經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后肝癌患者疼痛的影響因素及 疼痛管理的研究進(jìn)展

桑桂鳳 宋萍偉 叢超 曲華

1煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院東區(qū)病房手術(shù)室 264000；2煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院病房護(hù)理部 264000

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是借助影像技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈插管，通過(guò)肝動(dòng)脈將各種化療藥物和(或)栓塞劑注入腫瘤的供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的血供，同時(shí)在腫瘤局部聚集高濃度的化療藥物，最大限度殺傷腫瘤細(xì)胞，已成為中期肝癌非手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，疼痛是TACE后常見(jiàn)的伴隨癥狀〔1〕。有研究顯示，原發(fā)性肝癌患者TACE后中重度疼痛的發(fā)生率為59.3%～85.5%〔2-4〕。因此，有效控制TACE后疼痛極為重要。本文對(duì)TACE患者疼痛的影響因素、護(hù)理干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 TACE后疼痛的影響因素

近年來(lái)，有研究顯示，年齡、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分(ECOG)高、腫瘤位置靠近肝包膜以及是否用混合鹽酸吡柔比星(THP)碘油作為栓塞劑是介入術(shù)后疼痛發(fā)生的獨(dú)立影響因素〔3〕。還有研究顯示，年齡≥65歲、糖尿病史和男性與疼痛程度有相關(guān)性〔5〕。有學(xué)者進(jìn)行多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用CalliSpheres載藥微球進(jìn)行TACE的患者術(shù)中疼痛的發(fā)生率明顯高于常規(guī)TACE的患者〔6-7〕。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),行常規(guī)TACE患者的腹痛發(fā)生率高于采用藥物洗脫珠進(jìn)行TACE的患者〔8〕。有研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，肝癌TACE后嚴(yán)重疼痛與年齡<55歲、無(wú)潛在的慢性肝病并且在術(shù)中阿霉素的劑量大于總理論劑量的50%有關(guān)。Khalaf等〔10〕經(jīng)研究得出， 栓塞后綜合征(PES)病史、腫瘤負(fù)荷，載藥微球栓塞TACE是PES最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用阿霉素洗脫微球(75～150 μm)進(jìn)行栓塞的TACE患者腹部疼痛等級(jí)顯著低于采用常規(guī)方法進(jìn)行TACE的患者〔11-12〕。此外，Arslan等〔13〕經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小(直徑>5 cm)、腫瘤數(shù)目(1個(gè)以上)及不能以超選擇性的方式進(jìn)行手術(shù)增加了TACE后PES發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

影響肝癌患者TACE后疼痛的因素很多，但目前尚無(wú)適用于TACE后疼痛的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表。而且，在臨床疼痛管理中部分患者疼痛控制不理想，可能與醫(yī)護(hù)人員與患者之間溝通效果不佳有關(guān)〔14〕。若能早期對(duì)患者全面評(píng)價(jià)引起疼痛的危險(xiǎn)因素，判斷出患者發(fā)生疼痛的危險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)不同的危險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，采取術(shù)前預(yù)先干預(yù)、術(shù)中及時(shí)止痛的策略，有效減輕患者術(shù)后的反應(yīng)。

2 TACE后的疼痛管理策略

目前為止，針對(duì)TACE患者疼痛管理的有潛在益處的干預(yù)措施包括動(dòng)脈內(nèi)灌注利多卡因、口服和靜脈鎮(zhèn)痛藥、腕踝針等,為了有效處理疼痛，必須采用綜合治療的系統(tǒng)方法〔15〕。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者研究了以下幾種管理策略，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。

2.1 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物和鎮(zhèn)痛方法，從而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，以此降低單一模式鎮(zhèn)痛藥物用量，減少其不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果〔16〕。有研究〔17-18〕顯示，采用多模式鎮(zhèn)痛方案可改善原發(fā)性肝癌患者TACE后疼痛。主要實(shí)施過(guò)程是在成立多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，由團(tuán)隊(duì)討論制定疼痛管理方案，內(nèi)容包括對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)鎮(zhèn)痛知識(shí)宣教；護(hù)士在TACE術(shù)前30 min、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h遵醫(yī)囑靜脈給予非甾體抗炎藥；疼痛治療師術(shù)前1 d會(huì)診，給予鎮(zhèn)痛泵醫(yī)囑，動(dòng)脈穿刺前由護(hù)士開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，維持術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。同時(shí)根據(jù)疼痛強(qiáng)度給予分級(jí)護(hù)理，輕度疼痛者以心理護(hù)理為主，中度疼痛者密切觀察腹部情況，再予以緩解疼痛的措施；重度疼痛者查找原因，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予藥物鎮(zhèn)痛治療。

2.2 自我疼痛管理

自我管理是通過(guò)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者采取有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的信息傳播和行為干預(yù)，促使患者自覺(jué)地采納有益于健康的行為，以消除或減輕疼痛〔19〕。劉臻等〔20〕對(duì)TACE患者開(kāi)展了自我管理干預(yù)，在入院第1天，通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的依從性。 在入院第2天，與患者進(jìn)行溝通，為其制訂有針對(duì)性的個(gè)體化自我管理干預(yù)方案，向患者發(fā)放《肝癌患者自我管理教育手冊(cè)》，并向其講解主要內(nèi)容及自我管理的意義。在入院第 3 天至術(shù)前，進(jìn)入自我管理干預(yù)實(shí)施階段，每天對(duì)患者進(jìn)行半小時(shí)手術(shù)相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的講解。術(shù)后至出院前，向患者發(fā)放《肝癌患者自我管理監(jiān)測(cè)日志》，主要內(nèi)容包括患者自覺(jué)癥狀、疼痛情況、心理狀態(tài)等；與患者及家屬共同制訂飲食計(jì)劃,確?；颊呓】碉嬍?；對(duì)患者出院后注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 個(gè)性化干預(yù)

2.3.1音樂(lè)療法 該療法有助于減少癌癥患者的痛苦，有針對(duì)性的音樂(lè)治療干預(yù)有助于顯著改善患者身體和心理上的痛苦〔21〕。有研究通過(guò)建立純音樂(lè)型音樂(lè)媒體庫(kù)，包括中國(guó)古典民樂(lè)、放松音樂(lè)和輕音樂(lè)，術(shù)前患者從媒體庫(kù)中選擇喜歡的音樂(lè)，術(shù)后患者傾聽(tīng)音樂(lè)，時(shí)間為 12～20 min，每天兩次，結(jié)合穴位按摩，緩解患者的疼痛癥狀〔22〕。

2.3.2中醫(yī)療法 既往研究中，緩解TACE后疼痛的常用中醫(yī)方法包括：①穴位貼敷法：采用止痛膏貼敷于疼痛周?chē)难ㄎ唬芷鸬芥?zhèn)痛的作用。劉寶咸等〔23〕對(duì)患者的期門(mén)穴、神闕穴、天樞穴、大橫穴等穴位進(jìn)行貼敷治療，結(jié)果顯示該輔助治療可明顯減輕疼痛和其他并發(fā)癥。②經(jīng)皮穴位電刺激治療：胡寧寧等〔24〕研究得出，在介入治療前、回病房后即刻、術(shù)后第1天及第2天每天兩次選用韓氏穴位刺激儀在期門(mén)穴、中都穴、太沖穴、內(nèi)關(guān)穴給予經(jīng)皮穴位電刺激，可有效減輕疼痛。③腕踝針?lè)ǎ涸摲椒ㄊ且环N現(xiàn)代針灸技術(shù)。由于實(shí)施腕踝針不會(huì)引起疼痛和針刺感，帶給患者的心理壓力最小，因此，容易被接受。根據(jù)腕踝針灸理論，身體被分為6個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域在手腕或腳踝處有一個(gè)針刺點(diǎn)，針刺穴位可以減輕穴位相應(yīng)部位的疼痛。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針不僅能有效降低TACE后中至重度疼痛，也能降低術(shù)后腹脹的發(fā)生率〔25-26〕。

2.3.3藥物鎮(zhèn)痛 有學(xué)者在治療過(guò)程中觀察發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，比如鹽酸氫嗎啡酮與右美托咪定能有效提高痛閾，降低疼痛〔27〕。

2.3.4健康教育 Wang等〔28〕采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將患者分為對(duì)照組和健康教育組，介入治療前采用為肝癌患者編制的健康知識(shí)問(wèn)卷(HKQ)進(jìn)行測(cè)量。兩組栓塞后疼痛評(píng)分均采用0～10數(shù)字評(píng)分表(NRS-10)。對(duì)健康教育組患者，護(hù)士在患者入院時(shí)進(jìn)行30 min左右的健康教育教學(xué)，健康教育課程包括五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，即肝癌診斷、肝癌癥狀、介入治療、TACE后護(hù)理和肝癌預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康教育組患者栓塞后疼痛數(shù)值評(píng)分明顯低于對(duì)照組，肝癌患者TACE前提高健康教育水平有利于介入治療過(guò)程中緩解疼痛，可作為藥物鎮(zhèn)痛和心理干預(yù)的補(bǔ)充療法。

2.4 超前鎮(zhèn)痛模式

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施，減少或消除由傷害引發(fā)的疼痛，從而顯著降低術(shù)中疼痛，預(yù)防術(shù)后疼痛〔29〕。Lee等〔30〕發(fā)現(xiàn)TACE前動(dòng)脈內(nèi)給予利多卡因比TACE后給予對(duì)降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度更有效。此外，為了減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的劑量，建議常規(guī)TACE前給予利多卡因，因?yàn)榧词乖赥ACE期間沒(méi)有任何疼痛的患者中也可能發(fā)生術(shù)后疼痛。Guo等〔31〕也發(fā)現(xiàn)TACE前30 min接受40 mg帕瑞昔布鈉，然后在舒芬太尼為基礎(chǔ)的患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)中接受48 h鎮(zhèn)痛是一種安全、有效且經(jīng)濟(jì)的方案。還有研究發(fā)現(xiàn)，患者在TACE前1 h(T0)、T0后12 h(T12)和24 h(T24)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別給予患者口服控釋羥考酮，對(duì)控制術(shù)后疼痛是有效、安全和具有成本效益的〔32〕。

3 評(píng)估疼痛管理效果

護(hù)士在TACE患者的全面評(píng)估中具有獨(dú)特的地位，在TACE治療前對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分、臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，可顯著優(yōu)化生活質(zhì)量〔33〕。連續(xù)準(zhǔn)確地評(píng)估患者的疼痛影響因素及疼痛狀況，找出疼痛原因，采取合適的鎮(zhèn)痛護(hù)理方法，實(shí)施早期干預(yù)，評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)是否達(dá)到預(yù)期效果，有效管理疼痛。通過(guò)疼痛護(hù)理干預(yù)，使患者在圍術(shù)期全程接受醫(yī)務(wù)人員全面而精心的護(hù)理，減少患者的疼痛感。

4 小結(jié)

護(hù)士在疼痛管理中起到承上啟下的橋梁作用，可以在TACE前后進(jìn)行全面評(píng)估，并盡早進(jìn)行干預(yù)以有效管理疼痛。以護(hù)士為主體的疼痛管理模式對(duì)護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展有著重要意義。綜合分析影響TACE患者疼痛的高危因素，通過(guò)有效的護(hù)患溝通模式，在術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，判斷出患者發(fā)生疼痛的危險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)不同的危險(xiǎn)等級(jí)，結(jié)合多種鎮(zhèn)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成適用于我國(guó)TACE患者疼痛管理的護(hù)患溝通流程，使護(hù)理模式向更人性化的方向發(fā)展，以提高TACE后疼痛管理的質(zhì)量，為規(guī)范化控制TACE患者術(shù)后疼痛提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突