高位膽道梗阻支架引流研究進(jìn)展

趙 倩，楊 卓，賈 雯，洪丹丹

1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽(yáng) 110000；3.江西省腫瘤醫(yī)院 胃鏡室，江西 南昌 330000

高位膽道梗阻是由于膽管結(jié)石、術(shù)后膽管狹窄以及膽管、肝或胰腺的惡性腫瘤侵襲壓迫導(dǎo)致膽管阻塞，膽汁排泄受阻，繼而引起膽管炎、肝功能異常等，這類患者早期診斷困難，臨床確診一般為晚期，基本失去手術(shù)根治性切除的機(jī)會(huì)[1-2]。因此，姑息性治療是緩解梗阻性黃疸、改善患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。目前，已有多種對(duì)高位膽道梗阻患者的姑息性治療方法，如內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管腔內(nèi)射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)膽管支架置入、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)等。本文將對(duì)ERCP下置入不同膽管支架的效果做以綜述。

1 膽道梗阻類型

肝門部膽管癌按照Bismuth-Corlette分型標(biāo)準(zhǔn)分為四型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管；Ⅱ型，腫瘤延伸到左右肝管匯合部；Ⅲa型，腫瘤累及左右肝管匯合部及右肝管；Ⅲb型，腫瘤累及左右肝管匯合部及左肝管；Ⅳ型，腫瘤累及左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左、右肝管。

2 ERCP

術(shù)前常規(guī)行膽管造影準(zhǔn)備，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭后經(jīng)乳頭行膽管插管，插管成功后注入適量造影劑，明確狹窄部位、程度及長(zhǎng)度。導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段，進(jìn)入膽管擴(kuò)張顯著、引流最廣泛的二級(jí)分支膽管內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入膽管內(nèi)、外支架。再次注入造影劑，確定支架引流部位以及支架的擴(kuò)張情況[4-5]。

2.1 引流方式 內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)主要分為內(nèi)引流、外引流、內(nèi)外聯(lián)合引流3種方式。外引流主要是鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)；內(nèi)引流包括膽管塑料支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和膽管金屬支架引流術(shù)；內(nèi)外聯(lián)合引流為ENBD+ERBD聯(lián)合內(nèi)外引流。內(nèi)鏡下支架引流是目前肝門部膽道梗阻患者的一線治療手段[6-7]。

2.1.1 ENBD ENBD是在行ERCP治療時(shí)，經(jīng)十二指腸鏡活檢管道將鼻膽引流管留置在膽管內(nèi)，體外端連接引流袋將膽汁引至體外，短期內(nèi)起到減黃、緩解癥狀、改善肝功能的作用。ENBD通常用于術(shù)前短時(shí)間減壓引流，合并化膿性膽管炎，膽管引流區(qū)域十分有限或治療效果難以判斷、用以試驗(yàn)性引流，以及治療方案尚未確定、可用作過(guò)渡性治療[8-9]。

2.1.2 膽管支架內(nèi)引流術(shù) 通過(guò)ERCP在膽道梗阻處留置膽管內(nèi)支架，引流膽汁至腸道內(nèi)，是解除膽道梗阻的常用方法之一。與ENBD相比，膽管支架內(nèi)引流術(shù)不會(huì)引起患者不適感，膽汁順利進(jìn)入十二指腸，符合正常生理過(guò)程，對(duì)消化功能的影響較小[10-11]。

2.1.3 ENBD+ERBD聯(lián)合內(nèi)外引流 對(duì)于Bismuth Ⅳ型狹窄估計(jì)引流困難的患者，可暫時(shí)先行ENBD引流，待癥狀改善后改為ERBD。

2.2 膽道支架材料 目前，膽道支架根據(jù)材料的不同大體分三類，即塑料支架、金屬支架和新型支架。

2.2.1 膽道塑料支架 (1)不可降解塑料支架。目前常見(jiàn)的塑料支架材料為聚乙烯、聚氨酯和聚四氟乙烯，直徑5～12 Fr，長(zhǎng)度5～20 cm。Wilcox等[12]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下置入塑料支架治療惡性膽管梗阻的67例患者的中位生存期為2.8個(gè)月。齊靜等[13]對(duì)分別使用單豬尾塑料支架與普通塑料支架的高位惡性膽道梗阻性疾病患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)單豬尾塑料膽道支架置入術(shù)后患者的肝功能恢復(fù)快，減黃效果更好，支架通暢時(shí)間更長(zhǎng)；同時(shí)，反流發(fā)生率及梗阻率均低于普通塑料支架。(2)可降解支架。可降解高分子材料的塑料支架不僅具有一定的膽道支撐作用；而且，可以避免普通支架置入后引起的再狹窄、不易取出等不良反應(yīng)；還可以作為載體，攜帶并釋放藥物。但是，目前生物可降解支架材料的主要問(wèn)題是相對(duì)較快的降解時(shí)間是否足夠處理狹窄。在開始廣泛使用生物可降解支架之前，還需要更高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估內(nèi)鏡下生物可降解支架在膽道狹窄中的長(zhǎng)期療效。

2.2.2 膽道金屬支架 膽道金屬支架的常用材料為不銹鋼、鎳鈦合金等，制成螺旋狀、網(wǎng)格狀、z型柱狀等形狀。金屬支架按作用特點(diǎn)可分為自膨式、被覆式、熱記憶式、球囊擴(kuò)張式支架。熱記憶式支架能在設(shè)定的溫度下膨脹成形。球囊擴(kuò)張式支架在球囊導(dǎo)管的氣囊外覆蓋一層不銹鋼絲編織成的管狀網(wǎng)眼支架，送至膽管狹窄部位后，球囊充氣后支架擴(kuò)張附著膽管壁上[14]。自膨式金屬內(nèi)支架可以依賴不銹鋼絲的彈性在釋放后恢復(fù)支架原形，自膨脹金屬支架(self-expanding metal support，SEMS)最大直徑可達(dá)30 Fr，主要用于惡性膽道梗阻，根據(jù)有無(wú)覆膜分為3種類型：完全覆蓋自膨脹金屬支架(fully covered self-expandable metallic stent，F(xiàn)cSEMS)、部分覆蓋自膨脹金屬支架(partially covered self-expandable metallic stent，PcSEMS)和未覆蓋自膨脹金屬支架(uncovered self-expandable metallic stent，USEMS)。USEMS和PcSEMS僅用于惡性狹窄，不應(yīng)在無(wú)惡性腫瘤的情況下使用。FcSEMS用于惡性梗阻，但也越來(lái)越多地用于良性膽管狹窄，主要局限于肝外膽管，在FcSEMS中組織向內(nèi)生長(zhǎng)較少見(jiàn)。在放置SEMS前必須考慮對(duì)患者手術(shù)計(jì)劃和可切除性的影響[15]。李越等[16]將13篇關(guān)于內(nèi)鏡下支架置入治療惡性膽道梗阻患者的研究納入一項(xiàng)Meta分析，臨床療效分析結(jié)果顯示，金屬支架具有較低的功能障礙和更高的通暢期。

覆膜支架理論上可以防止腫瘤向內(nèi)部生長(zhǎng)，提高通暢率，且可以攜帶化療藥物對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行局部化療和磁化靶向治療，與金屬裸支架比較，更容易拔除；但覆膜支架較容易移位。有研究報(bào)道，F(xiàn)cSEMS的遷移率明顯高于USEMS[17-18]。

2.2.3 膽道新型/改良支架 非擴(kuò)口改良全覆膜金屬支架有圓形的末端，無(wú)張開的喇叭口，中間有一個(gè)鞍形的部分，具有一個(gè)較長(zhǎng)的套索以方便取出。Lee等[19]比較了使用塑料支架與非擴(kuò)口改良全覆膜金屬支架治療的膽道梗阻患者的療效，結(jié)果表明，非擴(kuò)口改良全覆膜金屬支架組的不良事件發(fā)生率顯著低于塑料支架組。

有研究報(bào)道，十二指腸膽道返流可能是導(dǎo)致支架堵塞的主要因素，為了消除十二指腸的返流，研制了一種帶抗反流閥的全覆膜膽道金屬支架，但與常規(guī)塑料支架相比，其開放度明顯降低，不推薦使用；與覆膜金屬支架相比，并未更長(zhǎng)的延長(zhǎng)復(fù)發(fā)性膽道梗阻的時(shí)間，若想成為可切除膽道梗阻的一線治療方案，還需增加抗遷移系統(tǒng)[20]。

膽管放射性粒子支架是在特殊設(shè)計(jì)的膽管塑料支架上放置放射性125I粒子，原則上這種支架既可以引流膽道，也可以過(guò)放射性125I粒子的內(nèi)照射，從而治療腫瘤。徐紅豆等[21]對(duì)50例(實(shí)驗(yàn)組)置入裸支架聯(lián)合125I粒子條和92例(對(duì)照組)置入裸支架的惡性膽道梗阻患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的支架通暢期、中位生存期的中位數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架，金屬支架表面包被抗腫瘤藥物，通過(guò)降低腫瘤生長(zhǎng)速度而延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，以紫杉醇為代表藥物。Jang等[22]根據(jù)紫杉醇/聚己內(nèi)酯(ε)的重量比，設(shè)計(jì)并制作了一種新型支架材料的藥物洗脫支架(PTX組)，用于姑息治療無(wú)法切除的惡性肝門膽道梗阻，選取韓國(guó)細(xì)胞系庫(kù)的人膽道癌(SNU-1196)細(xì)胞和BALB/c裸鼠(CanN)制備細(xì)胞系和動(dòng)物模型，結(jié)果表明，含PTX組對(duì)膽管腫瘤的生長(zhǎng)有明顯的抑制作用，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；含PTX組表現(xiàn)出控釋藥物的特征，其安全性和有效性通過(guò)了體內(nèi)測(cè)試。

這些新型/改良膽管支架，不但可以延長(zhǎng)引流膽汁時(shí)間、降低不良事件發(fā)生率，還有一定的抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用，為惡性高位膽道梗阻治療帶來(lái)了新思路，也是惡性高位膽道梗阻未來(lái)研究發(fā)展的新方向。

2.3 膽道支架數(shù)量 膽道引流的臨床目標(biāo)是在不增加不良事件發(fā)生率的情況下，通過(guò)增加支架通暢時(shí)間來(lái)提高患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。根據(jù)置入支架的數(shù)量可分為膽道單側(cè)支架(單支架)、膽道雙側(cè)支架(雙支架)和膽道多枚支架。

2.3.1 膽道單支架 對(duì)于Bisimuth Ⅰ型膽道梗阻通常采用單支架引流。單側(cè)引流對(duì)大多數(shù)高位惡性膽道梗阻患者是安全有效的。與雙側(cè)支架相比，單側(cè)支架技術(shù)的成功率更高。

2.3.2 膽道雙支架 對(duì)惡性膽道梗阻的姑息性治療的研究發(fā)現(xiàn)，引流多支肝內(nèi)膽管患者的支架通暢時(shí)間及存活時(shí)間均長(zhǎng)于引流1～2支肝內(nèi)膽管的患者[23]。針對(duì)BisimuthⅡ的膽道梗阻患者通常采用雙支架引流。膽道雙側(cè)金屬支架引流常采用支架內(nèi)引流(stent-in-stent，SIS)或并排支架引流(side-by-side，SBS)。

SBS技術(shù)是雙導(dǎo)絲法分別進(jìn)入左右肝管，沿導(dǎo)絲分別于左右肝管內(nèi)留置金屬支架。SIS技術(shù)通過(guò)第1個(gè)SEMS放置第二支架，形成雙側(cè)Y形結(jié)構(gòu)[24]。Cassani 等[25]對(duì)199例肝門周圍膽管癌患者接受的504次ERCP進(jìn)行了一項(xiàng)單中心回顧性分析，結(jié)果表明，與單側(cè)引流相比，雙側(cè)引流患者的臨床成功率更高，且兩組膽管炎的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Radwan等[26]評(píng)估在肝硬化患者中置入兩個(gè)塑料支架治療無(wú)法手術(shù)的惡性膽道狹窄的效果，結(jié)果表明，肝硬化惡性膽道梗阻患者行膽總管雙塑料支架置入術(shù)6個(gè)月后的隨訪效果良好。

2.3.3 膽道多枚支架 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的膽道梗阻患者，通常根據(jù)膽管狹窄的不同部位放置多根引流支架，可以是Y型或T型。大量研究報(bào)道，對(duì)于惡性狹窄，雙支和多支塑料支架治療遠(yuǎn)端惡性膽道梗阻的療效更佳，中位通暢期為7個(gè)月[27-28]。2013版亞太共識(shí)意見(jiàn)[29]指出，無(wú)論采用單側(cè)、雙側(cè)或多支膽管引流，膽汁引流的區(qū)域至少為肝容積的50%。然而，如此大體積的引流一般需要兩個(gè)以上的支架，其可行性一般取決于個(gè)體的解剖。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于高位膽道梗阻，尤其是惡性腫瘤引起的惡性高位膽道梗阻，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者常常出現(xiàn)難以緩解的、較重的臨床癥狀，ERCP支架引流術(shù)是緩解患者癥狀較快速的手段，而且對(duì)患者損傷小、恢復(fù)快，尤其適用于年齡較大、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者。高位膽道梗阻內(nèi)鏡下支架引流技術(shù)中，置入多枚塑料支架的使用率更高。