護士主導的專病一體化管理模式隨訪對腹膜透析患者自我護理能力、疾病知信行水平及生活質(zhì)量的影響

邵振莉 華琴 周璇

1江蘇大學附屬醫(yī)院護理部，鎮(zhèn)江 212001；2江蘇大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，鎮(zhèn)江 212001

腹膜透析(PD)是一種操作簡單、經(jīng)濟方便、可居家操作的腎臟替代治療方法，常作為慢性腎臟病5期的治療手段〔1-2〕。目前，國內(nèi)接受PD治療的慢性腎臟病5期患者越來越多，但是PD中心對門診實施的模式大多仍處于傳統(tǒng)的管理模式，不能有效地對患者進行動態(tài)隨訪，患者出院后往往因為對相關疾病及護理知識缺乏或不全面認知導致進行居家PD時效果欠佳，影響預后；同時，家庭與醫(yī)院、門診與病房等諸多環(huán)節(jié)脫節(jié)，降低了患者的治療質(zhì)量〔3-4〕。江蘇大學附屬醫(yī)院2018年開始推行由護士主導的專病一體化管理模式，即在慢性腎臟病5期患者進行PD治療過程中，由醫(yī)護人員和患者進行一體化責任制管理，突破時間和地域的限制，運用持續(xù)質(zhì)量改進的理念對PD的各個環(huán)節(jié)進行反復評估、整改和改進，使其更加科學化和制度化，同時讓患者更好地進行居家PD，提高生活質(zhì)量〔5-7〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在江蘇大學附屬醫(yī)院進行PD治療的50例慢性腎臟病5期患者，其中男25例，女25例，平均年齡(47.63±14.82)歲；確診及接受PD時間平均為(22.7±16.2)個月。選取標準：①符合慢性腎臟病5期臨床診斷標準〔8〕；②入院后接受PD治療；③具有正常的閱讀以及溝通能力，能夠接受與醫(yī)護人員關于PD的正常理解及溝通；(4)自愿參與并配合本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①急性腎損傷患者；②伴有嚴重心、肝、肺、胃腸道疾病者；③伴有其他系統(tǒng)慢性感染者；④無法進行正常溝通交流或無法進行文字閱讀者；⑤隨訪期間轉(zhuǎn)為血液透析、死亡或因嚴重并發(fā)癥停止透析者。

1.2 方法

1.2.1成立護士主導的專病一體化管理小組 專病一體化管理小組包括專職醫(yī)師1名、護士長1名、PD專職護士1名，輔助護士2名。管理小組由專職醫(yī)師每周組織學習指導；PD專職護士主導完成一體化管理工作，向患者說明研究的意義及方法，征得患者同意并對其進行相關疾病及PD的知識普及，制定個性化隨訪方案，包括知識普及、飲食指導、運動指導、藥物治療、病情監(jiān)測等；PD置管術(shù)后，對患者進行居家換液操作指導及告知注意事項、如何預防并發(fā)癥等。出院前1 d，由PD護士采用自制調(diào)查表中的前兩部分問題〔一部分為疾病相關知識，另一部分為自我護理能力測定表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)〔9〕〕完成首次調(diào)查；患者出院后繼續(xù)接受專病一體化管理模式，分別于出院1個月、3個月、6個月后采用完整的自制調(diào)查表進行測試，完成資料收集。

1.2.2建立護士主導的專病一體化管理模式 制定出院后患者居家PD一體化管理計劃流程〔10-12〕：①出院前1 d，對患者進行ESCA首次調(diào)查，由PD專職護士進行知識普及、飲食指導、運動指導，形式包括圖冊、視頻等；②出院后定期門診隨訪時對患者進行再次評估，由專病一體化管理小組對結(jié)果進行及時評估，同時根據(jù)每例患者的實際情況進行實時調(diào)整和干預；③電話隨訪：每月對患者進行不少于兩次的電話隨訪，了解并記錄患者的體重、血壓、尿量、是否水腫等情況，結(jié)合患者居家PD期間的生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)等，及時干預潛在的并發(fā)癥等；④家庭隨訪：與社區(qū)護士溝通，對所屬社區(qū)內(nèi)患者進行輔助式管理，對患者進行定期上門隨訪，了解患者情況；⑤網(wǎng)絡溝通：利用微信群等平臺，定期發(fā)布健康教育常識、相關疾病居家檢測的方法及意義等內(nèi)容，解答患者疑惑。

1.2.3評定方法 自制調(diào)查表的內(nèi)容包括4部分，第一部分包括飲食方案、疾病監(jiān)測、藥物治療、運動方案和并發(fā)癥管理5個方面知識的選擇題，總分100分，分數(shù)≥80分判斷為相關知識掌握；第二部分為ESCA；第三部分檢測患者對疾病的知信行水平，包括專病一體化管理模式的內(nèi)容、與醫(yī)護人員溝通的方式及頻率、與所在社區(qū)護士的溝通情況等3方面內(nèi)容，選項為“一般”、“偶爾”、“經(jīng)?！钡仍趦?nèi)的5個頻率，得分由低到高分別為1～5分，共10題，依據(jù)得分判斷患者的知信行水平；第四部分為生活質(zhì)量自我評定，基于每例患者的生活水平及家庭環(huán)境有差別，此部分問題設置為參與本研究后調(diào)查患者本人或家人PD操作方便度與熟練度的變化，選項包括“無變化”、“有些許提升”、“提升較高”等在內(nèi)的5個程度選擇，得分由低到高分別為1～5分，共5題。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者在不同時間段內(nèi)疾病相關知識掌握程度

出院前1 d，50例患者程度患者自制調(diào)查表第一部分5個方面知識掌握總分為(55.78±12.39)分，其中飲食方案(9.53±2.47)分，疾病檢測(7.73±2.93)分，藥物治療(8.66±2.23)分，運動方案(12.46±3.62)，并發(fā)癥管理(6.78±1.31)。出院后繼續(xù)接受護士主導的專病一體化管理模式，出院后1個月、3個月，6個月總分分別為(64.96±20.88)分、(82.17±12.36)分、(86.70±12.11)分。結(jié)果顯示，出院后隨時間推移，患者對疾病相關知識的掌握程度越來越好，差異有統(tǒng)計學意義(F=41.932，P<0.001)。

2.2 患者在不同時間段內(nèi)自我護理能力水平

出院前1 d，自制調(diào)查表中ESCA得分為(86.18±13.10)分，在出院1個月、3個月及6個月時，ESCA得分分別為(101.40±12.21)分、(113.63±11.93)分、(126.71±12.18)分。，結(jié)果顯示，出院后隨時間的推移，患者的自我護理能力不斷提高，差異有統(tǒng)計學意義(F=97.843，P<0.001)。

2.3 患者在不同時間段對疾病的知信行水平

出院1個月、3個月及6個月時，患者對疾病的知信行水平總分分別為(24.43±6.79)分、(33.23±5.41)分、(41.29±4.89)分。結(jié)果顯示，出院后隨時間的推移，對疾病的知信行水平有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(F=107.435，P<0.001)。

2.4 患者在不同時間的生活質(zhì)量

出院1個月、3個月及6個月時，患者的生活質(zhì)量總分分別為(7.38±1.88)分、(12.93±2.15)分、(17.66±4.18)分。結(jié)果顯示，出院后患者隨時間的推移，生活質(zhì)量有所提高，且差異有統(tǒng)計學意義(F=154.953，P<0.001)。

3 討論

3.1 護士主導的專病一體化管理模式有助于提高患者對疾病知識的掌握程度

PD是一種操作簡單、經(jīng)濟方便、可居家操作的腎臟替代治療方法。作為慢性腎臟病5期的治療手段之一，需要患者先在醫(yī)院進行手術(shù)置入腹膜透析管，之后居家治療，自行操作，因此患者需要自己掌握相關疾病知識。傳統(tǒng)管理模式除了入院時醫(yī)護人員對患者進行相關知識指導外，只有出院后再次入院或進行門診隨訪時了解相關疾病情況，不僅效果不佳，而且由于無法及時與患者溝通及監(jiān)督療效，往往導致患者在疾病知識匱乏的情況下無法及時發(fā)現(xiàn)并處理PD并發(fā)癥，導致預后不良，病情加重〔3-4〕。由護士主導的專病一體化管理模式，除了在住院期間對患者進行知識講解外，在出院后社區(qū)護士可以通過門診、電話、網(wǎng)絡隨訪等方式，隨時與患者進行溝通，及時了解患者情況，PD患者也可以在出院后還能與專業(yè)護理人員互動，出院后隨著PD治療時間增長，患者對疾病相關知識掌握水平逐漸提升，有利于患者預后〔5-7〕。

3.2 護士主導的專病一體化管理模式有助于提高患者的自我護理能力、對疾病的知信行水平

實施由護士主導的專病一體化管理模式后，PD患者在出院后依然可以借助多種途徑獲得來自專業(yè)護理人員的延續(xù)性護理，加強患者對疾病知識的掌握程度，且隨著PD患者對疾病的了解，也有助于提高患者的自我護理能力，遵從除基本PD操作之外的飲食、運動及用藥治療方案等，提高患者對疾病的知信行水平。本研究結(jié)果也證明了，專病一體化管理模式有助于提高患者的自我護理能力、對疾病的知信行水平。

3.3 護士主導的專病一體化管理模式有助于提高患者的生活質(zhì)量

PD患者在護士主導的專病一體化管理模式下對疾病的知識掌握水平提高，自我護理能力也有所上升，通過與醫(yī)護人員的交流，患者可以及時監(jiān)督自己的身體狀況，減少PD引起的并發(fā)癥，有利于患者預后及正常生活；同時，患者對飲食〔13〕、運動、用藥等方面都有一定的了解，使患者和家人更加熟練方便地進行居家PD，在合理范圍內(nèi)提高生活質(zhì)量〔14〕。

綜上所述，在進行居家PD的過程中，如果醫(yī)護人員的參與度低，會在一定程度上削弱PD的效果，導致PD并發(fā)癥增多；而護士主導的專病一體化管理模式增加了醫(yī)院-家庭-社區(qū)間的交流，讓患者與醫(yī)護人員之間交流更為緊密和頻繁，有利于PD患者掌握疾病知識，提高自我護理能力及對疾病的知信行水平，從而改善患者的預后，值得推廣。

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