PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

張 偉，王 科，劉小波

陜西省漢中市勉縣紅十字醫(yī)院骨外科，陜西漢中 724200

股骨粗隆間骨折患者臨床表現(xiàn)為疼痛伴有活動受限，給社會及家庭帶來了極大的負擔。股骨粗隆間骨折治療常用的手術(shù)方式主要包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定和人工股骨頭置換，但是具體手術(shù)方式的選擇目前并無明確標準[1]。PFNA內(nèi)固定作為微創(chuàng)治療方式，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但患者術(shù)后需要臥床休息，無法早期進行下床功能鍛煉；人工股骨頭置換術(shù)后可以早期進行下床功能鍛煉，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，對于患者的身體狀況是一種挑戰(zhàn)[2]?；谝陨涎芯勘尘?，本課題組回顧性分析本院因股骨粗隆間骨折分別行PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換的患者的臨床資料，并對比分析臨床治療效果，為股骨粗隆間骨折治療方式的選擇提供更多的臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年2月因股骨粗隆間骨折就診于本院的老年患者100例作為研究對象，其中男52例，女48例，年齡75～90歲，平均(82.26±5.63)歲。根據(jù)手術(shù)方式將其分為PFNA組(53例)和人工股骨頭置換組(47例)。PFNA組男28例，女25例；平均年齡(83.28±4.46)歲；骨折類型：ⅡA 12例，ⅡB 12例，Ⅲ 13例，Ⅳ 16例。人工股骨頭置換組男24例，女23例；平均年齡(82.26±5.63)歲；骨折類型：ⅡA 10例，ⅡB 13例，Ⅲ 11例，Ⅳ 13例。兩組患者在年齡、性別及骨折類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)X線檢查提示閉合新鮮股骨粗隆間骨折；(3)未合并有嚴重的手術(shù)禁忌證；(4)患者及家屬依從性較好，能夠配合完成隨訪調(diào)查[3]。排除標準:(1)陳舊性股骨粗隆間骨折；(2)伴有嚴重的內(nèi)科疾病或其他影響術(shù)后康復的疾??；(3)腫瘤、感染引起的病理性骨折；(4)不能配合完成隨訪研究；(5)患有神經(jīng)或精神性疾病[3]。

1.3方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，必要時請相關(guān)科室會診，向患者及家屬交代病情，根據(jù)患者及家屬意愿選擇合適的治療方式。PFNA組：患者仰臥于手術(shù)床上，透視下閉合牽引復位骨折斷端，取股骨大轉(zhuǎn)子上方5 cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子并插入導針，沿導針插入主釘，透視主釘位置良好，導向器并置入螺旋刀片及遠端鎖定螺釘，安裝尾帽，依次縫合肌肉及皮膚切口。人工股骨頭置換組：患者側(cè)臥位后取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，暴露粗隆間骨折斷端，小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截骨并取出股骨頭，股骨近端骨折塊復位后用克氏針及鋼絲綁扎固定牢固，逐級擴髓并安裝合適加長型股骨柄及人工股骨頭進行復位，逐層縫合切口。術(shù)后予以常規(guī)圍術(shù)期護理及治療，注意觀察患者病情變化。人工股骨頭置換術(shù)組患者于術(shù)后第2天進行下床活動鍛煉，PFNA組患者于術(shù)后2周進行下床功能鍛煉。

1.4觀察指標 分別記錄并比較2組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，下床時間，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間，術(shù)后3 d、1周、2周、1個月疼痛視覺模擬評分(VAS)，以及術(shù)后1、3、6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris功能評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較 PFNA組手術(shù)時間較人工股骨頭置換組明顯縮短，術(shù)中出血量較人工股骨頭置換組明顯減少，術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間較人工股骨頭置換組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后康復情況比較 人工股骨頭置換組術(shù)后3 d、1周、2周VAS評分高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1個月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。PFNA組患者術(shù)后2周、1個月時髖關(guān)節(jié)Harris功能評分明顯低于人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但是術(shù)后6個月時PFNA組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評分明顯高于人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分情況比較分)

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評分情況比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PFNA 組術(shù)后發(fā)生螺旋刀片切割2例，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例，壓瘡4例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%。人工股骨頭置換組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，深靜脈血栓1例，手術(shù)刀口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%。人工股骨頭置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較PFNA組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

粗隆間骨折患者通常年齡較大、身體較差，合并嚴重的內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松，若不采取合適的內(nèi)固定方式早期進行下床活動，常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，致死率較高[4]。

PFNA內(nèi)固定采用髓內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，同時手術(shù)時間較短，術(shù)中出血較少，螺旋刀片具有較好的抗旋轉(zhuǎn)及剪切能力，生物力學性能較高。張敬東等[3]研究顯示，PFNA具有更短的手術(shù)時間、較少的術(shù)中出血量，但是針對嚴重骨質(zhì)疏松患者穩(wěn)定性較差，內(nèi)固定物容易切出。有關(guān)報道稱，針對不穩(wěn)定型粗隆間骨折，PFNA內(nèi)固定失敗率在20%以上，失敗類型主要分為內(nèi)固定物切割、移位、股骨頭壞死及骨折不愈合等[5-6]。周鈺卓等[7]研究指出，PFNA內(nèi)固定失敗主要與尖頂距(TAD)、股骨外側(cè)壁破損及厚度、嚴重骨質(zhì)疏松有關(guān)。本研究中，有2例患者發(fā)生PFNA螺旋刀片切出股骨頭再次進行手術(shù)治療。行PFNA內(nèi)固定患者術(shù)后常常需要臥床休息2周后再次下地，以防止PFNA內(nèi)固定失敗。本研究結(jié)果顯示，人工股骨頭置換組患者術(shù)后可以早期下床進行康復鍛煉，臥床并發(fā)癥發(fā)生率較PFNA組明顯降低，但是其創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多，患者術(shù)后存在假體感染及脫位等風險。張敬東等[3]研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年病死率、手術(shù)刀口感染率較PFNA組患者增高，這主要與手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多、手術(shù)時間較長有關(guān)，這些因素影響患者術(shù)后長期臨床效果。目前，關(guān)于新鮮股骨粗隆間骨折是否采用人工股骨頭置換仍然存在爭議。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與人工股骨頭置換組相比，PFNA組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯減少，但是術(shù)后臥床時間較人工股骨頭置換組明顯增加，早期VAS評分及髖關(guān)節(jié)Harris功能評分較人工股骨頭置換組患者明顯降低，術(shù)后6個月進行隨訪，PFNA組患者的髖關(guān)節(jié)Harris功能評分較人工股骨頭置換組患者升高?？紤]主要原因為人工股骨頭置換術(shù)后早期可以獲得髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定進行下床功能鍛煉，而PFNA組患者需要等待骨折愈合后才可以獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能，疼痛程度逐漸降低，生活能力逐漸得到恢復；在并發(fā)癥方面，人工股骨頭置換組并發(fā)癥發(fā)生率較PFNA內(nèi)固定明顯降低，主要因為PFNA組患者臥床時間過長，易導致并發(fā)癥如血栓、壓瘡、肺部感染、尿路感染等，而人工股骨頭置換組主要的并發(fā)癥為手術(shù)刀口感染[1,8]。

PFNA內(nèi)固定采用閉合復位，對于軟組織及骨折周圍血供破壞較小，內(nèi)固定采用導向裝置，微創(chuàng)操作，手術(shù)時間更短，降低手術(shù)創(chuàng)傷。PFNA內(nèi)固定失敗的主要原因為沒有獲得良好的復位即進行內(nèi)固定操作，同時在植入螺旋刀片時應當將外展角及前傾角調(diào)整至合適的角度后進行操作，螺旋刀片在股骨頸內(nèi)位置及尖頂距良好，避免反復操作增加螺旋刀片切出股骨頭的風險[9]。股骨粗隆間骨折使股骨鉅破壞，行股骨頭置換時需要復位骨折塊，同時需要保證股骨柄在骨髓腔內(nèi)得到有效固定，目前最常用的方式為遠端固定或骨水泥固定，但是需要注意骨水泥單體聚合時釋放熱量及毒性導致患者發(fā)生骨水泥綜合征，術(shù)中盡量選擇生物型加長股骨柄進行遠端固定，另外行人工股骨頭置換時需要以大、小轉(zhuǎn)子進行參考，股骨粗隆間骨折患者大、小轉(zhuǎn)子常常破壞，這也是股骨粗隆間骨折行股骨頭置換的手術(shù)難點。本課題組手術(shù)時多以股骨內(nèi)外側(cè)髁進行參考來確定股骨柄的前傾角度，這也是本課題組下一步的研究目標[10]。

綜上所述，針對股骨粗隆間骨折無論是采用PFNA內(nèi)固定還是人工股骨頭置換，均可以取得良好的手術(shù)效果；PFNA內(nèi)固定可以減少手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，對于患者遠期臨床效果較好；人工股骨頭置換可以幫助患者早期進行下床功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，遠期臨床效果并未優(yōu)于PFNA內(nèi)固定，患者術(shù)后面臨手術(shù)刀口感染、股骨頭脫位及假體周圍骨折等風險。在臨床中應該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，針對不允許長期臥床及預期壽命較短、嚴重骨質(zhì)疏松、股骨外側(cè)壁不穩(wěn)定的患者，常常采用人工股骨頭置換，針對身體機能較好，預期壽命較長，骨折類型簡單的患者推薦PFNA內(nèi)固定治療。