芍藥木瓜湯加減口服在腰椎間盤突出癥經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)后反跳性疼痛預(yù)防中的應(yīng)用

陳揚(yáng)，鄭楊，黃杰烽

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400，2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)用于腰椎間盤突出癥的治療，以微創(chuàng)的優(yōu)勢和良好的療效得到越來越多骨科醫(yī)師的關(guān)注[1-3]。但PTED術(shù)后，有部分患者仍會存在不同程度的腰痛及下肢麻木、無力[4-6]；部分患者還會在癥狀明顯改善后，突然又出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象，即出現(xiàn)反跳性疼痛[7]。這種現(xiàn)象是由于手術(shù)刺激神經(jīng)根致其周圍發(fā)生一過性水腫，從而出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，可能需要數(shù)天甚至數(shù)月才能逐漸緩解[8]。這種術(shù)后反跳性疼痛會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)效果、降低患者對治療的滿意度。為探討更好地預(yù)防腰椎間盤突出癥PTED術(shù)后反跳性疼痛的方法，2017年2月至2019年12月，我們在36例接受PTED治療的腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后康復(fù)治療中應(yīng)用芍藥木瓜湯加減口服，并對其臨床療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

腰椎間盤突出癥患者36例，均為杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院住院患者。男22例，女14例；年齡25～70歲，中位數(shù)50歲；突出節(jié)段為L4～519例、L5S117例。中醫(yī)辨證均屬肝腎虧虛兼血瘀證[9]。均未合并脊柱骨折、結(jié)核、感染、腫瘤及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，均無脊柱畸形和藥物過敏史，均經(jīng)3個月非手術(shù)治療無效。病程6～18個月，中位數(shù)12個月。

2 方 法

2.1 治療方法均采用PTED手術(shù)治療。術(shù)后麻醉消失后，開始行雙下肢直腿抬高鍛煉。術(shù)后第3天，開始行五點(diǎn)支撐拱橋式腰背肌功能鍛煉：去枕平臥，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，以頭部、雙肘部及雙腳掌作為支撐點(diǎn)，將臀部和腰部離開床面盡力抬高，使身體呈拱橋狀保持15 s后，放下臀部放松5 s，再開始下一次動作。開始為每組10次，每日2組；鍛煉1周后逐漸增加至每組15次，每日3組；鍛煉2周后逐漸增加至每組30次，每日3組；鍛煉1個月后逐漸增加至每組60次，每日3組，并維持這一鍛煉強(qiáng)度至術(shù)后3個月。每鍛煉5 d休息2 d。術(shù)后第1天開始，予以芍藥木瓜湯加減口服。芍藥木瓜湯藥物組成：白芍30 g、木瓜15 g、丹參12 g、川芎9 g、白芷l0 g、姜黃10 g、續(xù)斷片12 g、當(dāng)歸9 g、甘草片5 g等[10-11]，腎陰虛者加肉蓯蓉片，腎陽虛者加鹽杜仲、鹽補(bǔ)骨脂，寒邪偏盛者加炮附片或干姜，濕熱者加梔子、鹽澤瀉、通草，肢體麻痹者加威靈仙，疼痛較劇者加延胡索、麩炒枳殼。每日1劑水煎，早晚各1次口服，10 d為1個療程，共服4個療程。

2.2 臨床療效評價方法分別于術(shù)前及術(shù)后5 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[12]123-124評價患者腰部疼痛情況，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛評分系統(tǒng)評分[12]107-108評價腰椎功能。

3 結(jié) 果

36例患者均順利完成治療，均獲隨訪，隨訪時間3個月。術(shù)后均未出現(xiàn)反跳性疼痛；腰部疼痛VAS評分，術(shù)前(6.8±1.1)分、術(shù)后5 d(1.7±0.8)分、術(shù)后2周(1.5±0.9)分、術(shù)后1個月(1.3±0.9)分、術(shù)后3個月(0.9±0.9)分；JOA腰痛評分系統(tǒng)評分，術(shù)前(7.2±1.1)分、術(shù)后5 d(19.1±1.7)分、術(shù)后2周(21.4±2.2)分、術(shù)后1個月(21.7±3.1)分、術(shù)后3個月(22.7±3.2)分。

4 討 論

PTED手術(shù)只是解決了突出的椎間盤組織對神經(jīng)根及周圍組織的機(jī)械性壓迫問題，而神經(jīng)根在術(shù)前就已經(jīng)存在不同程度的損傷(包括炎癥因子的侵襲及自身免疫因素引起的損傷)，術(shù)后需要較長時間才能恢復(fù)甚至永久不能完全恢復(fù)，且術(shù)中操作會不可避免地牽拉、刺激神經(jīng)根，造成神經(jīng)根水腫。這些因素造成大量炎性物質(zhì)的滲出、浸潤，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)反跳性疼痛[13]，臨床常用脫水藥、類固醇藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥進(jìn)行治療。但高鑫峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇不能降低腰椎間盤突出癥術(shù)后反跳性疼痛的發(fā)生率，也不能減輕疼痛程度和縮短疼痛持續(xù)時間；且認(rèn)為甘露醇可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，增加心臟負(fù)荷，不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證慎重使用。類固醇藥用于腰椎間盤突出癥神經(jīng)根損傷的治療，雖然短期內(nèi)療效較好，但不良反應(yīng)多，用藥劑量尚存爭議[15-16]。而常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺用于治療腰椎間盤突出癥術(shù)后反跳性疼痛，效果并不理想[17]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，主要病因病機(jī)為腎虛為本、肝腎不足，氣滯血瘀。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)脈受損，耗傷氣血，進(jìn)一步加重氣滯血瘀，加之外邪趁機(jī)侵犯機(jī)體，故見術(shù)后疼痛加重。芍藥木瓜湯為廣西名中醫(yī)黃有榮教授經(jīng)驗(yàn)方，具有活血益肝、舒筋通脈止痛的功效，主要用于頸肩痛、腰腿痛的治療。研究[18-20]發(fā)現(xiàn)，芍藥木瓜湯能明顯改善病變組織及其周圍的微循環(huán)，減少炎性滲出，減輕局部組織水腫，從而促進(jìn)組織的修復(fù)。以芍藥木瓜湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者具體情況辨證加減用藥更有利于提高療效。

本組患者治療結(jié)果表明，對于接受PTED手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，在術(shù)后康復(fù)治療中應(yīng)用芍藥木瓜湯加減口服，可緩解腰部疼痛、改善腰椎功能，對預(yù)防術(shù)后發(fā)生反跳性疼痛有效。但由于觀察的病例較少、時間較短，該方法的療效還需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。