在子宮內(nèi)膜增厚婦女細(xì)胞學(xué)篩查和超聲檢查中應(yīng)用子宮內(nèi)膜取樣器的研究

楊秋平 白 潔 李 雙 李瑩瑩 宋旭東*

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科，唐山 063000；2.唐山市婦幼保健院 病理科，唐山 063000)

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial cancer，EC)是發(fā)達(dá)國家最常見的女性生殖道惡性腫瘤，陰道出血是主要癥狀。在我國，病死率近20年間不斷增長[1,2]。在早期及時治療，生存年齡延長，患者生活質(zhì)量得到改善，子宮內(nèi)膜癌亦不例外。所以，提高子宮內(nèi)膜癌早期篩查準(zhǔn)確率非常重要。

超聲檢查往往被認(rèn)為是婦女子宮內(nèi)膜癌篩查的第一步。目前，有外文文獻(xiàn)認(rèn)為，不論臨床癥狀是否明顯，子宮內(nèi)膜增厚視為一種子宮內(nèi)膜病變的前兆，如果厚度≥5mm就需要做進(jìn)一步的癌癥篩查[3]。然而，經(jīng)陰道超聲是一種敏感但不太特異的技術(shù)，因為它的特點是陽性預(yù)測值低，假陽性率高，沒有提供觀察到的發(fā)現(xiàn)的任何病理特征[3,4]。加之子宮內(nèi)膜癌最重要診斷依據(jù)是形態(tài)學(xué)檢查，既病理診斷，所以刮診及細(xì)胞學(xué)取材在子宮內(nèi)膜癌初篩有很重要的地位，但是子宮內(nèi)膜傳統(tǒng)刮診取材屬于盲取，禁忌癥較多，在形態(tài)學(xué)檢查中也存在物質(zhì)過分重疊等問題，影響病理診斷所以，更新取材方法為重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入的樣本為河北省唐山市婦幼保健院2019年2月～8月43例月經(jīng)期后5～7天或絕經(jīng)后查體超聲子宮內(nèi)膜厚度≥5mm，無單發(fā)、多發(fā)腫塊，進(jìn)行分段診刮的患者，取得負(fù)壓子宮內(nèi)膜取樣器(細(xì)胞病理)標(biāo)本，再進(jìn)行傳統(tǒng)刮宮術(shù)取材，患者年齡26～72歲，平均年齡41.74±10.89歲。

1.2 材料與方法

1.2.1 負(fù)壓子宮內(nèi)膜取樣器介紹

負(fù)壓子宮內(nèi)膜取樣器是由一根3mm的有曲度PC醫(yī)用材料管子銜接一個負(fù)壓吸引器組成，帶有曲度的吸引管可以在宮腔多角度清掃，能靈活觸及宮腔死角，在采集標(biāo)本過程中可以產(chǎn)生月450mmHg的負(fù)壓，可手持負(fù)壓吸引器輕柔吸取子宮內(nèi)膜，取得的樣本在PC吸引管離開宮腔前就可以將標(biāo)本注入保存液中，盡最大可能減少污染。

2 取材方式

首先進(jìn)行負(fù)壓取材器取樣，確定子宮位置，醫(yī)生進(jìn)行手消毒及穿衣準(zhǔn)備，消毒外陰及宮頸口，置窺器，無需擴(kuò)宮。連接好PC取樣管及負(fù)壓吸引器，PC取樣管沿宮頸口輕緩插入子宮至宮底，吸口處緊鄰子宮內(nèi)膜，吸取子宮底左右及前后和宮頸管處的宮內(nèi)膜組織，放入細(xì)胞保存液；再由同一醫(yī)師進(jìn)行分段診刮手術(shù)，獲取組織學(xué)。細(xì)胞學(xué)行巴氏染色，組織學(xué)行HE染色。

2.1 評價標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本取材滿意度：細(xì)胞學(xué)取材方面，主要看子宮內(nèi)膜腺上皮數(shù)量是否能滿足診斷要求。當(dāng)可評估的子宮內(nèi)膜細(xì)胞簇少于5個子宮內(nèi)膜細(xì)胞群，或子宮內(nèi)膜組織嚴(yán)重破碎或缺乏(子宮內(nèi)膜活檢)時，涂片被視為不滿意的樣本[5]。

病理診斷評判：主要分為細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)兩個方面。細(xì)胞學(xué)方面，為了報告子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)，通常采用3種類型，“陰性”、“可疑”和“陽性”。本次實驗，細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)主要分為陰性和陽性，將可疑歸為陽性，“陽性”用于細(xì)胞學(xué)評估樣品為惡性，本次實驗主要包括意義不明確的非典型細(xì)胞、可疑惡性腫瘤細(xì)胞、查見癌細(xì)胞。而“陰性”用于良性病變；組織學(xué)的陽性為非典型增生和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，陰性為未見非典型增生。

2.2 統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)用Excel 2013軟件輸入，采用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Χ2檢驗，F(xiàn)isher精確概率法。

3 結(jié)果

3.1 滿意度

本次實驗共取材43例，分段診刮組織學(xué)標(biāo)本取材滿意標(biāo)本為43例，滿意度達(dá)100%，一次性負(fù)壓子宮內(nèi)膜取樣器滿意標(biāo)本為42例，滿意度達(dá)97.67%，兩者統(tǒng)計學(xué)無差異(P=0.314，P≥0.05)，負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器滿意度較高，結(jié)果見表1。

表1 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)與刮診組織學(xué)滿意度比較

3.2 診斷價值分析

本次實驗在最終保留42例樣本中，負(fù)壓子宮內(nèi)膜采樣器細(xì)胞學(xué)診斷陽性11例(5例診斷為惡性腫瘤細(xì)胞，2例診斷為不明確細(xì)胞，4例診斷為可疑腫瘤細(xì)胞)。假陽性為3例，診斷為陰性病例(未見惡性腫瘤細(xì)胞)29例，假陰性2例。分段診刮診斷為陽性病例10例(其中6例為子宮內(nèi)膜癌，4例為非典型增生)，陰性病例32例。二者統(tǒng)計學(xué)有意義(P=0.000，P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)與刮宮組織學(xué)病理診斷結(jié)果對照

計算一次性負(fù)壓子宮細(xì)胞內(nèi)膜取樣器病理診斷的靈敏度(真陽性/(真陽性+假陰性))、特異度(真陰性/(真陰性+假陽性))及陽性預(yù)測值(真陽性/(真陽性+假陽性))、陰性預(yù)測值(真陰性/(真陰性+假陰性))，靈敏度為80.00%、特異度為90.63%、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72.73%、93.55%，符合率為88.10%，結(jié)果見表3。

表3 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)與刮宮組織學(xué)病理診斷結(jié)果的一致性分析

4 總結(jié)

在臨床工作中，如果患者被診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生、EIN和子宮內(nèi)膜癌，除了對生育有強(qiáng)烈愿望的患者外，都有子宮切除術(shù)的指征。預(yù)防、檢測腫瘤前狀況、腫瘤病變的早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委熓怯行У目拱┎呗?。眾所周知，在子宮內(nèi)膜癌篩查方法中，包含經(jīng)陰道超聲、盆腔核磁共振、以及子宮內(nèi)膜液基細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢等[6,7]，其中，經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度通常為女性查體中首要發(fā)現(xiàn)異常的檢查方法，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的子宮內(nèi)膜厚度的截止值≥5mm[3]。另一個篩查子宮內(nèi)膜病變是液基細(xì)胞學(xué)。本次實驗希望用這種方法更有效地檢測子宮內(nèi)膜非典型增生和更嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜疾病。

本次實驗從滿意度角度來講，負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器滿意率為97.76%，有一例細(xì)胞學(xué)取材無法判讀，本實驗排除。診刮標(biāo)準(zhǔn)滿意率為100%，兩者統(tǒng)計學(xué)無差別(P=0.314)。從靈敏度及特異度來講，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)靈敏度為80.00%、特異度為90.63%，靈敏度和特異度均較高，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72.73%、93.55%，符合率為88.10%，數(shù)值與其他相關(guān)實驗比較持平或優(yōu)于，表明在子宮內(nèi)膜增厚、厚度截止值5mm的女性中，細(xì)胞學(xué)篩查和超聲檢查具有良好的病理診斷價值。根據(jù)Xi Yang等[8]研究中，液基子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率為94.4%；敏感性估計為53.2%，特異性為98.6%，陽性預(yù)測值為79.8%，陰性預(yù)測值為95.3%，準(zhǔn)確度上細(xì)胞學(xué)維持較高水平。在胡艷等[9]研究中，其取材滿意度為86%，檢出率為92%，而且取材時間、患者疼痛指數(shù)方面均優(yōu)于子宮內(nèi)膜診刮。

現(xiàn)在針對絕經(jīng)后出血進(jìn)行超聲檢查和細(xì)胞學(xué)檢查有一定的研究，有研究顯示，絕經(jīng)后，子宮內(nèi)膜厚度≥5mm，子宮內(nèi)膜癌患病率為千分之一或更高[10]，但是非絕經(jīng)期患者對此項研究不多。在大多數(shù)研究中，子宮肌層的粗預(yù)測精度在高分化腫瘤中大約占87.3-93.5%，在3級腫瘤中大約占30.8-58.6%，通過Ozgur Akbayir等[11]研究，通過對219名子宮內(nèi)膜病變患者研究，術(shù)前超聲檢查預(yù)測肌層浸潤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確性分別為62%、81%、60%、82%和75%，當(dāng)超聲檢查與手術(shù)大體檢查結(jié)合時，對手術(shù)分期1級和2級腫瘤，即子宮內(nèi)膜癌早期患者，敏感性分別提高了64%和66%，得出在低?；颊咧校暵?lián)合大體檢查在術(shù)前和術(shù)中評估排除淋巴結(jié)切除術(shù)更加可靠。

當(dāng)結(jié)合液基處理時，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)應(yīng)被考慮作為一種診斷方法。這種方法的特點，模糊因素的減少，細(xì)胞在薄層上的分布，獲得一張以上載玻片用于進(jìn)一步研究的可能性，即免疫組織化學(xué)[12]，在良性增生性子宮內(nèi)膜和非典型增生性子宮內(nèi)膜之間，可能存在有問題的鑒別診斷，正確的采樣時間非常重要。國內(nèi)醫(yī)院子宮內(nèi)膜學(xué)取材，多使用毛刷型，對于負(fù)壓型取樣器研究較少。在趙淑芳等[13]研究，細(xì)胞學(xué)靈敏度和特異度為72.73%、96.15%，和組織學(xué)相比，細(xì)胞學(xué)也可以滿足檢查需求。在吳歡等[14]文獻(xiàn)中提出負(fù)壓型毛刷型取材相比，更具有優(yōu)勢，更加適合應(yīng)用于國內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的早期篩查。

結(jié)合來看，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)是一種有效的診斷方法。它可以單獨或與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用于選定的患者。這些方法的結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少女性子宮鏡檢查，并由于減少了更具侵入性和更昂貴的診斷方法而提供社會效益。