ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的影響因素

劉鳳鳴 易文楓 黃貴 陳遠(yuǎn)鵬 梁立劍 (廣西南寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000)

碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的革蘭陰性菌廣譜抗菌治療藥物，但近幾年該藥的腸桿菌科細(xì)菌分離率不斷升高，這在一定程度上增加了治療難度，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率升高〔1〕。世衛(wèi)組織發(fā)布的指南中指出，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染致死率超過26%〔2〕。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌定植是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的主要因素，特別是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者，有50%在30 d內(nèi)會(huì)發(fā)展為耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染〔3〕。故有研究提出，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌早期主動(dòng)篩查利于減少感染發(fā)生與集中爆發(fā)〔4〕。然而目前與直相關(guān)的研究較少，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在觀察ICU老年患者耐碳青霉烯類腸球菌科細(xì)菌感染情況，分析感染發(fā)生的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧分析，采集南寧市第一人民醫(yī)院2016年6月至2019年6月在ICU接受治療并發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的96例老年患者臨床資料，將其作為感染組，男57例，女39例；同期ICU內(nèi)接受治療但未發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的100例患者臨床資料，作為對(duì)照組，男60例，女40例。全部納入的老年患者病歷資料完整，年齡≥60周歲；感染組符合血流感染：《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)》〔5〕、呼吸道感染：《英國胸科學(xué)會(huì)胸腔積液診斷指南》〔6〕、尿路感染：《尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)(2015版)》〔7〕、腹腔感染：經(jīng)血清學(xué)與微生物學(xué)檢查符合美國外科感染學(xué)會(huì)制定的腹腔感染診治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。對(duì)照組患者住院治療期間未發(fā)生其他醫(yī)院感染。排除：①合并多發(fā)臟器功能衰竭；②入院不到48 h檢出感染。本研究的設(shè)計(jì)符合倫理學(xué)規(guī)定，全部資料的采集與閱覽均得到患者同意。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法

1.2.1病原菌的培養(yǎng)與鑒定 采集樣本后送至實(shí)驗(yàn)室行病原菌培養(yǎng)，病原菌的培養(yǎng)嚴(yán)格遵守《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》〔9〕中有關(guān)流程，并嚴(yán)格按照相關(guān)儀器與試劑盒的說明書操作，全自動(dòng)微生物分析儀與病原菌培養(yǎng)及鑒定儀購自美國BD公司。

1.2.2臨床資料采集 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括患者基本信息、基本情況、住院治療情況、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)等。①基本信息：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度等；②基本情況：高血壓〔符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》〔10〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕、糖尿病〔符合《中國2型糖尿病防治指南(基層版)(二)》〔11〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕等；(3)住院治療情況：ICU入住天數(shù)；(4)侵入性操作：靜脈插管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、氣管切開、胃管、透析等；(5)預(yù)防性抗菌藥物使用情況：使用單藥、多藥聯(lián)合；(6)入院時(shí)相關(guān)評(píng)分：①急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)〔12〕：該評(píng)分由3項(xiàng)組成，包括急性生理學(xué)評(píng)分(共12個(gè)生理參數(shù))、年齡評(píng)分與慢性健康評(píng)分，理論最后高分值為71分，分值>15分屬于重癥；②格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)〔13〕：該評(píng)分包括睜眼、語言與運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)，總分值為15分，15分提示正常，13～14分輕度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷，<3分腦死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌培養(yǎng)與鑒定結(jié)果 感染組96例老年患者共檢出菌株100株，占比前三位的菌株分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，檢出率分別為59.00%、18.00%、17.00%。其次為產(chǎn)氣腸桿菌2.00%、弗勞地枸櫞酸桿菌1.00%、其他3.00%。

2.2ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染影響因素分析

2.2.1單因素分析 入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)GCS評(píng)分、ICU住院期間侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物的使用均可能是ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的影響因素(P<0.01，P<0.001)。見表2。

表2 ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.2.2多因素分析 將入院時(shí)GCS評(píng)分：1=≤12分，0=>12分；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分：1=>15分，0=≤15分；尿?qū)Ч埽?=有，0=無；胃管：1=有，0=無；預(yù)防性使用抗菌藥物：1=有，0=無作為自變量，將ICU老年患者是否發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染作為因變量，多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分≤12分、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分>15分、尿?qū)Ч?胃管等侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物均是ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表4 ICU患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染影響因素多因素分析

3 討 論

近幾年耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率由3.0%升至16.1%，且死亡率也有所升高〔14〕。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染主要菌種包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等，這與本研究結(jié)果一致。

近年來，臨床逐漸認(rèn)可給予細(xì)菌耐藥患者最低抑菌濃度，經(jīng)抗菌藥物殺滅或抑制敏感細(xì)菌。腸桿菌科細(xì)菌屬于革蘭陰性菌，多存在于腹腔、消化道、泌尿道與呼吸道，主要導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)感染、下呼吸道感染等，部分感染程度嚴(yán)重者可能出現(xiàn)菌血癥〔15〕。ICU是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的主要發(fā)生科室，因ICU內(nèi)患者多為危重癥患者，尤其是老年患者，因機(jī)體功能差，多合并一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生感染極易發(fā)展為菌血癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。故動(dòng)態(tài)觀察并評(píng)估ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予合理干預(yù)，對(duì)減少感染的發(fā)生、改善預(yù)后意義重大。本研究結(jié)果顯示，ICU老年患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、癥狀相對(duì)嚴(yán)重，隨著患者GCS評(píng)分降低，其預(yù)后情況不佳，APACHEⅡ評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)昏迷狀態(tài)，能夠反映患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)分越高，提示個(gè)體機(jī)體狀況越差，則感染風(fēng)險(xiǎn)越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加〔16〕。可見ICU老年患者在入院時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行昏迷與預(yù)后評(píng)價(jià)，若結(jié)果提示患者GCS評(píng)分低、APACHE Ⅱ評(píng)分高，則應(yīng)引起高度重視。ICU老年患者多為危重癥患者，在住院治療期間需要接受各種侵入性操作。本研究結(jié)果提示，尿?qū)Ч堋⑽腹艿惹秩胄圆僖部墒窃黾覫CU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，其原因是老年患者自身免疫力低下，若此時(shí)進(jìn)行侵入性操作，將激活機(jī)體炎癥介質(zhì)，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，繼而增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。故對(duì)ICU內(nèi)治療的患者應(yīng)盡可能減少各項(xiàng)侵入性操作的實(shí)施，避免患者應(yīng)激加劇，從而減少感染的發(fā)生。此外，ICU老年患者耐碳青霉烯類腸球菌科細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素還包括抗菌藥物的預(yù)防性使用，究其原因，ICU老年患者均為危重癥，自身存在感染風(fēng)險(xiǎn)，加之ICU屬于感染重地，病房?jī)?nèi)病患多、治療情況各異，極易導(dǎo)致交叉感染的發(fā)生，為了避免感染發(fā)生，患者均需要預(yù)防性使用抗菌藥物，但這些抗菌藥物的使用僅僅只是殺滅了對(duì)藥物敏感的細(xì)菌，這為其他耐藥菌株的增殖創(chuàng)造條件，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，從而誘發(fā)感染〔18〕。這也提示，在ICU老年患者實(shí)際治療期間，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有條件，盡量在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)后再給予患者合理抗菌藥物預(yù)防性使用，以提高藥物使用的敏感性，減少感染的發(fā)生。

綜上，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分、ICU住院期間侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物的使用均可能會(huì)增加ICU患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視這類患者的醫(yī)院感染防治，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以減少感染的發(fā)生。