新型冠狀病毒肺炎疫情下的眼科手術(shù)教學(xué)新趨勢

何彥，黃倩，李蕓

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，湖南省眼科臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 湖南長沙 410011)

由新型冠狀病毒引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19，以下簡稱“新冠”)自2019年爆發(fā)以來，已經(jīng)對全世界人民的生活、工作、學(xué)習(xí)產(chǎn)生了極大的影響。新冠疫情具有高傳染性，通過直接傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播等途徑[1]傳播，現(xiàn)已造成全球1.7億余人確診感染，累積造成370余萬人死亡[2]。

為了保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者，減少病毒的傳播，國內(nèi)外很多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)了網(wǎng)絡(luò)問診平臺(tái)。除急診科以及與COVID-19相關(guān)的病房及ICU工作人員超負(fù)荷工作外，其他科室除了一些必須進(jìn)行的急診手術(shù)外，擇期手術(shù)量大幅減少。在這種情況下，高度依賴臨床和病例觀摩及實(shí)際操作的手術(shù)教學(xué)受到嚴(yán)重影響，如美國華盛頓地區(qū)血管外科總住院的培訓(xùn)手術(shù)量下降86.4%[3]。一份針對疫情期間眼科教學(xué)方式的問卷收集了來自32個(gè)國家共504位眼科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的調(diào)查數(shù)據(jù)，55%以上的問卷對象認(rèn)為疫情處于“嚴(yán)重”狀態(tài)，嚴(yán)重影響眼科教學(xué)，74.6%的眼科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生反饋手術(shù)實(shí)踐量減少75%以上。50%以上受調(diào)查的住院醫(yī)師和1/3的專科培訓(xùn)醫(yī)師反映， 所在培訓(xùn)醫(yī)院完全取消了常規(guī)的白內(nèi)障手術(shù)操作[4]。這樣的全球性突發(fā)公共事件暫時(shí)還看不到明確的結(jié)束時(shí)間點(diǎn)，迫使醫(yī)學(xué)手術(shù)教學(xué)需要進(jìn)行迅速的適應(yīng)性改革，以適應(yīng)新的臨床醫(yī)生培養(yǎng)需求。

眼科手術(shù)種類較多，大部分為顯微操作，動(dòng)作要求準(zhǔn)確、精細(xì)、輕柔，術(shù)后有較高的外觀和功能要求，對眼科醫(yī)生而言，手術(shù)操作都是必學(xué)必修課程。美國眼科協(xié)會(huì)規(guī)定，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)要求每周平均1 d在手術(shù)室學(xué)習(xí)，每周平均觀摩或參加3臺(tái)以上的手術(shù)，其中主要是白內(nèi)障手術(shù)。在新的全球抗疫形勢下，目前對于手術(shù)教學(xué)最受認(rèn)可的方式依次是基于網(wǎng)絡(luò)討論的剪輯手術(shù)視頻展示(85.7%支持)和眼科手術(shù)模擬教學(xué)(86.9%支持)[4]。在疫情背景下，如何充分利用已有的虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)資源，制定及改良醫(yī)學(xué)線上線下教學(xué)方案，提高眼科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生對手術(shù)操作的了解、熟悉程度，提升手術(shù)實(shí)戰(zhàn)操作水平，是具有現(xiàn)實(shí)意義的重要議題。本文搜索了Medline、Embase以及中國知網(wǎng)2019年至今眼科手術(shù)教學(xué)的新舉措報(bào)道，總結(jié)及分析新冠疫情以來全球范圍內(nèi)采用的眼科手術(shù)教學(xué)模式，并借鑒其他學(xué)科對于手術(shù)教學(xué)的先進(jìn)方法，作為我國眼科手術(shù)培訓(xùn)系統(tǒng)的備用與改良方案。

1 線上教學(xué)：遠(yuǎn)程講課+手術(shù)視頻

針對手術(shù)教學(xué)的術(shù)前術(shù)中術(shù)后整套教學(xué)需求，需要制定手術(shù)教學(xué)的線上互動(dòng)模式，國內(nèi)教師可以利用愛課程、人衛(wèi)慕課、智慧樹、超星等在線開放課程資源平臺(tái)；還可通過釘釘、騰訊會(huì)議、ZOOM等電話會(huì)議平臺(tái)組織小組在線討論學(xué)習(xí)[5]，并觀摩手術(shù)錄像，開展相關(guān)的病例討論(case study-based learning+problem-based learning, CBL+PBL)[6]。但手術(shù)視頻種類少，只有基本的經(jīng)典操作，學(xué)生的參與感較弱。Succar等[7]總結(jié)了美國、加拿大、印度及中國香港的10余家眼科中心的課程變化，所有被調(diào)查的眼科中心都采用了新的網(wǎng)絡(luò)虛擬課程，應(yīng)用Facetime、Zoom、Whats、Powerpoint等軟件， 通過視頻會(huì)議、 小組討論、 專題講課等方式來進(jìn)行眼科基礎(chǔ)知識(shí)及案例教學(xué)，但是手術(shù)教學(xué)只有少量幾個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，如美國約翰·霍普金斯大學(xué)由前節(jié)眼科醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)演示白內(nèi)障手術(shù)。埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立了一個(gè)為期4周的網(wǎng)絡(luò)眼科討論會(huì)，在第三周的網(wǎng)絡(luò)會(huì)議上會(huì)集中展示一些眼眶外傷及眼整形手術(shù)視頻。印度的卡帕娜·喬拉政府醫(yī)學(xué)院建立Whats群聊小組，由醫(yī)生發(fā)布手術(shù)視頻，學(xué)生學(xué)習(xí)并提問[7]。線上教學(xué)還提供了和世界知名專家交流、學(xué)習(xí)手術(shù)的機(jī)會(huì)[8]。意大利的眼科醫(yī)生培訓(xùn)系統(tǒng)還建立了專門的手術(shù)視頻平臺(tái)(eLos by ESASO, EyeTube video)供學(xué)員觀摩學(xué)習(xí)[9]。

線上教學(xué)以理論和展示為主，是疫情期間最常用的教學(xué)方式，但是不足之處也很明顯，據(jù)調(diào)查，外科學(xué)生對線上教學(xué)的滿意度明顯低于內(nèi)科學(xué)生[10]，90%以上學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)自由度更高，但缺乏自律性[6]。意大利的一項(xiàng)研究對所有納入整形外科培訓(xùn)計(jì)劃的醫(yī)生都發(fā)放了問卷，52%的受訪者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)虛擬教學(xué)在COVID-19時(shí)期是有效的，但是58%的醫(yī)生從未用過虛擬教學(xué)工具[11]。約旦在2019年受COVID-19影響全國封鎖期間給眼科研究生使用電子教學(xué)(e-Learning)，經(jīng)過對6個(gè)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查，86.3%的被調(diào)查者對電子教學(xué)不夠滿意，77.3%的被調(diào)查者認(rèn)為電子教學(xué)主要的問題在于無法進(jìn)行操作訓(xùn)練[12]。美國加州大學(xué)對醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍認(rèn)為遠(yuǎn)程教學(xué)對于學(xué)習(xí)的參與度和教學(xué)質(zhì)量都有負(fù)面影響，只有25.5%的受訪學(xué)生覺得能通過遠(yuǎn)程教學(xué)跟上平時(shí)的學(xué)習(xí)進(jìn)度[13]。

2 虛擬教學(xué)：動(dòng)畫演示+模擬操作

虛擬教學(xué)模式依托“虛擬現(xiàn)實(shí)”技術(shù)，學(xué)生可以隨時(shí)在虛擬教學(xué)平臺(tái)使用虛擬設(shè)備和器械，對虛擬的模型和標(biāo)本進(jìn)行手術(shù)操作，獲得身臨其境的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。既往虛擬教學(xué)都是醫(yī)院內(nèi)手術(shù)操作的非核心訓(xùn)練，但在疫情期間因?yàn)槠漭^好的模擬性且不接觸患者，避免了傳播的可能，現(xiàn)已成為手術(shù)操作學(xué)習(xí)的重要替代模式。

眼科手術(shù)中已有白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體切除兩個(gè)較為成熟且商品化的手術(shù)教學(xué)模塊，可完全模擬手術(shù)中的各個(gè)步驟，并予以打分評定，常用的模塊包括“EyeSi?-VR魔力手術(shù)模擬”(德國，曼海姆)，“喜多郎實(shí)驗(yàn)室” (日本，兵庫縣), 以及“完美眼睛仿生模型”等。美國[7]和意大利[9]的?？萍白≡横t(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)會(huì)建立并上傳手術(shù)模擬訓(xùn)練日志，眼科醫(yī)生通過預(yù)約上機(jī)，按時(shí)按量地完成模擬操作，同時(shí)計(jì)入操作考試成績。

國內(nèi)外其他學(xué)科在虛擬教學(xué)方面也有很多地方值得眼科借鑒。作為虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)的中山大學(xué)外科無菌術(shù)虛擬仿真教學(xué)項(xiàng)目，可進(jìn)行外科洗手、戴脫手套、消毒鋪巾等無菌操作的虛擬仿真操作[14]。意大利的整形住院醫(yī)師培訓(xùn)建立了兩個(gè)平臺(tái)，一個(gè)是叫“Anatomage”的平臺(tái)，通過觸屏可以學(xué)習(xí)相關(guān)部位3D高清手術(shù)解剖，可以觀察任意一個(gè)界面的高清解剖截圖，其原理類似于真實(shí)的CT或者M(jìn)RI掃描,甚至能重建一些特殊結(jié)構(gòu)，如動(dòng)靜脈等。另一個(gè)是“Touch Surgery”應(yīng)用軟件，可以在智能手機(jī)或者平板電腦上觀看真實(shí)和虛擬的手術(shù)視頻，并將手術(shù)步驟拆分為各個(gè)步驟，并配以準(zhǔn)確的講解[11]。

虛擬教學(xué)通過教學(xué)模塊設(shè)計(jì)，可以更好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生也可以通過模式化的虛擬操作拆分手術(shù)步驟，重復(fù)練習(xí)關(guān)鍵步驟，集中攻克手術(shù)重點(diǎn)難點(diǎn)，適合于手術(shù)起步學(xué)習(xí)階段，減少對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和患者的意外損害，也符合倫理要求[15]。但虛擬操作的狀態(tài)過于理想化，無法模擬手術(shù)過程中的各種細(xì)節(jié)變化，操作的真實(shí)感與真實(shí)手術(shù)有較大差距，模擬操作中也缺少配合環(huán)節(jié)，操作軟件需要醫(yī)學(xué)及技術(shù)兩方人員不斷地溝通合作才能不斷進(jìn)階完善[16]。

3 Wet lab實(shí)踐教學(xué)

Wet lab模式以動(dòng)物眼或人工眼為手術(shù)模型，通過特定的模擬平臺(tái)，能實(shí)際操作眼科顯微器械及手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作?，F(xiàn)在常用的眼科手術(shù)實(shí)踐包括清創(chuàng)縫合、白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶體植入以及玻璃體切除手術(shù)。Wet lab模式接近真實(shí)的手術(shù)操作體驗(yàn)，有利于眼科醫(yī)生從理論向?qū)嵺`的順利轉(zhuǎn)化。

新冠流行期間，香港眼科醫(yī)院就使用帶眼瞼的山羊眼球來進(jìn)行眼整形手術(shù)的Wet lab實(shí)踐操作訓(xùn)練，學(xué)員會(huì)在導(dǎo)師的全程指導(dǎo)下完成手術(shù)[17]。秘魯?shù)拿佤敻凼醒劭浦行氖褂脢W比斯國際網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)，開展了共計(jì)15周的遠(yuǎn)程Wet lab白內(nèi)障手術(shù)學(xué)習(xí)課程，參與學(xué)員使用本地Web lab顯微操作場地，按時(shí)完成課程和操作。Wet lab白內(nèi)障手術(shù)學(xué)習(xí)課程提供6次模型操作機(jī)會(huì)，使用模型眼和豬眼球約30只， 每次模擬操作重點(diǎn)攻關(guān)1～2個(gè)白內(nèi)障手術(shù)步驟， 通過視頻進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。學(xué)員完成操作后上傳視頻，由奧比斯國際網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)組織美國莫里哀大學(xué)眼科督導(dǎo)進(jìn)行評分及點(diǎn)評。該培訓(xùn)系統(tǒng)將白內(nèi)障手術(shù)細(xì)化為16個(gè)步驟， 每個(gè)步驟有評價(jià)賦分點(diǎn)(Osscar評分)，通過Wet lab白內(nèi)障手術(shù)學(xué)習(xí)課程后每個(gè)學(xué)員再上傳完整的手術(shù)視頻，經(jīng)培訓(xùn)的21名眼科學(xué)員手術(shù)評分均大幅上升，達(dá)到世界衛(wèi)生組織評定的優(yōu)秀級(jí)別[18]。

Wet lab模式是現(xiàn)在最貼近真實(shí)手術(shù)的練習(xí)模式，但是受制于要配備專門的場地、顯微鏡及手術(shù)器械、 耗材， 培訓(xùn)成本高昂， 僅適合小規(guī)模開展。

4 總 結(jié)

在全球新冠疫情下，依托于網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)慕虒W(xué)在眼科教育中起到了關(guān)鍵作用，但對于眼科手術(shù)操作，現(xiàn)有的基于網(wǎng)絡(luò)的線上教學(xué)、虛擬手術(shù)教學(xué)和Wet lab培訓(xùn)仍呈現(xiàn)明顯的不足。眼科手術(shù)的教學(xué)存在序貫性，通過完善及規(guī)范以上3種教學(xué)方式，對應(yīng)眼科手術(shù)學(xué)習(xí)的初、中、高級(jí)3個(gè)學(xué)習(xí)階段，從了解手術(shù)全貌到掌握學(xué)習(xí)操作細(xì)節(jié)，再到實(shí)踐顯微操作，通過不同的學(xué)習(xí)模式匹配學(xué)習(xí)曲線的不同階段，才能切實(shí)發(fā)揮這3種學(xué)習(xí)模式在眼科手術(shù)教學(xué)中的優(yōu)勢。同時(shí)，建立完備連續(xù)的眼科手術(shù)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和測試平臺(tái)，對于統(tǒng)一眼科醫(yī)生手術(shù)培訓(xùn)水準(zhǔn)，減少地區(qū)間培訓(xùn)差異，或是未來應(yīng)對其他不可預(yù)測的公共衛(wèi)生危機(jī)，都具有重大意義。