對“心在竅為舌”與“心開竅于耳”的探討*

郝瑪琍，黃昊

1 安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校 安徽蕪湖 241002

2 安徽中醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院 安徽蕪湖 241000

整體觀念為中醫(yī)理論體系的基本特點之一，認為人體是一個有機的整體，五臟、六腑及官竅等之間互相聯(lián)系，其中體竅和五臟之間的相互關系又被稱為臟竅理論，五臟各有其竅，肝開竅于目，心開竅于舌，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，以上結論在中醫(yī)界已基本稱為共識，但“心在竅為舌”卻一直存在一定的爭議，爭議的原因在于《黃帝內經》對“心之竅”存在兩種表述，其中《陰陽應象大論篇第五》：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……在竅為舌”，但在《金匱真言論篇第四》卻出現(xiàn)了另一種表述：“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心，故病在五臟”，而且近現(xiàn)代很多醫(yī)家也對“心在竅為舌”提出了質疑并提出“心開竅于耳”更為合理，筆者翻閱高校中醫(yī)教材及《黃帝內經》發(fā)現(xiàn)兩個問題：其一是高?！吨嗅t(yī)基礎理論》教材對于“心在竅為舌”理論解釋過于簡單，沒有挖掘其實質意義和充足的依據(jù)；其二是《黃帝內經》中除上述對“心開竅于耳”的描述以外，沒有其他過多關于心與耳之間關系的大篇論述，“心開竅于耳”多是后世醫(yī)家在臨床實踐中總結得出結論，“心開竅于耳”理論是否合理？筆者將針對以上這兩個問題，挖掘“心在竅為舌”的理論和臨床依據(jù)，同時“心開竅于耳”的合理性進行探討。

“心在竅為舌”的實質意義及理論依據(jù)

1 “竅”字考辨

對于“心在竅為舌”及“心開竅于耳”產生爭議的主要原因在于對“竅”字的理解上，“竅”在《說文解字》中記載：“竅，空也?！倍巫ⅲ嚎?，孔，古今字?？眨纯滓?。由此可見，“竅”字即是孔穴之意，舌作為口腔中的非孔性器官，顯然不是竅，這點得到了很多古代醫(yī)家的贊同，王冰在《重廣補注黃帝內經素問·金匱真言論》中說：“舌為心之官，當言于耳，舌用非竅，故云耳也?！睂O思邈在《千金方·心臟》中提出：“心氣通于舌，舌非竅也，其通于竅者，寄見于耳?！倍蹩咸脛t在《證治準繩》中提出：“心寄竅于耳，心為耳竅之客”的觀點：“心開竅于舌，以舌非孔竅，因寄竅于耳，則腎為耳竅之主，心為耳竅之客?！睆埦霸郎踔撂岢觥靶募乳_竅于耳，又與腎共竅于耳”的主張。

鑒于舌為口腔中實體感覺器官，與目、口、鼻及耳等孔竅性器官不同，[1-2]很多現(xiàn)代醫(yī)家也據(jù)此認為心無實竅，“心在竅為舌”于理不通，筆者認為此理解皆因對于“竅”之理解過分強調“形竅”，而忽略了“神竅”之識，《黃帝內經·靈樞》對“竅”的功能和機理做了詳細解釋：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。由此可知五竅的功能分別是“知臭香”“知五味”“辨五色”“知五谷”“聞五音”，換句話說，“竅”是機體感應外界信息的感官，其本質就是與外界相通的窗口，孔是竅之形，感官、窗口才是竅之神，“所以任物者謂之心”，心的作用是任物，需要的是感官，而不一定必須是“孔”，舌是感官，以竅之神來判斷，則“心在竅為舌”不難理解矣，臨床上因心竅閉阻導致常見心系疾病，如譫語妄言，應答無論，或舌強語謇，甚則昏迷，[3]可使用開竅方藥治之，此“開竅”即為“開神竅”。

2 為何只有五臟有竅？

《禮記·禮運》：“地秉竅于山川?！薄妒琛罚骸爸^地秉持于陰氣，為孔于山川以出納其氣?！笨梢钥闯?，竅為山中的孔穴，具有出納地氣的作用，而五臟屬陰，六腑屬陽，五臟應地，故藏而不瀉；六腑屬陽，六腑應天，故瀉而不藏，應天則本就空靈，何需有竅？應地則實而厚深，故需有竅以供出納。

3 舌作為心之竅為何為獨竅？

肝開竅于目，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，肝之竅目、肺之竅鼻皆分左右兩竅，脾之竅口雖不分左右兩竅，卻由上下兩唇構成，且以上四臟之竅均直通于外，具備孔竅之本義特點，唯獨心既不直通于外，也不分左右和上下，而為一獨竅，筆者認為這與中醫(yī)理論體系中的政官體系有關，肝為“將軍之官”，脾為“倉廩之官”，肺為“相傅之官”，腎為“作強之官”，而心為“君主之官”君主為孤為寡，故無左右及上下，余則為百官而有左右及上下之分，正如《素問·靈蘭秘典經》所說：“主明則下安”“主不明則十二官?！?，另外心為“五臟六腑之大主”，五臟六腑之病變，心之體—脈當有所反映，這是寸口脈三部九侯可侯一身的緣由之一。

4 “心在竅為舌”的理論依據(jù)

4.1 心與舌經脈相通 《靈樞·經脈》曰：“手少陰之別，別曰通里，去腕一寸，別而上行，循經入于心中，系舌本?！苯浹允稚訇幮慕浿畡e絡入于心中而連系舌下，[4]由此可見心之經脈與舌竅直接相連。

4.2 心主血脈，濡養(yǎng)舌竅 《素問·痿論》云：“心主身之血脈”，血液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，具有濡養(yǎng)全身的功能，[5]正如《難經·二十二難》云：“血主濡之”，而血液正常運行的依賴心氣的推動，心氣旺盛，舌竅才能得到充分的濡養(yǎng)，另外舌上血管最為豐富而淺表，且外無表皮覆蓋，故舌色能靈敏的反映心的氣血盛衰，綜上，心通過主血脈功能與舌保持著密切的聯(lián)系。

4.3 心主神明，以統(tǒng)舌竅 《素問·憂恚無言》：“舌者，音聲之機也……橫骨者，神氣所使也，主發(fā)舌者也。”舌主語言和發(fā)聲，[6]舌體運動和語言功能依賴心神的統(tǒng)領，故舌的望診首先是判斷有神和無神，凡舌質紅活、鮮明、潤澤，舌體運動靈敏自如，表明津液充足，氣血充盈，神能馭舌，稱為榮舌，為有神之舌，雖病亦屬善侯，主病吉；凡舌色干枯而晦暗無光、運動失靈，缺乏血色生氣，表明津液匱乏，氣血大虧，精神衰敗，神不能馭舌，稱為枯舌，為無神之舌，病情危重，病屬惡侯，所以舌神所侯正是生命的本質性體現(xiàn)，而心所主之神即為生命現(xiàn)象外在表現(xiàn)之神，兩者密切相關。

狹義的心神失?？梢娚鄰姟⒄Z謇，甚則失語等癥，《靈樞·五閱五使》云：“心病者，舌卷短，顴骨赤”，《素問·脈要精微論》云：“心脈搏堅而長，當病舌卷不能言?！币陨暇砻餍纳袷СＥc舌之間存在相應的病理關系，[7-8]語言功能的正常與否可以反映反映心主神明正常與否。

5 “心在竅為舌”的臨床證據(jù)

竅又稱苗竅，故有“舌為心之苗”之說，“苗”者，苗頭，征兆也，征兆者，象也，可以為之診，據(jù)診而治則可為驗，心血不足，則舌淡瘦??；心火上炎，則舌紅生瘡；心血瘀阻，則舌質有瘀點瘀斑，甚則紫暗，現(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)心臟疾病與舌關系密切，另外舌相關疾病從心論治亦療效顯著，如[9]齊英杰等通過觀察435例患者舌象，認為舌尖部的小紅點、小瘀點、舌尖紅赤與心的病變密切相關；[10]潘秋翔等通過研究發(fā)現(xiàn)舌象能反映心臟疾病不同的證和心功能不全的程度；[11]張新平等自擬方藥舌痛靈加減活血化瘀養(yǎng)心治療舌灼痛癥療效顯著；[12]郭利平教授對于舌干、舌痛及口腔潰瘍等疾病，從心論治均收獲頗佳。

“心開竅于耳”是否合理？

1 “心開竅于耳”理論依據(jù)

因對“竅”的理解執(zhí)著于“形竅”，且舌非孔竅，且不在《周禮》“九竅”之列，導致古代及現(xiàn)代很多醫(yī)家對“心在竅為舌”提出異議，并提出“心開竅于耳”的觀點，其理論依據(jù)主要包括：

1.1 心與耳經脈相通 《醫(yī)貫·耳論》云：“人身十二經絡中，除足太陽、手厥陰，其余十經絡皆入耳中?！闭纭鹅`樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也?！倍簧碇}絡均為心所主，另《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走孔竅，其別氣走于耳而為聽。別氣者，心主之氣也?！笨梢钥闯?，[13]心與耳在經脈上聯(lián)系緊密。

1.2 心主血脈，濡養(yǎng)耳竅 《靈樞·二十五人篇》曰：“血氣盛則耳色美，血氣少則耳焦色惡?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》云：“心虛血耗，必致耳鳴耳聾。”同時《內經》明確提出“心主血脈”之說，而心與耳經脈相通，心氣推動血液運行濡養(yǎng)耳竅而保持密切聯(lián)系。

1.3 心氣通于耳，耳受之而能聽 “心氣通于耳”于《黃帝內經太素》中被明確提出，《濟生方》則提出：“心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵、耳鳴、耳痛。”故耳之能聽與引起作用是分不開的。

2 “心開竅于耳”臨床證據(jù)

自從出現(xiàn)“心開竅于耳”的爭議之后，后世很多醫(yī)家在積極尋找理論依據(jù)的同時，也從臨床實踐中尋找“心開竅于耳”的臨床例證，張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第75條曰：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。”指出了發(fā)汗過多使心陰、心陽耗損而致耳竅失養(yǎng)出現(xiàn)耳聾，同時提出使用“桂枝甘草湯主之”的治療方法；[14]鄭賢輝等通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)心病可及耳，耳病亦可從心治，并提出清心瀉火、溫補心陽、益氣養(yǎng)心、通脈活血及化痰開竅為主的治法，且臨床療效可靠。

討論和小結

1 “心在竅為舌”的確立

五臟開竅理論源出《黃帝內經》，揭示了五臟與官竅的對應的關系，本文從“竅”字考辨發(fā)現(xiàn)其含有形竅和神竅兩層含義，而“神竅”的本質是感應外界，并與外界相通的窗口，與“所以任物者謂之心”相一致；另外心為“君主之官”君主為孤為寡，其竅理當為獨竅，且應與其他四臟之官竅不同，所以從“舌非孔竅之官”而否定“心在竅為舌”的結論，筆者認為欠妥。

2 “心開竅于耳”是否合理？

本文從理論依據(jù)和臨床證據(jù)兩方面梳理發(fā)現(xiàn)心和耳之間關系亦相當密切，從這一點就提出“心開竅于耳”而否定“心在竅為舌”的結論是否合理？筆者認為欠妥，雖然官竅與五臟有一一對應的關系，但官竅中卻同時蘊含五行互藏的思想，每一個官竅都有自身的五臟分數(shù)，如《望診遵經》云：“舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽?！倍?、鼻、目也有自身的五行結構，[15]所以有醫(yī)家甚至提出“心開竅于目”的觀點，依次類推，我們也可以提出“心開竅于鼻”“心開竅于口”等觀點，這顯然不合理，但是這些觀點是否就無用武之地呢？當然不是，筆者認為，人體是一個有機整體，某一官竅或內臟功能的發(fā)揮需依賴于其他臟腑官竅的協(xié)同參與才能完成，而五臟開竅理論中臟與竅的對應的標準是依賴于生理病理上密切程度，并結合官竅體系等方面共同決定的，其間不是相互對立的，也不是互不影響的，這些結論可以為我們臨床診斷拓展思路，少犯片面的錯誤，心病可以反映于舌，也可反映于耳，也可反映于目，我們可以通過辨證論治明確是從心治還是從腎及肝而治，理論是用來指導臨床的，如果臨床證明有效的方法，我們當然可以拿來豐富理論，《黃帝內經》的成書過程也是如此，它成書于戰(zhàn)國至秦漢時期，之所以出現(xiàn)“心在竅為舌”和“心開竅于耳”兩種不同的結論，就是不同時代不同學者有不同的臨床實踐經驗，認識并總結成的理論也會導致不同。