全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項(xiàng)目之經(jīng)方學(xué)習(xí)體會

張友志

筆者自2018年入圍全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項(xiàng)目以來，參加十余個(gè)培訓(xùn)基地的游學(xué)，涵蓋中藥栽培、資源保護(hù)及利用、鑒定、炮制、制劑、調(diào)劑及經(jīng)方理論的學(xué)習(xí)。通過經(jīng)方的理論學(xué)習(xí)，加深對經(jīng)方與時(shí)方的理解，掌握經(jīng)方用藥的古今變化和經(jīng)方腳注的意義，深刻體會到經(jīng)方學(xué)習(xí)對藥師的重要性。藥師只有在學(xué)習(xí)好、理解透經(jīng)方的情況下，才能更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用好經(jīng)方，充分發(fā)揮藥師的用藥指導(dǎo)作用。

1 經(jīng)方的認(rèn)識

“經(jīng)方”一詞最早見于西漢劉向、劉歆所著《七略》，原書已佚，內(nèi)容被錄入《漢書·藝文志》而得以保存。經(jīng)方的概念和范圍不同時(shí)期有不同的理解和說法，現(xiàn)在的認(rèn)識也不盡統(tǒng)一。經(jīng)方為中醫(yī)學(xué)術(shù)語，特指發(fā)展到漢代成熟的中醫(yī)理論指導(dǎo)下創(chuàng)制的經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證確有效方劑，其外延包括《漢書·藝文志》所載的十一家經(jīng)方、未被《漢書·藝文志》選錄而同于其水平的同時(shí)代方劑、張仲景《傷寒雜病論》方、《輔行訣》方及后世流傳的尚待發(fā)掘的錄自《漢書·藝文志》十一家經(jīng)方的方子。因其水平高可作為標(biāo)準(zhǔn)垂范百代而被命名為經(jīng)方,同時(shí)指記載這些方劑的著作[1]?！掇o海》中經(jīng)方的概念：“經(jīng)方，中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書的統(tǒng)稱，后世稱漢張仲景的《傷寒論》《金匱要略》等書中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時(shí)方相對而言”?！吨嗅t(yī)大辭典》：“漢以前的方劑稱經(jīng)方。其說有三：(1)后漢班固的《漢書·藝文志》醫(yī)家類記載經(jīng)方十一家，這是指漢以前的臨床著作。(2)《素問》《靈樞》《傷寒論》《金匱要略》的方劑。(3)專指《傷寒論》《金匱要略》所記載的方劑”。《中醫(yī)藥法》中的古代經(jīng)典名方，即經(jīng)方，是指至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切、具有明顯特色與優(yōu)勢的古代中醫(yī)典籍所記載的方劑。經(jīng)方具有用藥精當(dāng)、劑量準(zhǔn)確、組方嚴(yán)謹(jǐn)、配伍巧妙、劑型豐富、煎服有法、加減靈活及功效卓著等特點(diǎn)。

2 經(jīng)方與時(shí)方的區(qū)別

中醫(yī)方脈學(xué)有經(jīng)方派和時(shí)方派兩個(gè)分支，兩者對于用藥的理解和運(yùn)用各不相同。福建基地的錢新春老師認(rèn)為，所謂經(jīng)方就是指古方，主要指漢唐以前的方劑，以《傷寒論》和《金匱要略》方為代表。所謂時(shí)方，是指宋元時(shí)期以后形成的方劑，也指近代醫(yī)師使用的常規(guī)方、流行方、通用方[2]。兩者區(qū)別在于：(1)方劑的形成：經(jīng)方多從單味藥發(fā)展而來，非出自一時(shí)一人之手，而是人們長期在實(shí)踐中不斷修改、完善而成，形成相當(dāng)緩慢。時(shí)方是醫(yī)師的用藥習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)在較短的時(shí)間內(nèi)形成的方劑。(2)方劑藥物的組成：經(jīng)方用藥精煉且用藥較少，《傷寒論》和《金匱要略》中用藥1～5味的方劑合起來近158方，兩書剔除重復(fù)共281方，1～5味藥的小方近57%[2]，經(jīng)方用藥雖少，但應(yīng)用廣泛、療效確切。時(shí)方經(jīng)常出現(xiàn)大處方，藥味多達(dá)30味以上(除藥酒方、膏方外)，習(xí)稱“堆方”，不能體現(xiàn)中醫(yī)的理法方藥理念和方劑的組方原則。(3)方劑藥物峻緩的選擇：經(jīng)方多用藥性較猛、帶有偏性的藥物，較輕如麻黃桂枝發(fā)散、溫通類，重如大黃附子之猛藥類，毒如烏頭巴豆峻烈類，劇如芫花大戟作用峻猛類。時(shí)方一般常用補(bǔ)益類和食藥兩用類的藥物。不知是古人與今人所患疾病性質(zhì)不同，還是現(xiàn)今醫(yī)師采用比較保守的治療方案，不會或不敢使用經(jīng)方，有待于進(jìn)一步調(diào)查研究。(4)適應(yīng)證的隱顯之別：經(jīng)方有比較明確、具體的主治，且每味藥各有其功能主治，桂枝湯用藥僅5味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，每味各有其用，各藥之間又均有特殊配伍意義。時(shí)方所主治的是“陰虛”“陽虛”“水虧”“火旺”“五勞七傷”等病機(jī)概念，適應(yīng)范圍廣泛。如九味羌活湯，張?jiān)卣f：“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應(yīng)兵也”[2]。(5)方劑結(jié)構(gòu)的松緊之別：經(jīng)方結(jié)構(gòu)非常嚴(yán)謹(jǐn)，每增減一味藥就會換一個(gè)方劑名，主治與功效隨之發(fā)生變化，如大家熟悉的六味地黃丸，其功用滋補(bǔ)肝腎，主治肝腎陰虛，加附子、桂枝后形成新方腎氣丸，功用為溫補(bǔ)腎陽，主治腎陽不足。時(shí)方結(jié)構(gòu)比較松散，加減隨意，許多時(shí)方就是使用治療某類疾病的基本藥物，或針對患者癥狀，堆上多類對癥的藥物。(6)研究方法的證機(jī)之別：經(jīng)方可通過方藥的性味、歸經(jīng)、功效，結(jié)合臨床癥狀和用藥后的反應(yīng)推知疾病的本質(zhì)的方法來研究其功效、主治，療效具有重現(xiàn)的特性。時(shí)方的研究，需先弄清楚病機(jī)，然后才能辨識大意。所謂方義，研究到最后通常千篇一律，不知所然。

3 經(jīng)方常用藥的古今變化

從古至今，中藥隨著時(shí)間、氣候、人們的認(rèn)識、社會生產(chǎn)力、科技等因素變化而變化。

3.1 桂枝 《傷寒論》中用桂枝40方，且有的方中桂枝需去皮，與現(xiàn)在使用的桂枝是否同物呢？2015版藥典規(guī)定，桂枝來源為樟科植物肉桂的干燥嫩枝。如果現(xiàn)在的桂枝去皮，只剩下木心，而經(jīng)分析其藥用成分主要在皮部[3]，這樣的桂枝符合用藥要求嗎，那《傷寒論》中記載的桂枝為何有的要去皮使用呢？《神農(nóng)本草經(jīng)》的輯述者，在“牡桂”條目下引用東晉學(xué)者郭璞“今之呼桂皮厚者，為木桂及單名桂者是也。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心”[4]的言論。由此可以看出，晉代和隋唐時(shí)代的“桂枝”與如今桂枝的藥用部位有所不同。晉代醫(yī)家將肉桂稱之為“桂枝”，晉代與仲景時(shí)代十分接近，因此我們推測仲景時(shí)代的肉桂也有“桂枝”之稱。如今藥用的肉桂，主要指樟科植物肉桂的樹干或多年生粗枝的干燥樹皮。李時(shí)珍在《本草綱目》[5]中引用宋代寇宗奭“仲景言桂枝者，取枝上皮也”，說明仲景時(shí)代所用“桂枝”乃肉桂樹干或粗枝皮，也說明仲景將肉桂的藥名定為“桂枝”，而不是“肉桂”，是為強(qiáng)調(diào)其藥用部位是“取枝上皮”的原因。《傷寒論》中的桂枝去皮，實(shí)為肉桂除去粗皮。現(xiàn)在《中國藥典》規(guī)定的桂枝，原名并不是“桂枝”，歷史上將其稱之為“柳桂”，最早記載于宋代陳承的《本草別說》：“又一種柳桂，乃桂之嫩小枝條，尤宜入上焦藥用”[4]。從而可推斷出，柳桂(桂枝)是從宋代開始作為一味新藥使用，藥用部位為“桂之嫩小枝條”，與現(xiàn)在所用桂枝藥用部位相同，且符合現(xiàn)在藥典規(guī)定桂枝的藥性特點(diǎn)。

3.2 芍藥 芍藥作為觀賞植物和藥用有非常悠久的歷史，芍藥分赤芍和白芍。在《傷寒論》113方中，用芍藥30方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將芍藥列為中品，明代《本草品匯編要》正式將白芍和赤芍分開收載，此后，所有文獻(xiàn)不再以芍藥為名，統(tǒng)纜赤白二芍。白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根，為家種品，煮后去皮或去皮后煮曬干。赤芍為毛茛科植物芍藥或川赤芍的干燥根，春秋二季采挖，除去根莖、須根及泥沙，曬干。赤白芍除炮制方法不同，科、屬、種相同，但兩者實(shí)際生長環(huán)境和栽培方法有所不同，兩者的功效也有區(qū)別?！秱摗分猩炙幍幕竟π峭ㄓ行瘟鲃?dòng)之陰質(zhì)(營血、津液、水飲)和與之相關(guān)的脈絡(luò)，其他治療作用，是在“通利血脈”和“寒能清熱”的基礎(chǔ)上衍生出來。由此推斷《傷寒論》中所用之芍藥當(dāng)是赤芍[3]。

3.3 枳實(shí) 《傷寒論》中所用枳實(shí)是否為現(xiàn)今藥用枳實(shí)？枳實(shí)最早出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，《神農(nóng)本草經(jīng)》對枳實(shí)的命名依據(jù)“枳為木名，實(shí)為其子”而立，枳實(shí)中“實(shí)”是指熟果[6]，可以認(rèn)為魏晉以前所用枳實(shí)應(yīng)是成熟果實(shí)。《中國藥典》規(guī)定枳實(shí)的正品來源為蕓香科植物酸橙及其栽培變種或甜橙的干燥幼果，其大小規(guī)定為直徑0.5～2.5 cm。按照藥典規(guī)定要求，枳實(shí)的重量約1.88 g。大承氣湯中枳實(shí)的用量為5枚，折合現(xiàn)代的重量為9.4 g。按東漢和現(xiàn)代度量衡折算，大承氣湯中大黃約60 g、厚樸約120 g、芒硝51 g，枳實(shí)與方中其他單味藥平均用量相差懸殊，用藥比例明顯失衡，一劑大承氣湯又需分二次服用，一次枳實(shí)的用量為4.7 g，怎能與其他三味藥發(fā)揮去“痞、滿、燥、實(shí)”之峻劑的功效?，F(xiàn)在枳殼平均重量為14.47 g，若將大承氣湯中枳實(shí)易枳殼，其“枳實(shí)”的用量為72 g，那么從用藥的劑量和比例來看就與原方比較吻合了。目前所用的枳實(shí)采自5～6月間，《名醫(yī)別錄》記載了“枳實(shí)當(dāng)九、十月采”[6]，而且所謂9、10月是指的農(nóng)歷，大概在10～11月。此外，《名醫(yī)別錄》在枳實(shí)項(xiàng)下描述：“枳實(shí)采，破令干，除核，微炙令香用”[6]。既然要去核，就應(yīng)當(dāng)要有核可去，而現(xiàn)在用的枳實(shí)是在5～6月間所采的幼果，其里面無核，只有在長到9、10月近成熟時(shí)才有核。而枳殼用的是近成熟的果實(shí)，所以為有核之果。從以上用藥重量及比例、采收時(shí)間與文獻(xiàn)考證判斷，經(jīng)方中枳實(shí)實(shí)為現(xiàn)今之枳殼。枳實(shí)、枳殼雖然來源于同一植物，但采收時(shí)間不同，其功效大同中尚有小異，枳實(shí)個(gè)小，氣銳力猛，沉降下行，善破氣消積、化痰除痞。枳殼個(gè)大，氣微力緩，長于理氣寬中除脹，在臨床中運(yùn)用有別。

3.4 貝母 《傷寒論》《金匱要略》方劑中用的貝母，究竟是現(xiàn)在哪一種貝母？2015版《中國藥典》收載6種貝母，分別是浙貝母、川貝母、湖北貝母、伊貝母、平貝母和土貝母?！柏惸浮敝?，最早見于春秋戰(zhàn)國時(shí)期的阜陽漢簡《萬物》中：“貝母已寒熱也”[7]，明確其功效，這是貝母入藥的最早記載?！对娊?jīng)》《詩集傳》以“蝱”之名記載貝母治療郁結(jié)的功效。“陸璣在《詩蔬》中描述貝母的葉子形態(tài)像栝樓葉且細(xì)小，其塊莖形態(tài)“根下如芋子，正白，四方連累相著，有分解”。說明其產(chǎn)地“今近道出者正類此”[8]。此“近道”應(yīng)為陸璣所在的河南洛陽附近?！蹲C類本草》引《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》“貝母味辛……生晉地十月采根暴干”，從本草中記載貝母的產(chǎn)地(河南、晉地)和葉子形態(tài)(如栝樓)來看，與百合科貝母屬不相符。此貝母葉呈掌狀分裂，結(jié)合《詩經(jīng)》誕生地(現(xiàn)今陜西、山西、河南、河北、山東、湖北)等來看，推測為葫蘆科假貝母屬的土貝母。產(chǎn)生的地域基本是黃河流域中下部，整個(gè)區(qū)域內(nèi)無百合科浙貝母和川貝母的生長，最常見的是葫蘆科的土貝母。說明本草中記載的貝母為土貝母。從功效上分析：《神農(nóng)本草經(jīng)》：“貝母主傷寒煩熱，淋瀝邪氣，疝瘕喉痹，乳難，金瘡風(fēng)痙”[9]，《詩經(jīng)》《詩集傳》中貝母用于治療郁結(jié)之疾，無止咳、化痰等作用，而與土貝母的功效“解毒，散結(jié)，消腫，用于乳癰，瘰疬，痰核”更為接近。仲景所用的貝母，根據(jù)其功效、形態(tài)、產(chǎn)地分析、采收季節(jié)、文獻(xiàn)考證，推斷應(yīng)是土貝母。魏晉以后，浙貝母初現(xiàn)，唐代至明末浙貝母、湖北貝母為道地貝母，明末清初，川貝母作為獨(dú)立的藥名出現(xiàn)?？梢娯惸傅膽?yīng)用隨時(shí)間變遷而變化。

4 經(jīng)方腳注

處方腳注指醫(yī)師為滿足臨床需要，在中藥處方藥名旁標(biāo)注的對藥物的特別要求，以達(dá)到藥物的治療效果，保證用藥安全。腳注最早出現(xiàn)在東漢時(shí)期，當(dāng)時(shí)炮制處于萌芽、發(fā)展時(shí)期，未形成完整的體系，但醫(yī)家為了藥物運(yùn)用的需要，在藥名下以腳注的形式列出炮制需求，以張仲景的方劑最為明顯，張氏在《傷寒論》113方中腳注用藥達(dá)315次，占58.8%，體現(xiàn)方劑中腳注的地位，可見古人在藥物旁不厭其煩的標(biāo)明腳注，也是為確保其臨床的有效性[10]。中藥處方腳注具有“醫(yī)藥結(jié)合”的特別需求的特征，是醫(yī)師要求藥師在調(diào)劑時(shí)對某味藥物采用不同的方法進(jìn)行處理，其共同目的是保障中藥應(yīng)用的合理有效[11]。腳注是個(gè)體化治療方案的體現(xiàn)，同一味藥在不同的方劑中的腳注會有所不同，功效也不盡相同。如桂枝湯中的桂枝不去皮，重在解肌發(fā)表，助陽扶衛(wèi)。小青龍湯中的桂枝去皮，重在溫通經(jīng)脈，溫陽化氣以行水。《傷寒論》處方腳注的內(nèi)容如下。

4.1 炮制法 對方劑中藥物的特殊加工方法，如蜜炙法、姜炙法、酒浸法、醋浸法、熬(炒)法、水浸法、炮法、清水洗、酒洗、蒸法、研末法、修剪法，通過特殊加工，達(dá)到醫(yī)師臨床治療對藥物的需求?！秱摗分懈阶拥呐谥疲簽趺吠柚?，干姜與附子同用，附子是炮用，其他處方，干姜與附子同用時(shí)，附子則用生附子[12]。

4.2 煎煮法 中藥療效與煎煮方法有密切關(guān)系，湯劑是中藥臨床應(yīng)用中經(jīng)常采用的劑型，目前在醫(yī)療單位代煎和患者自煎的情況同時(shí)存在，為保證臨床用藥療效，囑患者采用規(guī)范、正確的煎煮方法至關(guān)重要。經(jīng)方對于藥物煎煮方法有嚴(yán)格要求，只有遵循其煎煮方法才能取得好的療效。張仲景在7首有粳米的方劑中，采用了3種煎法：(1)白虎湯“煮米熟，湯成去滓”相當(dāng)于取米湯上層的黏稠液，提高石膏在藥汁中的含量；(2)竹葉石膏湯“藥煎米熟去米”，先煮藥去滓，后加入粳米，煮米熟湯成，去米，粳米的作用是促進(jìn)該方清熱的功效。(3)白虎加桂枝湯直接“水煮去滓”，無“煮米熟”的煎藥法，粳米和其他藥物一同水煮，在方中只是佐藥，起益氣生津的作用。

4.2.1 煎藥溶媒：麻黃連翹赤小豆湯方用潦水煎煮，潦水指下雨時(shí)降落的雨水，天上降的雨水為清陽，具有升發(fā)之性[13]；甘瀾水煎煮茯苓桂枝甘草大棗湯方，甘瀾水指井水用木瓢反復(fù)舀起、潑灑，讓井水與空氣充分接觸，揮發(fā)掉水中揮發(fā)性成分；清漿水煎煮枳實(shí)梔子豉湯方，清漿水指用酸漿煮的水；煎藥溶媒中的苦酒，指醋；熱湯，即沸騰的水；清酒，指米酒。

4.2.2 煎藥方法：煮，指加水煮；煎，是濃縮的意思。麻黃先煎，是為了將其物質(zhì)基礎(chǔ)生物堿充分煎出[14]，同時(shí)撇去含毒蛋白的泡沫；大黃煎法，3個(gè)承氣湯中唯大承氣湯大黃后下；含柴胡類方劑，需去滓再煎；還有綿裹、泡服、烊化、麻黃湯漬等方法。

4.2.3 其他：各方的用水量、煎煮火候、煎煮時(shí)間、煎煮次數(shù)都有不同的要求。

4.3 劑型 湯劑如真武湯、茵陳蒿湯等；散劑如四逆散、半夏散等；丸劑如理中丸、烏梅丸等；栓劑如蜜煎導(dǎo)方；灌腸劑如豬膽汁方。滋膏劑如豬膚湯，是將鮮豬皮加水煎煮去渣，加蜂蜜、米粉、中藥粉、中藥濃縮膏、蔬果、調(diào)味劑等熬制的膏狀物，雖然名稱為湯，實(shí)則為滋膏劑[12]。

4.4 服藥方法 服藥方法會直接影響臨床治療效果，如服藥時(shí)間、服藥的量、服藥頻次、熱服、涼服等。經(jīng)方的服藥方法，根據(jù)藥物性質(zhì)、疾病部位及性質(zhì)，要求各異。主治太陽蓄血輕癥的桃核承氣湯要求飯后服；十棗湯則要求平旦服；大黃附子湯分溫三服，服后如人行四五里，進(jìn)一服；半夏厚樸湯又要求日三服夜一服；黃芩湯要求日一服夜一服[15]。適當(dāng)?shù)姆幏椒ㄓ兄谒幜Φ陌l(fā)揮。服藥方法，仲景根據(jù)病情的性質(zhì)及患者服藥后的反應(yīng)，對服藥的要求頗為講究，如桂枝湯的服用方法，一是藥煮好后溫服，需分次頻服，直至微汗出；二是出汗不能過多，全身微汗即可；三是注意飲食禁忌，服藥期間不要食用生、冷、粘滑、辛味、氣味濃烈的食物，禁酒。服藥量又有一升、八合等之分。服藥根據(jù)病情分溫服、熱服、頓服、含服等。

4.5 藥后護(hù)理措施 (1)溫覆取汗：即蓋被取汗。如桂枝湯服后溫覆蓋衣被捂汗2 h左右，避免吹冷風(fēng)，注意保暖。其他如麻黃湯、防己黃芪湯等方。(2)撲溫粉法：大青龍湯用于感受風(fēng)寒所致的肌表閉塞且內(nèi)有郁熱之表里俱實(shí)證，方中用麻黃六兩，增加發(fā)汗的功力，對于出汗較多者，張仲景指出“汗出多者，溫粉撲之”[16]，即用含有收斂止汗或益氣止汗功效的藥粉撲灑。(3)藥后飲食輔助措施：即藥后啜粥。啜粥目的一是助藥力，二是補(bǔ)充谷氣和汗的來源，谷氣和汗源充實(shí)可助驅(qū)除病邪，如桂枝湯等方服藥后喝熱粥，三是護(hù)胃養(yǎng)胃，避免藥性猛烈的藥物伐傷胃氣正氣，如十棗湯、大建中湯等，均有此意。

5 小 結(jié)

通過全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)學(xué)習(xí)，深該體會到一名合格的中藥師學(xué)習(xí)經(jīng)方的重要意義。(1)中藥審方和處方點(diǎn)評工作需要經(jīng)方知識作支撐。中藥師每天接觸到的中藥飲片處方大部分是經(jīng)方的加減，掌握經(jīng)方的理論及加減原則，弄清經(jīng)方用藥的古今變化，明確經(jīng)方的思路，才能看懂處方，了解中醫(yī)師用藥意圖，更加合理分析和判斷處方的合理性。(2)提高中藥師的服務(wù)能力。經(jīng)方對煎煮的方法、溶媒、服用方法、忌口有特殊的要求，中藥師只有掌握經(jīng)方的使用要求，才能為患者代煎中藥時(shí)利用經(jīng)方知識采用合適的煎煮方法，發(fā)藥時(shí)才能給患者合理的解釋和囑咐，指導(dǎo)患者用藥，最大程度發(fā)揮經(jīng)方的效用。(3)指導(dǎo)臨床應(yīng)用好經(jīng)方。學(xué)好經(jīng)方，將經(jīng)方用藥的古今變化及歷史變遷，采用適當(dāng)?shù)耐緩?，傳達(dá)給臨床醫(yī)師。針對臨床不合理用藥提出自己的見解和意見，充分發(fā)揮中藥師在專業(yè)方面的積極作用。(4)傳承精華，守正創(chuàng)新。傳承精華是要挖掘中醫(yī)藥寶庫中的精髓，加以傳承和發(fā)揚(yáng)。經(jīng)方經(jīng)過幾千年的臨床檢驗(yàn)，其用藥精練，療效確切，是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。經(jīng)方既是中醫(yī)藥傳承發(fā)展的基礎(chǔ)，也是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，只有在理解并融會貫通的前提下，才能學(xué)好經(jīng)方，真正領(lǐng)悟其精華。在傳承經(jīng)方的基礎(chǔ)上去粗存精、發(fā)揚(yáng)精華，并加以創(chuàng)新，為打造健康中國作出積極的貢獻(xiàn)，才是中醫(yī)藥傳承的真正目的與意義。