基于《傷寒論》探討厥的臨床意義*

張君合，潘賜明，董昌武

1 青島海慈醫(yī)療集團 山東青島 266032

2 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

3 云南中醫(yī)藥大學 云南昆明 650500

“厥，發(fā)石也”。（《說文解字》）“厥”在古代與“撅”為同音字，“掘”、“斷木”；又“蹶”的古字，摔倒、挫??；如：厥弛（搖動的樣子）?！皺?，逆氣也。”（《說文解字》）“逆，迎也。關東曰逆，關西曰迎”。（《說文解字》）簡單的理解，逆是與順相對，凡不順則逆。“廠，形聲。從廣，敞聲。從“廣”，表示與房屋有關。本義：棚舍”。（《說文解字》）“架北墻為廠”。（《齊民要術》）因此，逆有不順之意；厥有不順、包圍、阻擋之意。

《黃帝內經》論厥

厥在《黃帝內經》[1-3]含義廣泛，①指病名，“煎厥”“薄厥”等；②指一種氣機不順或失職的狀態(tài)，《素問·解精微論》：“夫人厥則陽氣并于上，陰氣并于下，陽并于上則火獨光也，陰并于下則足寒，足寒則脹也”。③指失治誤治后的臨床癥狀，《靈樞·九針十二原》：“五臟之氣已絕于外，而用針者反實其內，是謂逆厥。逆厥則必死，其死也躁”。④厥氣亦指邪氣、或為病因，《靈樞·邪客》：“晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄鹅`樞·脹論》：“然后厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也?！雹輧蓷l陰經交盡則稱為厥陰，《靈樞·陰陽系日月論》：“兩陽合于前，故曰陽明”“兩陰交盡，故曰厥陰”。

《素問·厥論》的“厥”有兩層的含義：或為臟氣虛；或為衛(wèi)氣逆亂[4]?！端貑枴庳收摗返臍庳手T多醫(yī)家解為氣逆。姚止庵曰：“厥，逆也。人之運行一身者，氣也。氣順則治，氣逆則病。”筆者認為是寒熱邪氣客于五臟六腑，致使臟腑本身氣機運轉失常，若臟腑之氣無太過寒熱，以相生次序周轉，故此處之厥為臟腑功能病變，臟氣偏倚，寒熱從顯。

《傷寒論》之厥

“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！敝倬霸谒伟嬖?37條中將厥定義，其一是指癥狀的手足冷，諸多醫(yī)家以及研究者認為《傷寒論》之厥就是手足冷，這是片面的、狹義的理解[5]。其二指病機的陰陽之氣不能相互貫通；人身無非氣機通暢周流，凡病均為陰陽之氣不能相互貫通，因此這亦過于籠統(tǒng)而含糊其辭[6]。筆者認為厥有多層含義，且對臨床均有實質性指導意義，若僅僅理解為手足逆冷或陰陽之氣不貫通則湮沒了《傷寒論》的臨床性。

1 厥—不順為逆

仲景所言厥有多個詞性，在不同的語境中有不用的含義，在《傷寒論》中出現(xiàn)厥字的有46條，在序、例有10處。不順則逆，逆則病生，這是廣義的厥。此處列舉一二一說明，如《素問·四時刺逆從論》云：“病之所生，以從為逆，正氣內亂，與精相薄，必審九候，正氣不亂，精氣不轉?！?宋版原文349條：“傷寒，脈促，手足厥逆者，可灸之?！标枮殛幐?，不得下達，故脈見促象。陰盛中寒，四肢失溫，故手足厥逆。平人陽降而交陰，陰升而交陽，兩相順接，乃不厥冷。陽上而不下，陰下而不上，不相順接，則生逆冷。不順而逆，故曰厥逆。足三陽以下行為順，足三陰以上行為順，順行則接，逆行則陰陽離析，兩不相接。其所以逆行而不接者，中氣之不運也。足之三陽，隨陽明而下降，足之三陰，隨太陰而上升，中氣轉運，胃降脾升，則陰陽順接，中氣不運，胃逆脾陷，此陰陽不接之原也。中氣之所以不轉運者，是因為陰盛而陽虛[7]。四肢秉氣于脾胃，脾胃陽旺，行氣于四肢，則四肢暖而手足溫，所謂陽盛而四肢實。土不主一時而旺于四季，故陽亦受氣于四末。四末溫暖，是之謂順。水盛火負，陽虛土敗，脾胃寒濕，不能溫養(yǎng)四肢，是以厥冷。四肢是盛之地，而陰反居之，變溫而為冷，是反順而為逆。諸四逆厥者，是其陰氣盛，陽氣未復，故不可汗、吐、下以損余留之氣。因此仲景繼言：虛家亦然。凡虛損之家，陽衰陰旺，證亦攻之。宋版原文38條：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！?太陽中風之脈證如舊，而患者屬于陽虛陰旺之體，脈微弱，汗出惡風此乃氣血津液虧虛，治療當以四逆輩生發(fā)腎陽，若以大青龍湯俊發(fā)其汗，則陽隨汗出，陽虛則逆冷欲寐，津虧則筋惕肉瞤[8-9]。

2 陰陽之氣順接與四肢末

《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營衛(wèi)之行也，上下相貫，如環(huán)之無端……夫四末陰陽之會者，此氣之大絡也，四街者，氣之徑路也，故絡絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)?！睜I衛(wèi)相隨，陰陽相貫，如環(huán)無端，手之三陰三相接于手十指，足之三陰三相接于足十指，陽相交與四肢末，因此仲景曰陰陽氣不相順接，便為厥，厥的臨床表現(xiàn)就是陰陽交接的四肢末逆冷，逆者為陰陽之氣不順氣正道而行，冷者為陰陽之氣不到之處則功能失職，此處仲景借陰陽交接的位置說明厥的病理，推而求之，陰陽之氣是人體的真氣（正氣），凡陰陽之氣不到之處便為厥，厥的臨床表現(xiàn)為功能的失職。陰陽之氣是渾然一體的人體的真氣（正氣），并非指陰氣行于陰經，陽氣行于陽經。《傷寒論淺注·卷六》[10]：“蓋陽氣受氣于四肢，陰氣受氣于五臟，陰陽之氣相貫，如環(huán)無端，若寒厥則陽不與陰相順接，熱厥在陰不與陽順接也?！被蛘J為“陰陽氣”是廣義陰陽，“不相順接”指從宏觀上闡釋了疾病在發(fā)生發(fā)展過程中的一種錯綜復雜的病理狀態(tài)[11]。這失去了厥實際的臨床指導性，厥可指氣血、營衛(wèi)、表里等一切對立統(tǒng)一的人體機能，但對于病因病機沒有闡明，屬于泛泛而談；《難經·三十難》[12]指出：“曰：營氣之行，常與衛(wèi)氣相隨不？然：經言人受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不息，五十而復大會。陰陽相貫，如環(huán)之無端，故知營衛(wèi)相隨也。”人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛(wèi)，營衛(wèi)即血氣[13]。陰陽之氣運行于人體經絡通道，根據(jù)其行駛不同的職能劃分陰陽氣血，即血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，溫潤五臟六腑，四肢百骸，行于五臟以及三陰經絡則發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)之職，行于六腑已經三陽經絡則發(fā)揮溫煦防御之能。厥者，逆也；逆者，不順也。若陰陽之氣不能循涂守轍，按其道而行，則厥。從病機上講是陰陽之氣失職，從臨床表現(xiàn)看則為機體功能喪失。

3 厥有寒熱，亦分虛實

《內經》有厥與氣厥兩篇，專論厥之病因病機，無外乎正虛邪湊，或陰陽失位?！端貑枴へ收摗罚骸柏手疅嵴摺枤馑ビ谙?，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥?！标帞￡杽?，則陽侵陰位發(fā)為熱厥；陽敗陰勝，則陰奪陽位發(fā)為寒厥?！秱摗匪撝疅嶝蕿樾盁醿确?，陽氣內郁；寒厥為誤攻或體虛導致陽虛欲脫，如程郊倩所言：“蓋少陰之厥冷，多得之自中。厥陰無此也，必因誤汗及誤下而來?！彼伟嬖?50條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主治?！?335條：“厥應下子，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！?55條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散?！?56條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也?！毙盁嵩诶?，陰陽之氣被邪所困，功能失職，此時治宜清宜下宜吐，苦寒之藥攻其邪氣，使邪外出，吐下之藥多苦寒涌泄，唯汗法藥辛溫助邪熱，故厥之實證熱證當先祛邪為要。虛寒之證為寒厥[14-15]，或有熱厥誤治而得，如大青龍湯的少陰證強發(fā)其汗，以四逆湯回陽救逆；陽旦證的誤攻其表，以甘草干姜湯以復其陽?；蚱淙怂伢w虛弱，胃腎陽虛，日久而厥。虛寒之厥必有脈虛弱細或下利可為憑據(jù)，原文354的大下利而厥冷、353下利厥逆而惡寒、351手足厥寒，脈細欲絕、352緊接上條兼有其人內有久寒、347脈虛復厥，亡血。仲景同時強調，虛寒之厥如同體虛不足之人，不可下。330條：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！必视嘘庩柡疅崽搶嵵畡e，熱厥當苦寒涌泄，寒厥宜溫補辛通。

4 以方測厥，還原臨床

柯韻伯[16]曰：“厥冷四逆有寒熱之分。胃陽不敷布于四肢為寒厥，陽邪內擾于陰分為熱厥?！敝倬耙园谆委熋}滑而厥，《傷寒溯源集·厥陰篇》：“動數(shù)流利之象為陽脈，乃傷寒郁熱之邪在里，阻絕陽氣，故不得暢達于四肢而厥，所謂熱深厥亦深也?！币怨系偕⒅委熡行沃敖Y在胸而厥，邪結于胸，胸陽被阻，《傷寒貫珠集·厥陰病篇》[17]云：“夫胸中陽也，陽實氣于四肢，邪結胸中，其陽不布，則手足無氣而厥冷也?！?/p>

以茯苓甘草湯治療心下悸寒厥，水飲內停則陽氣被遏不能達于四肢，《傷寒論辨證廣注·辨厥陰病脈證并治法》：“茯苓甘草湯兼治厥而心下悸，實防水漬入胃之藥。胃，土也，補土所以勝水，故用茯苓、甘草，又生姜辛溫，亦能助胃，桂枝雖走太陽之藥，其辛溫之性，亦能借以助胃而散水。又胃，陽也，水，陰也，胃有積水，則陽氣不能四布，姜桂之性，用以行胃陽而外達于四肢之間，卻治其厥也?！币运哪嫔⒅委煔鉁栍舳剩钪需髟唬骸按俗C雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中含陽之證，惟氣不宣通，是以厥冷。”以四逆散治療汗利厥冷，成無己曰：“大汗若大下利，表里雖殊，其亡津液損陽氣一也。陽虛陰盛，則生厥逆。”以當歸四逆湯治療脈細欲絕而厥寒，陰血內虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細數(shù)絕也[18]。故用當歸為君以補血，以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營氣。以桂枝、細辛之辛，以散寒溫經為性。以大棗、甘草之甘為使，而益其中補其不足。以通草之淡，而通行其脈道與厥也。以灸法治療脈促厥逆，灸可助陽，亦可同氣相求引陽歸人體。《注解傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“脈促，則為陽虛不相續(xù)，厥逆，則為陽虛不相接，灸之以助陽氣?！?/p>

病案舉隅

患者郭，女，76歲。2019年12月30日初診。刻下胸悶，胸痛，消化不良，反流，大便干結，眠差，咽中干，心煩，舌淡苔薄膩，右脈寸關尺皆微。中醫(yī)診斷：胃陽不足，胃氣上逆。治以培土溫胃，方以甘草干姜湯：炙甘草20g，干姜10g，7劑。

按：胃食管反流是目前常見病之一，就目前臨床患者數(shù)量而言，在逐步上升[19]。由于人們飲食習慣，穿著，起居等問題，胃一直處于負荷狀態(tài)，謹按《靈樞經》曰：新谷氣入于胃，與故寒氣相爭，故曰噦。飲食不節(jié)耗傷胃陽，胃陽被耗則功能失職，胃中不和則失眠。第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。此甘草四兩，干姜二兩，為甘勝于辛，甘勝則能守中復陽，胃陽復則諸證消。

患者楊，女，59歲。2019年12月9日初診?？滔滦貝?，心慌，氣短，眠差，汗出，舌淡苔薄膩，右脈微。中醫(yī)診斷：胃陽虧虛。治以培土溫胃，方以甘草干姜湯：炙甘草20g，干姜10g，7劑。

二診：2019年12年16日。上證減輕；同上方。

三診：2019年12年23日。晨起心悸，煩燥，舌中少苔，脈結代。中醫(yī)診斷：心悸。治以滋陰通陽，方以炙甘草湯。炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人參6g，生地黃30g，阿膠6g（烊化沖服），麥冬12g，麻仁12g，大棗12枚，7付。

按：初診舌淡苔薄膩，右脈微診斷為胃陽不足，《平脈法》云：氣偏衰者，則脈微。二診諸證減輕，但三診出現(xiàn)心抖，心煩，舌中少苔，脈結代，典型的累及君主之官，第177條：傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

患者毛，男，62歲。 2019年12月2日初診?？滔掠蚁リP節(jié)涼，兩足麻木（腎臟摘除史），舌中有裂痕，右脈寸關尺緊。中醫(yī)診斷：血虛致厥。治宜溫經養(yǎng)血，方以當歸四逆湯：當歸15g，桂枝15 g，赤芍15 g，細辛15 g，炙甘草9 g，通草9 g，大棗6枚，7劑。

二診：2019年12月9日。膝關節(jié)涼消失，麻木減輕；同上方。

按：兩足麻木則為血虛不榮，膝關節(jié)涼則為陽虛不能溫通，風寒中于血脈，則已入營氣之中，陰陽雖欲相接而不可得，邪澀于經，營氣不流，非通其血脈不可[20]。當歸辛溫，血中氣藥，能散內寒而和血，故以為君。然欲通血脈，必先散血中之邪，桂枝散厥陰血中之風，細辛泄厥陰血中之寒，故以二藥為輔。芍藥、大棗、甘草，調和營衛(wèi)[21]。未有營不與衛(wèi)和而脈能通者，桂枝湯治衛(wèi)不與營和諧，此方治營不與衛(wèi)和諧。而大棗之用，多于桂枝湯一倍有奇，以大棗能助經脈和陰陽而調營衛(wèi)，通草之入血分而破共阻塞者治之。