12歲以下兒童下呼吸道感染細(xì)菌分布和耐藥性分析*

周艷榮，汪萬(wàn)軍△，向宇培，謝 羽，史茂杰

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院：1.兒科；2.檢驗(yàn)科，重慶 400038

下呼吸道感染是指聲門以下氣道所發(fā)生的感染，是兒科最常見(jiàn)的感染性疾病，其病種包括肺炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等。由于兒童尤其是嬰幼兒的呼吸器官發(fā)育不健全，適應(yīng)能力相對(duì)較差，加之機(jī)體免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，機(jī)體抵抗能力相對(duì)薄弱，故極易導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生和發(fā)展，感染一旦得不到及時(shí)、有效地控制，則會(huì)加速病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡[1]。細(xì)菌感染是兒童下呼吸道感染最常見(jiàn)的病因，主要致病菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等[2-3]。由于兒童呼吸道感染病原菌的流行分布不同，抗菌藥物的敏感性、耐藥性及細(xì)菌學(xué)病原譜等不一致，導(dǎo)致兒童抗菌藥物的耐藥問(wèn)題日益突出，給臨床治療造成了極大困難[4-5]。由于抗菌藥物的濫用，我國(guó)細(xì)菌耐藥和耐藥細(xì)菌感染問(wèn)題比較嚴(yán)重。此外，我國(guó)臨床使用的復(fù)方制劑，特別是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的規(guī)格和種類繁多，臨床工作者對(duì)該類制劑的特點(diǎn)了解參差不齊，臨床不合理使用問(wèn)題比較突出。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地檢測(cè)下呼吸道感染兒童體內(nèi)的病原菌、掌握病原菌的流行分布和耐藥情況，并選擇合理的抗菌藥物是有效控制和治療兒童細(xì)菌性下呼吸道感染的關(guān)鍵[6-7]。為進(jìn)一步探討本院兒科下呼吸道感染細(xì)菌分布和耐藥性特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供依據(jù)，本研究對(duì)本院2017年8月至2019年8月兒科住院患兒的下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定，并進(jìn)行耐藥性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2019年8月本院兒科住院部明確診斷為急性支氣管炎、急性肺炎、毛細(xì)支氣管炎的患兒2 990例，納入者均在入院后12 h內(nèi)經(jīng)鼻腔吸取痰液送檢標(biāo)本。所有研究對(duì)象均按第8版《兒科學(xué)》中關(guān)于急性肺炎、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并經(jīng)病史調(diào)查確認(rèn)外院均未肌內(nèi)注射及靜脈輸注抗菌藥物，入院檢查排除全身重要臟器功能不全者及合并其他部位感染者。2 990例患兒中男1 702例，女1 288例，入院前病程為 2～15 d，平均(5.54±3.28)d。按年齡將其分為4組：>1～12個(gè)月(1 177例)，>1～2歲(832例)，>2～5歲(676例)，>5～12歲(305例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 痰液標(biāo)本采集和細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，用一次性導(dǎo)管負(fù)壓經(jīng)鼻腔吸引下呼吸道分泌物1～2 mL，置于無(wú)菌痰杯內(nèi)，1 h內(nèi)送檢，同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，流感嗜血桿菌ATCC49247，大腸埃希菌 ATCC25922，肺炎鏈球菌49619。用珠海迪爾的DL-96microscan的walkaway進(jìn)行細(xì)菌鑒定，用OXOID的OPTOCHIN、Ⅹ factor、Ⅴ factor、Ⅴ+Ⅹ factor及杭州濱河的微量生化反應(yīng)管輔助鑒定。BAP、CAP、MH培養(yǎng)基由賽默飛世爾化學(xué)制品(北京)有限公司提供，K-B法采用OXOID的藥敏紙片，青霉素對(duì)E-TEST試紙條由溫州康泰生物科技有限公司提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用 WHONET5.3進(jìn)行藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌分布 2 990例患兒下呼吸道感染痰液培養(yǎng)獲得陽(yáng)性菌株為1 209株(其中雙重感染者有205例)，陽(yáng)性率40.43%，其中革蘭陰性桿菌721例，占細(xì)菌陽(yáng)性標(biāo)本的59.64%，革蘭陽(yáng)性球菌488例，占細(xì)菌陽(yáng)性標(biāo)本的40.36%，隨著年齡增長(zhǎng)，細(xì)菌檢出陽(yáng)性率逐漸下降。>1～12月與>5～12歲細(xì)菌檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在不同年齡組，革蘭陰性菌百分比均高于革蘭陽(yáng)性菌，見(jiàn)表1。1 209株分離菌中流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌位居前 5 位，共1 194株，占98.76%，見(jiàn)表2。各年齡組患兒細(xì)菌檢出陽(yáng)性率女孩均高于男孩，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同年齡組患兒細(xì)菌檢出情況[ n(%)]

表2 各年齡組患兒的前5位細(xì)菌檢出情況

2.2細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 革蘭陽(yáng)性球菌肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)藥物的耐藥情況見(jiàn)表4。不同年齡組患兒前5位檢出細(xì)菌耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

下呼吸道感染為兒童最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，不僅嚴(yán)重威脅兒童的身體健康，也是發(fā)展中國(guó)家嬰幼兒死亡的主要原因之一，其中以肺炎為首要原因[8]。相關(guān)資料顯示，全世界每年<5歲兒童下呼吸道感染死亡的人數(shù)達(dá)到400 萬(wàn)，病死率達(dá)到 35%，我國(guó)因下呼吸道感染死亡的患兒達(dá)到 60%，其中肺炎占比 1/3，下呼吸道感染已成為威脅患兒生命安全的重要疾病，引起臨床廣泛重視[9-10]。不同地區(qū)、年齡段的主要感染菌種和耐藥性有所不同，所以及時(shí)了解本地區(qū)兒童下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌的藥物敏感及耐藥情況，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)院感染及降低醫(yī)療費(fèi)用均有重要意義。但是由于下呼吸道誘發(fā)的病原菌感染種類較多，只是根據(jù)臨床癥狀及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢驗(yàn)指標(biāo)不能對(duì)細(xì)菌類型進(jìn)行鑒別，病原學(xué)檢測(cè)可以有效彌補(bǔ)這一弊端[11-13]。痰液病原學(xué)檢查準(zhǔn)確性對(duì)于病情的早期診斷具有重要意義，可以更加有效地指導(dǎo)臨床用藥[14-16]，避免抗菌藥物濫用。

本研究結(jié)果顯示，本院細(xì)菌總檢出率(40.43%)高于2016年王淑會(huì)等[17](26.32%)及2019年許志偉[18]的報(bào)道(32.3%)，但低于廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院的報(bào)道(60.7%)[19],提示不同地區(qū)兒童下呼吸道感染細(xì)菌檢出陽(yáng)性率差別較大，推測(cè)與患兒入院前平均病程長(zhǎng)短、吸取痰液前使用抗菌藥物情況及痰液采集、檢測(cè)方法等多種因素有關(guān)。近年來(lái)，我國(guó)兒童細(xì)菌性肺炎的病原菌構(gòu)成主要是革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌，其主要耐藥藥物和耐藥性明顯不同[20-21]。本研究顯示，本院兒科住院兒童下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[22-25]，但與個(gè)別報(bào)道結(jié)果[18]不一致，說(shuō)明不同地區(qū)主要致病菌不盡相同。本研究結(jié)果還顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率逐漸下降，這說(shuō)明兒童呼吸系統(tǒng)對(duì)病原菌的易感性與年齡有關(guān)，年齡越小者特別是嬰幼兒，因免疫功能發(fā)育不完善，免疫能力低下，易造成病原菌侵入。此外，由于嬰幼兒呼吸道正常菌群尚未很好建立，皮膚黏膜屏障功能低下，產(chǎn)生特異性IgM的能力不足，當(dāng)遇到環(huán)境變化等情況極易引起呼吸道感染。本研究結(jié)果顯示，不同年齡段的病原譜基本一致，與張金鋒[26]的報(bào)道不一致；各年齡組女孩細(xì)菌陽(yáng)性率均高于男孩，這一現(xiàn)象目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。

本研究檢出的主要革蘭陽(yáng)性菌為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的主要病原菌，它是寄生于健康人體呼吸道的條件致病菌，是導(dǎo)致 5 歲以下兒童感染死亡的主要病原體之一，該調(diào)查顯示檢出率為38.02%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[27]。根據(jù)藥敏試驗(yàn)提示，臨床對(duì)于一般肺炎鏈球菌感染患兒可首選青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、第 3 代頭孢菌素等，重癥患兒可選擇碳青霉烯類和萬(wàn)古霉素。金黃色葡萄球菌是引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要致病菌，該調(diào)查顯示檢出率為7.79%。青霉素的問(wèn)世曾使金黃色葡萄球菌感染得到強(qiáng)有效地控制,但隨之產(chǎn)生的對(duì)抗菌藥物的耐藥問(wèn)題,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。本院MRSA的檢出率占金黃色葡萄球菌的7.2%，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率高達(dá)94.1%，對(duì)氨芐西林耐藥率幾乎達(dá)100.0%，對(duì)紅霉素耐藥率為50.0%。藥敏結(jié)果提示，臨床對(duì)于輕癥患者可選用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或頭孢曲松等，重癥患者可在家長(zhǎng)同意情況下選擇萬(wàn)古霉素及左旋氧氟沙星。

革蘭陰性菌中檢出最多的是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及腸桿菌類。流感嗜血桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物總的耐藥率高達(dá)63.6%，對(duì)氨芐西林及氨芐西林/舒巴坦的耐藥性較高，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感率、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、阿奇霉素、亞胺培南均不耐藥?？ㄋ鷮?duì)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的耐藥率達(dá)到93.6%，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率不耐藥，對(duì)阿奇霉素、紅霉素有不同程度耐藥。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率低于7%，對(duì)氨芐西林及氨芐西林/舒巴坦的耐藥性較高，對(duì)各類第3代頭孢菌素均有不同程度的耐藥。

綜上所述，本院兒童下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，且不同年齡段病原菌構(gòu)成差別不大，隨著患兒年齡增長(zhǎng)，細(xì)菌陽(yáng)性率逐漸下降，女性患兒細(xì)菌檢出率高于男性患兒。細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)藥物雖具有不同程度的耐藥性，但總體情況良好，且耐藥性與年齡相關(guān)性不大。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患兒病原菌分布特點(diǎn)及耐藥趨勢(shì)，合理、有效地選擇抗菌藥物，提高臨床治療效果。