湯水福調(diào)護(hù)腎臟病患者妊娠的用藥經(jīng)驗(yàn)

曾笑晴（指導(dǎo)：湯水福）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著醫(yī)療水平的提升和國家生育政策的逐步開放，育齡期女性慢性腎病患者的生育意愿逐漸增強(qiáng)[1]。但對于慢性腎病患者而言，妊娠過程是一次極大的挑戰(zhàn)。妊娠時(shí)期獨(dú)特的生理變化可導(dǎo)致尿蛋白增多、血清肌酐升高、腎功能加速衰退的風(fēng)險(xiǎn)增高，故慢性腎臟病孕產(chǎn)婦無論在腎臟病的早期或者中晚期，不良母嬰結(jié)局（如先兆流產(chǎn)、子癇、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、小胎齡兒等）的發(fā)生率均較正常的妊娠女性要高[2-4]。目前針對妊娠期間的治療手段受限，大多數(shù)抗蛋白尿、控制血壓的藥物是禁用的。中醫(yī)藥治療疾病重在全身調(diào)治，對育齡期慢性腎臟病妊娠女性患者的治療具有重要的意義。

湯水福教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腎臟病醫(yī)學(xué)臨床與科研工作30余年，其采用中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治腎臟病妊娠患者的臨床經(jīng)驗(yàn)頗有特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 慢性腎臟病患者妊娠期的病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟病的基本病機(jī)為脾腎虧虛、濕濁瘀阻[5]。妊娠的過程與脾腎兩臟的功能密切相關(guān)。腎主生殖，脾為氣血生化之源，腎氣虛弱則胎無以固，脾氣虛弱則胎無以養(yǎng)；濕濁、瘀血皆可干擾胎元生長，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生?！度~氏女科證治》[6]記載：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之”。妊娠可加重腎臟病。隨著胎元的生長，脾腎漸虧，氣血不足逐漸加重，氣機(jī)升降受阻，氣滯血瘀，“血不利則為水”[7]，濕瘀互結(jié)，致使母病更重。故而湯水福教授認(rèn)為，脾腎虧虛、氣血虛弱、濕瘀內(nèi)停是慢性腎臟病妊娠患者的根本病機(jī)。在臨床治療上，健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血當(dāng)貫穿始終，同時(shí)需結(jié)合患者病情，適當(dāng)予以利水祛濕、活血化瘀之品。

2 慢性腎臟病患者妊娠期的中藥調(diào)護(hù)

2.1 孕前充足準(zhǔn)備，預(yù)培其損 有生育要求的腎臟病女性患者，首先需積極治療，使腎臟病的病情穩(wěn)定超過1年，尿微量白蛋白與尿肌酐比值低于150 mg/g，血壓維持在正常范圍；然后逐步停用妊娠禁忌藥物。慢性腎臟病病勢纏綿，為防停藥期間病情反復(fù)，需結(jié)合患者病情辨證予以中藥治療。若僅用妊娠無害藥物或中藥即可使患者病情穩(wěn)定，則患者可考慮開始妊娠準(zhǔn)備。

湯水福教授認(rèn)為，腎臟病治療應(yīng)以扶正為本，需重視健脾補(bǔ)腎，臨床治療常用黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、熟地黃、酒山茱萸肉等以實(shí)現(xiàn)脾腎雙補(bǔ)。脾腎當(dāng)中尤以補(bǔ)脾為重，因脾胃是氣血生化之源，是供養(yǎng)五臟六腑的根基。脾胃健運(yùn)，則腎氣也可得到補(bǔ)足，五臟六腑皆可得到濡養(yǎng)?！毒霸廊珪穂8]曰：“以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣。此其互為相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也”。湯水福教授指出，補(bǔ)脾還需運(yùn)脾，用藥中需配伍柴胡、升麻、枳實(shí)、半夏、陳皮等以提升清陽、降瀉濁陰，協(xié)助正氣升降出入。預(yù)培其隕，使脾氣健旺，腎氣充足，則氣血充盛，胞宮溫煦，可為妊娠做好充分準(zhǔn)備。

慢性腎臟病具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)[9]，若只注重扶正補(bǔ)虛則易“閉門留寇”。湯水福教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛時(shí)當(dāng)兼顧祛邪，需靈活加減利濕泄?jié)?、活血化瘀的藥物。濕邪多變，可寒化或熱化，故化濕需辨證用藥。水濕者可予玉米須、白茅根、腎茶等以利水除濕，寒濕者當(dāng)予附子、桂枝、白術(shù)等以溫陽利水，濕熱者需予土茯苓、白花蛇舌草、茵陳等以清熱利濕，濕濁者應(yīng)予枳實(shí)、大黃、積雪草、虎杖等以通腑泄?jié)?，濁毒者酌加蠶砂、木香、石菖蒲等以化濁蠲毒。血瘀者當(dāng)辨證加入丹參、赤芍、三七、大黃等以活血化瘀；病情頑固、久病入絡(luò)者，可予蟲類藥以破血通絡(luò)，還可配伍牡蠣、鱉甲、昆布等軟堅(jiān)散結(jié)之品協(xié)助祛瘀。

湯水福教授注重體質(zhì)辨證。若患者體質(zhì)偏熱者可加入金銀花、黃芩、黃連等以清熱除濕，偏陰虛者可加入熟地黃、女貞子、墨旱蓮等養(yǎng)陰之品，偏陽虛者需予肉桂、附子、黃芪等以溫腎補(bǔ)脾。

通過中藥治療糾偏校弊、調(diào)和陰陽，使患者氣血通暢，沖任調(diào)和，協(xié)助患者順利進(jìn)入妊娠階段。

2.2 孕期堅(jiān)持治療，補(bǔ)腎固胎 如前所述，妊娠可加重慢性腎臟病進(jìn)程，慢性腎臟病又是妊娠的高危因素，故而妊娠期間需定期監(jiān)測，堅(jiān)持治療，避免腎臟病加重，保障母嬰安全。

腎臟病患者素體脾腎虧虛，孕后更劇?！端氖バ脑础穂10]認(rèn)為：“妊娠之時(shí)，胎成一分，則母氣盜泄一分；胎氣漸成，母氣漸泄?！睖＝淌谡J(rèn)為，妊娠期的腎臟病患者當(dāng)以健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)胎為本，臨床常用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等性質(zhì)平和的藥物以脾腎雙補(bǔ)，若患者神疲乏力、氣短腰酸等正氣不足的表現(xiàn)明顯，常加用人參大補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)氣固胎。妊娠時(shí)，陰血下注以養(yǎng)胎，患者常出現(xiàn)煩熱、盜汗、失眠等陰虛陽亢的臨床證候，可配合麥冬、玉竹、生地黃、黃芩等藥物以養(yǎng)陰清熱安胎。為防熟地黃過于滋膩，可配伍藿香、陳皮、橘紅等以化濕理氣、和胃安胎。

根據(jù)妊娠的不同階段和病情的變化，需適當(dāng)選用利濕泄?jié)帷⒒钛鲋?。隨著胎兒漸長，可致母體氣機(jī)升降受阻，水濕停滯，常需加用砂仁、陳皮、紫蘇梗等以調(diào)氣降逆，并予玉米須、腎茶等利水祛濕。妊娠時(shí)，陰血下注養(yǎng)胎，使肝腎不足，封藏不固，常出現(xiàn)蛋白尿加重，當(dāng)予以桑寄生、菟絲子、酒山茱萸肉、杜仲等以補(bǔ)益肝腎，并加用芡實(shí)、蓮子、金櫻子等以固斂精微。若兼見皮膚暗沉、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗等瘀血內(nèi)停的表現(xiàn)，當(dāng)予少量當(dāng)歸、丹參等以養(yǎng)血活血，正如《素問·六元正紀(jì)大論》[11]所述，“有故無殞，亦無殞也”。

2.3 臨產(chǎn)前后需扶虛消瘀，防病進(jìn)展 臨產(chǎn)時(shí)為催動(dòng)胎產(chǎn)，陽氣下行，上虛下實(shí)；至產(chǎn)后則氣血俱去，瘀血內(nèi)停。臨產(chǎn)前后若有風(fēng)濕外侵或濕邪內(nèi)生，最易誘發(fā)腎臟疾病的發(fā)生、加重原有腎臟病的病情。對于有母乳喂養(yǎng)要求的慢性腎臟病患者，可繼續(xù)使用最小劑量的妊娠期安全使用的藥物維持治療，盡量選擇不會(huì)影響母乳分泌的藥物。若腎臟病的病情活動(dòng)明顯，則需停止哺乳，繼續(xù)下一步治療。

湯水福教授認(rèn)為，對于產(chǎn)后的腎臟病患者當(dāng)以補(bǔ)虛為先，如《備急千金要方·婦人方》[12]所言：“婦人產(chǎn)訖，五臟虛羸，惟得將補(bǔ)”。補(bǔ)虛當(dāng)以補(bǔ)脾為重，脾氣健旺則氣血有生化之源，并需佐以少量柴胡、升麻等以升提脾氣，助氣血運(yùn)行，補(bǔ)而不滯。湯水福教授認(rèn)為，產(chǎn)后亡血傷津，營陰驟虛，祛濕利水當(dāng)選藥性平和之品如玉米須、腎茶、薏苡仁等，不可過于溫燥，反傷津液?！度数S直指方·婦人》[13]明確指出：“產(chǎn)前為之順氣安胎，產(chǎn)后為之扶虛消瘀?！惫恃a(bǔ)虛之外，還需活血化瘀，湯水福教授臨床常辨證使用三七、丹參、當(dāng)歸等藥物以化瘀和營，使祛邪而不傷正，化瘀而不動(dòng)血。

3 病案舉例

患者蘇某，女，34歲，2020年4月3日因“反復(fù)尿蛋白陽性10余年，要求備孕”就診?；颊?009年曾在外院行腎穿刺活檢，診斷為IgA腎?。?015年因風(fēng)疹病毒感染行人流手術(shù)；2016年因腎性高血壓引產(chǎn)1次?；颊呔驮\時(shí)癥見：神清，易疲倦乏力，納欠佳，眠可，小便無不適，大便每日一行，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈弦細(xì)。既往無特殊病史，無藥物過敏史。血壓控制在（120～140）/（70～90）mmHg，體格檢查未見明顯異常。2020年4月3日行尿常規(guī)檢查，結(jié)果提示：尿蛋白（+）；尿潛血（++）；尿紅細(xì)胞：9.35個(gè)/HPF（高倍鏡視野）；尿微量白蛋白與肌酐的比值（ACR）：150.57 mg/g；肝腎功能無異常。西醫(yī)診斷：IgA腎??；中醫(yī)診斷：尿濁（脾腎兩虛型）。治宜健脾補(bǔ)腎，處方用藥如下：黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，山藥30 g，芡實(shí)15 g，玉米須30 g，腎茶30 g，金櫻子肉15 g，三七10 g，熟黨參15 g，鹽菟絲子15 g。14劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚飯后常溫服用。配合口服百令膠囊（1 g，tid）?；颊叻幒笞杂X疲倦乏力感較前改善，后每月定時(shí)復(fù)診，守原方稍加減，尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，尿潛血波動(dòng)在（+）～（++），ACR波動(dòng)在17～66 mg/g。

2021年2 月22日復(fù)診?；颊咦栽V已孕8周，稍疲倦，感胸悶氣短，2 d前陰道出現(xiàn)少許淡褐色分泌物，伴右下腹陣發(fā)性隱痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。2021年2月21日尿常規(guī)結(jié)果提示：尿蛋白（-）；尿潛血（++）；尿紅細(xì)胞：3.24個(gè)/HPF（高倍鏡視野）；ACR：26.27 mg/g。處方用藥如下：人參（另燉）10 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥30 g，玉米須30 g，腎茶30 g，桑寄生15 g，鹽菟絲子15 g，鹽杜仲15 g，酒山茱萸肉10 g，防風(fēng)5 g，五味子10 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。患者服藥后下腹痛改善，無陰道流血。孕期以上方為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證加減，妊娠期間，尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，ACR維持在150 mg/g以下，未發(fā)生妊娠高血壓疾病。2021年9月下旬，患者順產(chǎn)1子。

按：本病案患者具有以下特點(diǎn)：（1）患者腎病病史較長，有10余年；年齡近中醫(yī)學(xué)的“五七之年”，陽明脈衰，氣血生化乏源，天癸失資，沖任失養(yǎng)，腎中精氣由盛而衰，受孕較難。（2）既往存在不良孕產(chǎn)史，緣于患者脾腎虧虛，氣血不足，雖能成孕，但氣虛不固不能抵邪入侵，胎兒正常生長發(fā)育受擾，血虛陽亢反致腎病加重，使母親及胎兒都陷入危險(xiǎn)。（3）腎病的病程雖長，但腎功能未受損，血壓控制尚可，且患者生育意愿較強(qiáng)，仍可嘗試妊娠。故治療當(dāng)培補(bǔ)脾腎，扶助正氣。首診先予以黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、熟黨參、鹽菟絲子等以健脾益腎，預(yù)培其隕，予金櫻子肉、芡實(shí)斂固精微，減少尿蛋白含量，配合薏苡仁、玉米須、腎茶、三七以利水祛濕、活血化瘀，調(diào)暢氣血。孕后患者出現(xiàn)陰道出血伴腹痛，考慮先兆流產(chǎn)可能，予人參大補(bǔ)元?dú)猓€(wěn)固胎元，并投以健脾益腎養(yǎng)胎之品。經(jīng)中藥調(diào)護(hù)，患者平穩(wěn)度過妊娠時(shí)期，母嬰平安。