病歷檔案錯(cuò)位錯(cuò)檔的原因分析

曾紅英

（上杭縣醫(yī)院，福建 龍巖 364200）

1 病案錯(cuò)位、錯(cuò)檔的原因

1）病歷簽收歸檔不及時(shí)，導(dǎo)致季度集中上架時(shí)無法及時(shí)歸檔而造成零散個(gè)別病歷插入，增加錯(cuò)位的概率。臨床科室因病人多、人員少、工作繁忙等導(dǎo)致病案遲遲未回收病案室，使得一些病歷每季無法及時(shí)按流水號(hào)集中歸檔、核對(duì)上架。

2）病案數(shù)量多、再利用率高[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，社會(huì)福利事業(yè)的發(fā)展、人民對(duì)法律意識(shí)及保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，使得病案的利用越來越多，有公、檢、法、社保、醫(yī)保、保險(xiǎn)、藥檢、物價(jià)部門等社會(huì)各部門來我院查閱病案，同時(shí)每天有大量患者復(fù)印病案，也導(dǎo)致了已經(jīng)歸檔的病案反復(fù)從病案架上取出、插入，增加了錯(cuò)位錯(cuò)檔的機(jī)會(huì)。

3）院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因業(yè)務(wù)、科研、教學(xué)需要反復(fù)多次大量調(diào)閱或借閱病案，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等職能科每季度檢查，各臨床科補(bǔ)歸檔各種外送檢查的各種報(bào)告單及病理檢查單、審批表等。特別是新近出院病案重復(fù)多次調(diào)檔，有些病歷因各種原因可能剛歸檔，卻又短時(shí)間內(nèi)被重復(fù)多次調(diào)檔，更增加了錯(cuò)位錯(cuò)檔的機(jī)會(huì)。

4）病案管理人員工作欠認(rèn)真仔細(xì)。病案從回收、整理、打印標(biāo)簽、裝訂、分發(fā)、排序、集中核對(duì)（將病案管理核對(duì)系統(tǒng)中的病案流水號(hào)姓名和排序好的與之相對(duì)應(yīng)的病案號(hào)姓名相核對(duì)）到歸檔上架至庫房。其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤均可導(dǎo)致病案錯(cuò)位錯(cuò)檔。有時(shí)二份較薄的病案裝訂在一起，導(dǎo)致底下的那份病歷錯(cuò)號(hào)錯(cuò)檔，造成日后查找不到該病案。

5）臨床一線人員對(duì)歸檔及時(shí)性思想上認(rèn)識(shí)不足，監(jiān)管制度不完善及懲罰措施力度不力都可以造成病歷的不及時(shí)歸檔。

6）庫房管理人員在插病歷過程中因工作量大，加之病案號(hào)都是數(shù)字，長(zhǎng)時(shí)間插病歷容易造成視角上的疲勞，如1515723容易看成1515732或1515237等。

2 應(yīng)對(duì)措施

1）在病歷封面設(shè)計(jì)上下功夫，方便上架后的病案的查詢、借閱、抽取及插入：即在左下角增加一個(gè)8×1.2cm的小角作索引，并寫上病案號(hào)方便查找（如下圖）。

許多醫(yī)院都沒有這小角作索引，使得要查找病歷時(shí)查看非常困難，也容易弄錯(cuò)。

2）設(shè)立臨時(shí)病案架作為每天及時(shí)歸檔用，每季度再集中歸檔至病案庫房。將每天簽收的病案及時(shí)錄入、粘貼封面（做封面時(shí)要核對(duì)每份病歷的病人姓名及住院號(hào)是否為同一病人、有無不同姓名的化驗(yàn)單或病歷粘貼一起）、裝訂、排序后預(yù)分發(fā)到臨時(shí)病案架上（按病案流水號(hào)每50個(gè)號(hào)碼（份）為一堆，便于平時(shí)快速查找），經(jīng)過一個(gè)季度，各職能科的季度質(zhì)量檢查已完成，病案利用率會(huì)相對(duì)降低，同時(shí)核對(duì)借閱登記本是否全部歸還后再集中歸檔上架至病案庫房。

集中歸檔的步驟：病案整理完成后按流水號(hào)排序→再次將每一份病案的封面及基本內(nèi)容與病案系統(tǒng)中的信息相核對(duì)→查看每一份病歷有無張冠李戴、貼錯(cuò)化驗(yàn)單、有無兩份病歷訂在一起等→核對(duì)無誤后正式歸檔上架，此準(zhǔn)確率達(dá)100%。此方法給日常病案管理帶來很大的方便，極大節(jié)約調(diào)檔時(shí)間，避免近期出院的病歷因質(zhì)量檢查、病人出院復(fù)印資料等致的重復(fù)多次調(diào)檔、歸檔引起的錯(cuò)檔錯(cuò)位。

3）病案歸位的及時(shí)性。院內(nèi)院外因各種原因需要借閱、復(fù)印后應(yīng)馬上歸位，以防因?yàn)闅w位不及時(shí)造成抽出的病歷堆放一起而放錯(cuò)位或者丟失[2]。

4）加強(qiáng)與各職能科及臨床醫(yī)生的溝通與協(xié)調(diào)，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭制定各科室病案借閱、歸還制度，以規(guī)定使用病歷的時(shí)間，如抽查每月的臨床合理用藥，需規(guī)定各職能部門每月的10號(hào)前必須完成上月病歷的抽取工作，而質(zhì)檢專家在10天內(nèi)完成合理用藥的檢查[3]。以免影響病案的歸檔流程工作。從根源上減少單獨(dú)插入病歷的機(jī)會(huì)，以減少錯(cuò)檔錯(cuò)位率。

5）加強(qiáng)對(duì)病案人員的繼續(xù)教育，增強(qiáng)他們的責(zé)任心和使命感，把病案管理的制度及病案管理流程落到實(shí)處。對(duì)已歸檔而需要再次調(diào)檔后插入病歷時(shí)，應(yīng)做好“三查七對(duì)”即在操作前、操作中、操作后查。病案管理人員將需要?dú)w位的病歷插入該檔位后不要馬上完全推入而要留一截作索引，待另一個(gè)管理員再次核對(duì)無誤后再將病歷完全插入。以避免因視角疲勞看錯(cuò)等而致錯(cuò)檔錯(cuò)位的發(fā)生。

6）建章立制，加大獎(jiǎng)罰力度。針對(duì)醫(yī)師不按時(shí)完善病歷，導(dǎo)致病案堆積，進(jìn)而影響病案歸檔流程[4]。對(duì)于未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)工作的，給予扣分，其分?jǐn)?shù)與每季的績(jī)效考核相掛鉤。

7）建立差錯(cuò)登記本，同時(shí)針對(duì)病案人員工作疏忽造成病案錯(cuò)位錯(cuò)檔情況進(jìn)行登記，并將差錯(cuò)次數(shù)與績(jī)效考核掛鉤（一次扣2分）。

通過上述措施有效地遏制了病案錯(cuò)檔錯(cuò)位的發(fā)生，保證了病案資料的安全性、完整性，使這完整的衛(wèi)生信息資源更好地服務(wù)于臨床、社會(huì)，也使病人或者醫(yī)院的維權(quán)得到了有力的保障。