升醫(yī)療服務(wù)水平的雙贏局面。

1.4 合理鍛煉，調(diào)整生活方式指導KOA患者進行合理鍛煉，能直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。超過60%的運動生理學家認為，KOA患者在無疼痛情況下可以進行鍛煉；疼痛不等于組織損傷，在患者可耐受的疼痛程度內(nèi)進行鍛煉是安全的；使患者保持長期活躍的鍛煉習慣更有利于KOA的康復[16]。KOA患者應(yīng)根據(jù)自身的年齡、體質(zhì)、喜好等選擇適合的鍛煉方式，并在鍛煉前進行適當?shù)臒嵘?、準備活動，同時應(yīng)注意量力而行，避免出現(xiàn)不必要的損傷。

2 體重管理

超重和肥胖是公認的KOA發(fā)病危險因素，會導致患者關(guān)節(jié)疼痛甚至殘疾。同時，超重、肥胖也是可改變的KOA危險因素，通過有效的體重管理可消除這一危險因素、預(yù)防KOA的發(fā)生、減緩KOA的發(fā)展。《指南》對體重管理的推薦意見為：推薦對KOA患者全病程采用控制飲食聯(lián)合運動治療進行體重管理(推薦等級為強推薦，證據(jù)等級為中)。

研究表明，體質(zhì)量指數(shù)在10年內(nèi)減少2 kg·m-2，可使該病的發(fā)生率降低50%以上；減重0.5 kg可使關(guān)節(jié)面負荷減輕2～4倍[17]。與單獨控制飲食或運動療法相比，控制飲食聯(lián)合運動療法在改善超重、肥胖老年KOA患者的疼痛、關(guān)節(jié)功能方面療效更為顯著[18-19]。同時，有研究發(fā)現(xiàn)控制飲食聯(lián)合運動進行減重，可降低KOA患者血清白細胞介素-6等炎癥因子的水平[20]。

3 醫(yī)療練功

醫(yī)療練功又稱練功療法，是指在醫(yī)生指導下運用傳統(tǒng)功法或現(xiàn)代運動訓練進行自主練習的一種治療方法。《指南》將KOA的醫(yī)療練功分為傳統(tǒng)功法和運動訓練兩大類，對傳統(tǒng)功法的推薦意見為：對于緩解期、康復期KOA患者，推薦選擇太極拳(推薦等級為強推薦，證據(jù)等級為中)，建議選擇八段錦(推薦等級為弱推薦，證據(jù)等級為低)、五禽戲(推薦等級為弱推薦，證據(jù)等級為低)、易筋經(jīng)(推薦等級為弱推薦，證據(jù)等級為極低)；對運動訓練的推薦意見為：推薦緩解期、康復期KOA患者在醫(yī)生指導下選擇適當?shù)倪\動方式，制訂個體化運動方案(推薦等級為強推薦，證據(jù)等級為低)。

無論傳統(tǒng)功法還是運動訓練，在確定運動處方時，都應(yīng)根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、對訓練項目的了解程度和適應(yīng)能力，以及訓練反應(yīng)等因素，制訂個體化的運動方案。

3.1 傳統(tǒng)功法

3.1.1太極拳 太極拳練習可以增強下肢肌肉力量、本體感覺敏銳度和神經(jīng)肌肉活動功能，從而緩解疼痛，改善身體、心理健康，是有癥狀的KOA患者理想的鍛煉方式[21-24]。持續(xù)12周的太極拳練習還可提高膝關(guān)節(jié)伸肌耐力和骨密度，減少患者對日?；顒又兴さ沟目謶諿25]。Lee等[26]的研究顯示，太極拳對KOA患者的疼痛和功能都有近似線性的劑量反應(yīng)療效，疼痛和功能改善≥20%的反應(yīng)時間為2周，改善≥50%的反應(yīng)時間為4～5周，最小有效反應(yīng)時間為2～5周。

KOA患者進行太極拳練習時，可根據(jù)自身情況選擇一些簡化的太極拳進行練習，如新型太極拳(每次60 min，每周3次，持續(xù)6個月)[27-28]、太極小九天(每次60 min，每周3次，持續(xù)12個月)[29]、楊氏太極拳(每次40～60 min，每周2～4次，持續(xù)6～12周)[30-34]、孫氏太極拳(每次60 min，每周3次，持續(xù)12周)[24,35]、八式太極拳(每次60 min，每周3次，持續(xù)24周)[36-37]、太極氣功十八式(每次60 min，每周2次，持續(xù)8周)[38]、太極云手式(每次4步，每組10次，每天5組、每周練習3 d，持續(xù)12周)[39-40]。

3.1.2八段錦 八段錦起源于宋代，其動作柔緩有力、剛?cè)岵?、張弛有度，堅持練習可改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、股四頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動度，提高中年KOA患者膝關(guān)節(jié)的平衡功能、穩(wěn)定性及生活質(zhì)量，是KOA臨床預(yù)防或康復治療中安全、有效的療法[41-42]。一項納入6項隨機對照研究的系統(tǒng)評價顯示，八段錦練習能夠明顯改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及行動能力[43]，但證據(jù)等級較低。KOA患者進行八段錦練習時，建議每次20～30 min，以患者能耐受、無不適感為度，每周練習4～6次，持續(xù)4～12周。

3.1.3五禽戲 五禽戲是古人模仿虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物的動作和神態(tài)創(chuàng)制的一套醫(yī)療練功方法，其動作涉及眾多肌群，堅持規(guī)律練習能夠維持肌力及關(guān)節(jié)靈活性，并有助于增強身體的平衡穩(wěn)定性和神經(jīng)反應(yīng)能力[44]。24周的五禽戲練習能提高中老年女性KOA患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺，改善患者的動、靜態(tài)平衡能力，降低其跌倒風險[45]。KOA患者進行五禽戲練習時，建議每次60 min(包括熱身、練功、放松)，每周3～6次，持續(xù)12～24周。

3.1.4易筋經(jīng) 易筋經(jīng)練習能夠提高神經(jīng)系統(tǒng)的自主調(diào)控功能，對人體的力量、柔韌性、平衡功能和靈敏度等均有改善作用，也可調(diào)節(jié)心理、緩解焦慮和抑郁，提高練功者的生活幸福感[46]。對于KOA患者而言，易筋經(jīng)練習能夠緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[47]，增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和協(xié)調(diào)性[48]，減輕炎癥反應(yīng)[49]，提高患者整體生活質(zhì)量。KOA患者進行易筋經(jīng)練習時，可以練習全部12式，也可選擇其中一部分動作進行練習；建議每天1次，持續(xù)8周。

除以上《指南》中推薦的傳統(tǒng)功法，KOA患者也可選擇其他傳統(tǒng)功法，如三步六式健膝功。練習該功法能夠減輕KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、增強下肢肌力、增加膝關(guān)節(jié)活動度，改善下肢綜合功能、提高生活質(zhì)量[50]。三步六式健膝功包括尖足式、跟足式、壓腿式、抱膝式、弓步式、虛步式6個動作，建議每次 35 min，每周6次，持續(xù)4周。

3.2 運動訓練

3.2.1低強度有氧運動 《指南》推薦的低強度有氧運動包括步行、騎自行車、游泳、水中運動、瑜伽等運動。

Sung等[51]研究發(fā)現(xiàn)，步行訓練能夠增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和動、靜態(tài)平衡能力，有效改善膝關(guān)節(jié)的疼痛和肢體的肌肉脂肪百分比，提高患者的生活質(zhì)量。步行訓練建議每次30 min(運動強度為最大心率的40%～60%)，每周3次，持續(xù)12周。

研究表明，自行車運動聯(lián)合康復治療能夠有效改善KOA患者疼痛、僵硬和軀體功能[52]，有氧踏車運動聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療可改善KOA患者的關(guān)節(jié)功能[53]。騎自行車運動建議每次30～45 min(運動強度為最大心率的50%～60%)，每周3～5次，持續(xù)5～12周。

游泳能強化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力和耐力，改善本體感覺和關(guān)節(jié)活動度[54]，而在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的早期階段進行游泳訓練獲益更多[55]。KOA患者進行游泳訓練，建議每次30 min，每周3次，持續(xù)8周。

水中運動對KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙和生活質(zhì)量都有積極的影響[56-57]。KOA患者的水中運動，建議每次60 min，每周3次，持續(xù)2個月；水溫34～36 ℃。

一項薈萃分析顯示，瑜伽能夠改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能[58]，但其證據(jù)等級較低。KOA患者進行瑜伽訓練，建議每次30～60 min，每周3～5次，持續(xù)8～12周。

3.2.2關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練 常用的關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練包括股四頭肌等長收縮訓練、靜蹲訓練、抗阻力訓練。

研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者進行系統(tǒng)的股四頭肌等長收縮訓練，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，其療效優(yōu)于服用非甾體抗炎藥[59]。訓練方法：①仰臥位，健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)下肢伸直并抬高 10 cm，維持10 s后慢慢放下，休息2 s后繼續(xù)訓練，重復10次；②健側(cè)臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲90°，患側(cè)下肢伸直并抬高10 cm，維持10 s后慢慢放下，休息2 s后繼續(xù)訓練，重復10次；③坐位，雙膝屈曲30°，兩大腿用力夾皮球，維持10 s后慢慢放松，休息2 s后繼續(xù)訓練，重復20次。以上訓練每天早晚各1次，持續(xù)12周。

靜蹲訓練能夠減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，經(jīng)過一定時間的訓練，能夠有效抑制下肢肌肉廢用性萎縮，提高股四頭肌肌量，改善患者的步行功能[60]。靜蹲訓練時膝關(guān)節(jié)屈曲角度一般不超過60°，單次持續(xù)時間以下肢出現(xiàn)酸脹為度，5次為1組，每天2組，每周5 d，持續(xù)12周。

一項系統(tǒng)評價顯示，抗阻力訓練可以緩解KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)功能[61]，證據(jù)等級為中等。與傳統(tǒng)抗阻力訓練方案相比，漸進式抗阻力訓練在改善女性KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢[62]。KOA患者的抗阻力訓練包括抗阻力屈膝、伸膝及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展訓練；以上動作均練習2組，第1組訓練負荷為最大負荷的50%、第2組為最大負荷的70%，中間休息 1 min，每周3 d，持續(xù)12周。

3.2.3膝關(guān)節(jié)非負重位活動度訓練 KOA患者常伴有膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮以及關(guān)節(jié)周圍肌肉過度激活、共收縮增加等現(xiàn)象，可引起關(guān)節(jié)活動度下降。單純的肌力訓練不利于改善關(guān)節(jié)活動度，常配合關(guān)節(jié)被動或主動活動、下肢牽拉或拔伸、輔助下的關(guān)節(jié)助力運動等方式，實現(xiàn)對關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱等組織的牽拉、松解，達到增加關(guān)節(jié)活動度的目的。任何一種關(guān)節(jié)活動度訓練，都應(yīng)在患者可耐受的疼痛程度內(nèi)進行最大范圍的關(guān)節(jié)活動度訓練，雖然可能引起短暫的不適癥狀，但在改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動度及功能障礙等方面往往事半功倍。

Bhagat等[63]研究發(fā)現(xiàn)，對KOA患者進行Mulligan關(guān)節(jié)被動松動術(shù)干預(yù)，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度；具體內(nèi)容包括內(nèi)側(cè)平移松動術(shù)、外側(cè)平移松動術(shù)、內(nèi)旋松動術(shù)、外旋松動術(shù)，每次10組，每天1次，持續(xù)30 d。張洪贊等[64]利用下肢皮牽引治療KOA，牽引物質(zhì)量2～3 kg、每天3～5次、每次30～50 min；經(jīng)過12周干預(yù)發(fā)現(xiàn)，該方法可以改善膝關(guān)節(jié)力線結(jié)構(gòu)、減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

4 小 結(jié)

2019年國際骨關(guān)節(jié)炎學會(osteoarthritis research society international，OARSI)發(fā)布的《OARSI非手術(shù)治療膝、髖及多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床實踐指南》指出，對KOA患者提供持續(xù)的健康教育，能夠提高患者在診治過程中的積極性，是KOA的一種標準治療方式；同時指出無論是否有合并癥，結(jié)構(gòu)性陸地訓練、飲食體重管理聯(lián)合運動及身心運動(如太極和瑜伽)對所有KOA患者都是安全有效的，并作為一線核心療法進行推薦[23]。這與《指南》重視“健康教育”“體重管理”“醫(yī)療練功”類似。與以往的KOA共識和指南相比，《指南》首次提出了發(fā)作期、緩解期、康復期的KOA臨床分期方案，并對“健康教育”“體重管理”“醫(yī)療練功”三大療法分期推薦，這不僅解除了醫(yī)護人員臨床選擇時的困惑，更有利于為KOA患者制訂具體、可行的個性化治療方案。

KOA作為一種具有多種表型的異質(zhì)性疾病[65]，人們對其認識經(jīng)歷了“磨損性關(guān)節(jié)炎”“炎癥性關(guān)節(jié)炎”“全膝關(guān)節(jié)病”等階段。根據(jù)新近的研究結(jié)果，我們認為KOA是一種以膝部疼痛、關(guān)節(jié)活動不利等軀體癥狀與患者心理活動、社會功能障礙(如焦慮、抑郁等精神疾病)交互影響為特征的全身性身心疾病。長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，改善關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷往往不能有效改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，而疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙是患者就診的主要原因，也是醫(yī)護人員關(guān)注的重點。因此，在KOA的干預(yù)管理中，應(yīng)將干預(yù)重心從關(guān)節(jié)、半月板、韌帶等“結(jié)構(gòu)損傷”轉(zhuǎn)到“疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙”?！敖】到逃薄绑w重管理”“醫(yī)療練功”作為KOA“保膝”治療的三大基石，是改善KOA患者疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙、提高患者生活質(zhì)量不可或缺的關(guān)鍵干預(yù)管理手段。