基于三焦理論治療強直性脊柱炎的理論探討*

張強坤，周星宇，王曉龍，田元生

1 河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 河南鄭州 450008

2 河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）是一種主要侵犯人體脊柱和骶髂關節(jié)的風濕免疫性疾病[1]。其病因不明，現代研究結果表明多與遺傳、環(huán)境、免疫系統(tǒng)和內分泌有關。本病發(fā)病較為隱匿，不易診斷，男性居多，在我國的發(fā)病率不到0.5%[2]。早期多出現關節(jié)的酸脹，疼痛，不易診斷。中期則可見彎腰駝背，脊柱僵硬和晨起疼痛難忍。晚期則表現出脊柱嚴重畸形，行走困難，造成殘疾。

病因病機

強直性脊柱炎在中醫(yī)中屬于“痹證”“大僂”“腎痹”的范圍，其病因病機多為本虛標實，外有風寒濕交雜而來，在《素問·痹論》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹……腎痹者善脹，以尻代踵，脊以代頭，所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”。又如《諸病源候論·背僂候》曰：“若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”，表明了風寒濕是外在致病因素，風寒搏于背，使得經脈受阻，氣血不通，引發(fā)痙攣，濕邪凝滯，容易阻滯氣機，造成氣行不暢，關節(jié)失穩(wěn)，活動受限。本病內因主要是腎虛督淤，如《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之，腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”，《素問·骨空論》曰：“督脈者……夾脊抵腰中……督脈為病，脊強反折”。表明了腎氣的盛虧和督脈的通利與強直性脊柱炎有著密切的聯(lián)系。因而在治療上多采用祛寒勝濕，補腎通督等法。

三焦辨證的來源

三焦辨證是著名的溫病學家吳鞠通所創(chuàng)，是中醫(yī)辨證理論體系的重要組成部分。三焦辨證來源于《內經》，《難經》，如《素問·靈蘭秘典論篇》對三焦有這樣的描述：“三焦者，決瀆之官，水道出焉，屬膀胱，是孤之府”，又如《難經·三十一難》曰：三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。這里的三焦為通調水道的功能。《難經·三十八難》曰： “所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽，此外腑也，故言腑有六焉”。這里指出了三焦有主一身之氣的功能。到了漢代張仲景的《傷寒雜病論》是以六經辨證為體系，而三焦辨證則貫通其中。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹?jié)M，小便自利者，下血乃愈”。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。張仲景的三焦并不局限于通調水道和主一身之氣的功能，而是總結出了通上焦，理中焦，利下焦理論思想，這對三焦理論體系的形成有著決定性的作用[3]。到了清代吳鞠通集百家之長，創(chuàng)立了三焦辨證理論，提出了三焦與臟腑的聯(lián)系，即上焦屬于心肺，在中焦屬脾胃，在下焦屬肝腎。上焦病位在肺，亦稱太陰溫病，可逆?zhèn)餍陌?，病性多為里熱和里實。中焦多為脾胃濕熱，困阻中焦，運化失常。下焦肝腎，疾病后期，邪氣侵擾，正氣受損，氣血不足，肝腎虧虛。下面就從上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎來論述與強直性脊柱炎的治療思路。

1 上焦論治

有研究表明，在強直性脊柱炎的晚期多出現了肺部的囊性纖維化和胸廓活動受限，大部分患者表現出呼吸困難，肺總量和肺活量的下降[4]，上呼吸道感染的幾率也大大提高[5]。在疾病晚期，伐克正氣，患者出汗，怕冷，惡風，乏力等癥狀明顯，此為損傷肺氣，如《景岳全書·傳忠錄》曰：“肺氣虛則治節(jié)有不行”。肺主治節(jié)有主呼吸，調氣機的功能，治節(jié)失司則呼吸不暢，惡風乏力。治療上以補肺固表，宣通氣機，常用藥物多為黃芪、白術、防風等。有人研究發(fā)現與強直性脊柱炎相關的心血管疾病的發(fā)病率約為20%[6]?；颊叨喑霈F心動功能的下降，表現出心慌、胸悶、氣短、面色慘白、神情呆默等。此為疾病后期氣血不足，心不統(tǒng)血，血不養(yǎng)神所致。氣血是人體重要的物質，心主血，而氣血同源，氣血不足則表現出氣短，胸悶，面色無光等，心又主神明，如《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。張仲景在《金匱要略》中說到“邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬于心，心氣虛者 …… 而精神離散，魂魄妄行”。都說明了心主導者人體的神志活動，血少心氣虛可以使人精神異常。因此在疾病后期注重補益氣血，調神平息，可用黃芪、當歸、遠志、酸棗仁等。

2 中焦論治

中焦論治是在葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“上下交損，治在中焦”的理論下治療的。腎虛督淤是發(fā)病的根本，風寒濕則是外在條件，當人體正氣虛弱，風寒濕乘虛而入，侵犯人體脊柱，關節(jié)等處，導致督脈不通，血行不暢，經絡受阻而發(fā)病。在疾病的發(fā)病過程中，虛實交錯，而病機錯綜復雜，易出現了上下交錯。根據“上下交損，治在中焦”的理論，注重調養(yǎng)中焦脾胃，補脾升陽，顧護胃陰[7]。中醫(yī)中脾主運化水谷精液，胃主收納腐蝕，如《素問·經脈別論篇》曰：“脾氣散精……水精四布，五經并行”。脾運化水谷，產生精氣，可以滋養(yǎng)人體的經脈骨骼，促進筋骨的修復，可以有效的減輕疼痛，僵硬。而《素問·生氣通天論篇》說過：“謹和五味，骨正筋柔……如是則骨氣以精”。五味食物，進入胃中，經過胃的腐蝕，產生糟粕和精微物質，胃不和，則腐蝕不利，脾則運化失常，經脈骨骼和關節(jié)得不到滋養(yǎng)，則僵硬，疼痛難以減輕[8]。多數患者有關節(jié)處的腫脹，積液，則是由于脾虛所致。在《素問·至真要大論》記述：“諸濕腫滿，皆屬于脾，脾虛濕盛，濕勝則腫”，濕邪阻遏氣機，水液不行，導致水腫，濕性重濁，導致經絡血脈不通，關節(jié)不利，出現關節(jié)的黏著疼痛，活動障礙，形成痹癥，經久難愈。中焦脾胃是治療強直性脊柱炎的關鍵，脾胃為后天之本，不僅提供了營養(yǎng)支持，還運化全身的氣和血，使人體處在動態(tài)的平衡狀態(tài)。在治療上可用白術、黃芪、山藥、白芍等藥物。

3 下焦論治

強直性脊柱炎的病理學基礎為肌肉與骨骼相連處的肌腱附著點炎，在中醫(yī)學中，肌肉，肌腱和肌腱附著點都屬于“筋”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f“肝生筋”?！端貑枴そ浢}別論》說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。說明了“筋”是由肝所主導的，人體的肌肉和關節(jié)的活動取決于肝。而《諸病源候論·背僂候》曰：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”。而肝主藏血，肝血充足則筋會得到濡養(yǎng)，肌肉強健，關節(jié)活動靈活，視物清晰，腰背挺拔。肝血不足則筋失所養(yǎng)，風寒相搏，筋脈拘緊，腰背疼痛，活動不利，久而發(fā)病[9]。在治療上要養(yǎng)肝血，調肝氣，使血氣充足，筋脈滑利流暢。強直性脊柱炎早期多出現腰骶部的疼痛，酸脹，晨起僵硬，活動后稍輕，進而發(fā)展到脊柱和外周關節(jié)，而腰為腎之府，如《素問·脈要 精微論篇》云：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。腎主藏精，在《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。而精生髓，髓可以充養(yǎng)骨骼，在《素問·解精微論篇》載：“髓者骨之充也”。 由此可知，腎對骨骼的生長發(fā)育有著決定的作用。在《素問·逆調論篇》載：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也”。腎主水，主生骨髓，腎水充足，則骨骼生長，腎水不足，則骨骼生長發(fā)育緩慢。《素問·痹論篇》說：“五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。骨痹經久不愈，又感于外邪，必傷及腎，使得腎精不足，骨髓更得不到滋養(yǎng)，表現出酸脹，脊背強幾幾[10]。特別是在疾病的后期，更要注重補肝腎，調氣血，以恢復人體正氣。

討 論

強直性脊柱炎是一種復雜的免疫風濕性疾病，其發(fā)病機理目前尚不明確，但對人體的傷害極大，其病情多呈進行性的發(fā)展，西醫(yī)在治療上多用抗風濕藥，生物制劑等，其副作用大，易反復，中醫(yī)多用傳統(tǒng)中醫(yī)的整體觀念，把人看作一個整體，從內外不同的角度去治療，注重從臟腑功能出發(fā)，尤其是利用三焦辨證理論，從疾病的早、中、晚期著手，根據病位是在上焦的心肺，中焦脾胃或者下焦的肝腎來治療，但治療上并不拘泥于單單的上中下三焦，而是根據病情，辨證施治。在治療上不但從疾病本身出發(fā)，還有提高自身正氣，克服心理障礙，全方位的治療更能取得更好的效果。