TCD發(fā)泡試驗對西寧地區(qū)無先兆性偏頭痛與右向左分流的相關(guān)性研究

馬彩虹，鄭炎，梅利，黃霄云，馬海云,胡萍

偏頭痛是臨床上常見的頭痛類型，是神經(jīng)科常見的致殘性神經(jīng)血管疾病，該疾病全球患病率較高,發(fā)病率在正常人群中高達18%，目前大量研究表明偏頭痛是缺血性腦卒中的危險因素。近年來,越來越多的研究提示，右向左分流(RLS)與偏頭痛之間可能存在某些聯(lián)系[1]。據(jù)Lamy等[2]報道，無先兆性偏頭痛患者RLS的發(fā)生率為30%～40%，有先兆性偏頭痛患者更高達48%～70%。Anzola等[3]和Wang等[4]的研究提示，大量分流的RLS可能與偏頭痛有關(guān)。中高海拔地區(qū)由于低氧、低氣壓等惡劣環(huán)境，所以先天性心臟病的發(fā)生率要高于平原地區(qū)，同樣RLS造成的偏頭痛的發(fā)生率也可能高于平原地區(qū)。經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)泡試驗主要用來檢測RLS，與經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)相比,TCD發(fā)泡試驗有很高的敏感性和特異性，還具有簡單、快速、經(jīng)濟和無創(chuàng)等優(yōu)勢,故成為診斷RLS的一種具有高敏感性、高特異性的間接檢查手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月至2020年7月西寧市第一人民醫(yī)院收治的無先兆性偏頭痛患者273例(觀察組)，同期健康體檢者200例(對照組)，所有選取對象均經(jīng)患者及其家屬同意，符合西寧市第一人民醫(yī)院科研倫理委員會要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在18～70歲之間；②既往否認特殊病史；③能配合完成Valsalva動作，即深吸氣后，關(guān)閉聲門，再用力呼氣；④長期生活在2 200～4 500 m的中高海拔地區(qū)；⑤符合2013年國際頭痛學(xué)會制訂的《頭痛疾患的國際分類(ICHD-3)試用版》中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn) ：①其他類型頭痛疾病；②心臟瓣膜病變、心律失常等心臟疾病及身體其他部分器質(zhì)性病變；③語言障礙、心理精神因素等無法配合檢查者；④頸動脈狹窄、先天性椎動脈(VA)發(fā)育不良以及顳窗穿透不良無法找到大腦中動脈(MCA)的患者。

1.3 操作方法

TCD采用德力凱EMS-9PBTCD儀。具體操作流程:①監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈(LMCA),設(shè)置為取樣容積10,深度差12,選取深度在48～60/52～64 mm；②顯示血流監(jiān)護曲線,幫助判斷Valsalva動作的完成效果,有效的Valsalva動作的血流曲線表現(xiàn)為先下降再升高；③患者取仰臥位,肘靜脈留置通路,接三通管,三通管分別接兩支10 mL注射器,其中一支裝有9 mL生理鹽水+1 mL清潔空氣并回抽一滴患者的血液,然后兩個注射器來回推注20次,制作成激活的生理鹽水；④單通道監(jiān)測模式進行記錄,按下秒表,將激活的生理鹽水“彈丸”式全部注射,記錄推注后20 s內(nèi)的血流及栓子信號情況；⑤間隔2 min；⑥再次進入監(jiān)測記錄模式，推注激活的生理鹽水,囑患者在推注后5 s做Valsalva動作,即深吸氣后屏氣10 s,再呼氣,觀察TCD屏幕20 s內(nèi)的血流及栓子信號情況；⑦間隔2 min,重復(fù)步驟⑥一次。

1.4 RLS分流量的分級辦法

采用吉林大學(xué)第一醫(yī)院邢英琦等提出的5級分級法：①無分流：0個微泡信號；②Ⅰ級分流:1～10個微泡信號，即小量分流；③Ⅱ級分流：11～25個微泡信號，即中量分流；④Ⅲ級分流:大量分流 >25個微泡信號，但未形成雨簾狀；⑥Ⅳ級分流:雨簾狀大量分流，無法精確計算的大量微泡信號。RLS的分型：①固有型:靜息狀態(tài)下就能檢測到微泡信號；②潛在型:靜息狀態(tài)下無微泡信號，Valsalva動作后才能檢測到微泡信號。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對于計量資料，首先進行正態(tài)性檢驗，如果各組均滿足正態(tài)性且組間方差相等，組間比較采用t檢驗，如果不服從正態(tài)分布，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數(shù)資料結(jié)果用率或者百分比表示，組間比較使用χ2檢驗。等級資料組間比較使用Kruskal-Wallis秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組的一般資料比較

按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)將臨床樣本分為兩組： 偏頭痛組(觀察組)和健康體檢者(對照組)。觀察組273例中男性128例，女性145例，平均年齡(45.2±24.3)歲；對照組200例中男性92例，女性108例，平均年齡(48.4±21.5)歲，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 觀察組與對照組的RLS發(fā)生率及分級比較

觀察組中RLS陽性107例，陽性率為39.2%,其中Ⅰ級分流28例，陽性率為10%；Ⅱ級分流25例，陽性率為10%;Ⅲ級分流24例，陽性率為9%；Ⅳ級分流30例，陽性率為11%。對照組中RLS陽性65例，陽性率為32%,其中Ⅰ級分流22例，陽性率為11%；Ⅱ級分流14例，陽性率為7%；Ⅲ級分流11例，陽性率為5%；Ⅳ級分流18例，陽性率為9%。觀察組和對照組Ⅰ級分流比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，余數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

青海省位于中國西部，雄踞世界屋脊青藏高原的東北部，是中國青藏高原上的重要省份之一。海拔通常在2 000～3 000 m左右，平均海拔2 500 m，其中三分之二以上的居民住在海拔為2 200 m左右的西寧市及海東地區(qū)。青海省位于中高海拔地區(qū)，氣候多變，寒冷、風(fēng)大、空氣稀薄，對人體構(gòu)成了一個特殊的自然環(huán)境。有研究報道，高原地區(qū)先天性心臟病發(fā)病率(9.1‰)明顯高于平原地區(qū)(6.22‰)，且隨海拔升高而升高。其構(gòu)成以動脈導(dǎo)管未閉占首位(40%)，其次是房間隔缺損(25.81%)、卵圓孔未閉(PFO)(14.09%)和室間隔缺損(13.55%)[6]?？紤]到長期生活在低氣壓低氧環(huán)境，肺動脈壓力及右心房壓力延遲下降，影響心臟的自然閉合發(fā)育，故RLS的患病率明顯高于平原地區(qū)。國外一項基于尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn)，約27.3%存在心臟PFO[7]。吉林大學(xué)郉英琦應(yīng)用增強TCD檢測到正常人中29.4%存在RLS[8]。本研究應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗檢測高海拔正常人RLS發(fā)生率為32%，均高于上述兩組數(shù)據(jù)。也證明高原地區(qū)先天性心臟病發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)。

目前少數(shù)研究認為PFO與偏頭痛可能存在共同的病理學(xué)發(fā)病機制，主要有如下幾種假說：①肺循環(huán)內(nèi)的一些血管活性物質(zhì)，如 5-羥色胺、內(nèi)皮素或小栓子通過異常通道如PFO直接到達體循環(huán)，作用在腦血管，引起偏頭痛發(fā)作[9]；②反常的空氣栓子通過PFO，誘發(fā)腦電活動，導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作[10]；③PFO 一定程度上會引起短暫的局部動脈供血區(qū)低灌注，引起皮質(zhì)擴布抑制( cortical spreading depression,CSD)，容易誘發(fā)先兆型偏頭痛發(fā)作[11]；④此外，還有學(xué)者認為，PFO同時存在肺動脈高壓時，會導(dǎo)致低氧血癥，從而引起偏頭痛或無癥狀腦梗死[12]。最新研究表明,RLS與腦血流自動調(diào)節(jié)受損存在著一定的關(guān)系，這可能是引起偏頭痛的一種機制[13]。Yankovsky等研究發(fā)現(xiàn)，心房間壓力不平衡導(dǎo)致心房分泌心房鈉尿肽增多，引起偏頭痛發(fā)作[14]。當(dāng)RLS存在時會導(dǎo)致心房內(nèi)壓力失衡，更易發(fā)生偏頭痛。

1999年Anzola等報道了113例先兆性偏頭痛患者、53例無先兆性偏頭痛患者及25例非偏頭痛對照組患者發(fā)現(xiàn)，PFO陽性率分別為48%、23%和20%，研究發(fā)現(xiàn)PFO與先兆性偏頭痛有關(guān)[15]。2015年吉林大學(xué)對偏頭痛患者進行的一項單中心研究發(fā)現(xiàn)，無先兆性偏頭痛患者RLS的陽性率為36.1%[8]。本研究中西寧地區(qū)(海拔2 250 m)無先兆性偏頭痛患者RLS的陽性率為39.2%，均高于上述兩組數(shù)據(jù)。證明高海拔地區(qū)偏頭痛患者在高壓缺氧的環(huán)境中，RLS的陽性率更高。在高原地區(qū)由于低氣壓、低氧等不良環(huán)境的影響，造成先天性心臟病患者更易發(fā)生低氧血癥導(dǎo)致腦組織缺氧，偏頭痛和腦卒中概率也相應(yīng)增高。本研究中，觀察組和對照組小量RLS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但中量和大量RLS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示無先兆性偏頭痛與RLS分流量有關(guān)。

TCD是非侵入式的、較為安全舒適的檢查，有很高的敏感性和特異性，還具有簡單、快速、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢,是診斷RLS的一種具有高敏感性、高特異性的間接檢查手段。RLS與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有明顯關(guān)聯(lián)，其與偏頭痛、減壓病及隱源性卒中可能存在相關(guān)性。高海拔地區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率要明顯高于平原地區(qū)，本研究中，正常組與偏頭痛患者的RLS陽性率也普遍高于其他研究報道。研究高海拔地區(qū)RLS陽性的受試者中PFO和肺動靜脈瘺所占比例，對預(yù)防治療偏頭痛發(fā)作以及卒中復(fù)發(fā)有著重要意義。