公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“三步走”改革構(gòu)想

■文／張翔

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的日益加劇，越來越多的老年人選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大量老年人排隊(duì)等待入住，“一床難求”。與此同時(shí)，部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻大量床位空置，“一人難求”。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位爆滿與政府對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行“高補(bǔ)貼-低價(jià)格”的政策密切相關(guān)?！案哐a(bǔ)貼-低價(jià)格”政策試圖體現(xiàn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性，但調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)該政策不僅損害了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位配置的公平性，擠占了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)空間，而且從長(zhǎng)期看也不利于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保證和提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

“高補(bǔ)貼-低價(jià)格”政策及其弊端

一方面，我國(guó)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以得到政府低價(jià)甚至免費(fèi)的土地，其建設(shè)和運(yùn)營(yíng)也往往能夠獲得大量的財(cái)政補(bǔ)貼。按照現(xiàn)行會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，事業(yè)單位性質(zhì)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不需要計(jì)提固定資產(chǎn)折舊，相當(dāng)于政府提供了隱性的固定資產(chǎn)補(bǔ)貼。另一方面，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)收費(fèi)受到價(jià)格管理部門嚴(yán)格管制，服務(wù)價(jià)格的調(diào)整往往滯后于市場(chǎng)成本的變動(dòng)，其定價(jià)通常低于包括固定資產(chǎn)折舊在內(nèi)的完全成本，有的甚至低于不包括固定資產(chǎn)折舊的運(yùn)營(yíng)成本。

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往地理位置較好，土地成本較低，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和配套設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)較高，其服務(wù)也較為規(guī)范。而在價(jià)格管制政策下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低。因此“高補(bǔ)貼-低價(jià)格”政策下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)真可謂是“價(jià)廉物美”，但這并不能保證公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性，反而會(huì)帶來三大弊端，具體分析如下。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源配置不合理。價(jià)格管制加劇了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”的狀況。價(jià)廉物美的公辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)引發(fā)旺盛需求，很多老人長(zhǎng)期排隊(duì)等候入住，也由此出現(xiàn)了許多分配潛規(guī)則，如托關(guān)系、“走后門”等，與低收入老年人相比，經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人更容易在激烈的入院競(jìng)爭(zhēng)中勝出。

在價(jià)格管制政策下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住失能老人會(huì)比收住自理老人導(dǎo)致更多的虧空。出于降低護(hù)理成本、減少風(fēng)險(xiǎn)事故的考慮，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在大量老人等候入住情況下，更傾向于選擇個(gè)人健康狀況較好的老人入住，而最需要得到政府保障的失能老人特別是低收入失能老人反而被排斥在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之外。

自理老人的平均入住時(shí)間大大高于失能老人。因?yàn)槿胱」k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才能享受到政府的各類隱性補(bǔ)貼，因此有幸入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人通常不會(huì)主動(dòng)離開。大量自理老人入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)導(dǎo)致床位周轉(zhuǎn)率降低，有限的公共養(yǎng)老資源沒有得到充分利用，公共養(yǎng)老資源的配置效率十分低下。

養(yǎng)老服務(wù)供給增長(zhǎng)受到制約。物美價(jià)廉的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)吸引了大量有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求的老年人。其中經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人本應(yīng)自費(fèi)入住民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，卻往往憑借其較高的經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位在入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)中占優(yōu)，而最需要入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的低收入失能老人住不進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，又住不起民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所獲補(bǔ)貼十分有限，受公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制約，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格也難以提升。在這種情況下，許多社會(huì)力量對(duì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)望而卻步，民辦養(yǎng)老服務(wù)的供給難以迅速增加。而公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受到政府財(cái)力限制，也難以迅速增加大量床位，養(yǎng)老服務(wù)總供給的增長(zhǎng)受到明顯制約。

服務(wù)價(jià)格調(diào)整不及時(shí)導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量下降。在現(xiàn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)價(jià)格管理中，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)價(jià)格調(diào)整不及時(shí)。人工成本、伙食成本都隨市場(chǎng)物價(jià)水平發(fā)生變動(dòng)，但很多地方不僅公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期保持不變，而且在民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)試圖調(diào)價(jià)受到入住老人投訴反對(duì)時(shí)，相關(guān)管理部門也往往不允許調(diào)價(jià)。服務(wù)價(jià)格調(diào)整不靈活，容易導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為壓縮成本而降低養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。

即使是不需要計(jì)提固定資產(chǎn)折舊的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為了在相對(duì)較低的收費(fèi)水平上維持經(jīng)營(yíng)，也要嚴(yán)格控制成本、節(jié)約開支。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中那些文化程度高、職業(yè)技能好的優(yōu)秀護(hù)工，在醫(yī)院護(hù)工、家庭保姆市場(chǎng)價(jià)格節(jié)節(jié)攀升的情況下，往往選擇跳槽。服務(wù)價(jià)格管制下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有限的薪酬待遇使得替補(bǔ)的新護(hù)工往往是文化程度和專業(yè)水平較低的護(hù)工。

在社會(huì)平均工資日益增長(zhǎng)的背景下，如果不能及時(shí)調(diào)整護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，老年護(hù)理人員以非專業(yè)的“4050”人員為主的現(xiàn)狀就難以改變，保證和提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量更無(wú)從談起。

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革可分“三步走”

第一步：對(duì)低收入失能老年人實(shí)行養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策。補(bǔ)貼政策從對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的供方補(bǔ)貼，轉(zhuǎn)向直接對(duì)經(jīng)過身體狀況檢查和經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查的低收入失能老年人提供養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，即需方補(bǔ)貼，提高弱勢(shì)老年群體的支付能力，保證老年群體選擇公辦和民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的自主權(quán)，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的有益競(jìng)爭(zhēng)，提高政府財(cái)政補(bǔ)貼的使用效率，推動(dòng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展。

為配合養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的實(shí)施，要抓緊制訂和完善失能老年人的身體條件評(píng)估機(jī)制，探索建立老年人、政府和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等各方都可以信任的第三方評(píng)估機(jī)制和機(jī)構(gòu)。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立入住對(duì)象審核制度和公開輪候制度，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要面向低收入失能（失智）老年人，只有在滿足了弱勢(shì)老年人群體的入住需求后仍有空余床位的，才能對(duì)自費(fèi)健康老年人開放。

第二步：配合養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策的實(shí)施，逐步減少供方補(bǔ)貼，逐步提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分步實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)成本定價(jià)和完全成本定價(jià)。養(yǎng)老服務(wù)需方補(bǔ)貼制度的逐步建立、補(bǔ)貼水平的逐步提高和補(bǔ)貼范圍的逐步擴(kuò)大使得低收入老年群體的支付能力得到了逐步提升。隨著需方補(bǔ)貼的逐步增加，政府應(yīng)逐步減少對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供方補(bǔ)貼，同時(shí)逐步放松價(jià)格管制，分兩步實(shí)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成本定價(jià)。首先將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到足以彌補(bǔ)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)取消運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。其次將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到足以彌補(bǔ)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的完全成本，同時(shí)取消固定資產(chǎn)大修補(bǔ)貼和建設(shè)補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的獨(dú)立可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的具體建議如下：

住宿費(fèi)：對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的多人間和標(biāo)準(zhǔn)間床位實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)。同時(shí)配合事業(yè)單位用人制度改革，壓縮事業(yè)編制人員人工成本，探索建立固定資產(chǎn)更新基金，適當(dāng)體現(xiàn)不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的區(qū)位差價(jià)。在床位緊張、排隊(duì)現(xiàn)象突出的地區(qū)，為鼓勵(lì)老年人合住，多人間和標(biāo)準(zhǔn)間的床位費(fèi)在成本價(jià)基礎(chǔ)上適當(dāng)下浮，單人間和套間床位費(fèi)則適當(dāng)上浮，實(shí)行不同戶型床位費(fèi)的交叉補(bǔ)貼。

護(hù)理費(fèi)：護(hù)理費(fèi)直接關(guān)系公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能否通過提高薪酬留住優(yōu)質(zhì)護(hù)理人員。建議建立護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)平均工資調(diào)整幅度掛鉤的定期自動(dòng)調(diào)整機(jī)制，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在上年度社平工資漲幅內(nèi)自行調(diào)整服務(wù)價(jià)格，無(wú)須價(jià)格管理部門逐年審批。為鼓勵(lì)提高養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平，物價(jià)部門在適當(dāng)控制自理老人服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，對(duì)于介護(hù)和介助服務(wù)的價(jià)格要擴(kuò)大調(diào)整幅度，增加對(duì)專業(yè)護(hù)理人員的薪酬吸引力。

伙食費(fèi)：鑒于菜品數(shù)量和質(zhì)量的非標(biāo)準(zhǔn)性特征，對(duì)伙食費(fèi)進(jìn)行價(jià)格管制的成本高昂，效果欠佳。建議物價(jià)管理部門不對(duì)伙食費(fèi)進(jìn)行價(jià)格管制，只需規(guī)定公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的伙食費(fèi)管理接受老人的民主監(jiān)督，物價(jià)管理部門接受并處理老年人相關(guān)投訴即可。

第三步：中高檔和長(zhǎng)期虧損的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行公建民營(yíng)和購(gòu)買服務(wù)改革。政府應(yīng)致力于為養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)制定公平的規(guī)則和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，而不一定要直接參與養(yǎng)老服務(wù)的供給，只有在市場(chǎng)無(wú)法提供兜底服務(wù)的地方，才需要政府提供兜底保障。已經(jīng)運(yùn)營(yíng)的中高檔和長(zhǎng)期虧損的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種形式實(shí)行公建民營(yíng)和政府購(gòu)買服務(wù)改革。

凡是單床位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)明顯超過“?；尽彼降母邫n公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)期虧損經(jīng)營(yíng)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以通過對(duì)虧損金額或租金進(jìn)行公開競(jìng)標(biāo)，以租賃或者承包的方式轉(zhuǎn)讓給虧損金額低或支付租金高的社會(huì)組織或個(gè)人開辦。

嚴(yán)格限制公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要參照政府對(duì)“三無(wú)”老人、“五?！崩先说墓B(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，以公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的完全成本價(jià)與政府對(duì)“三無(wú)”老人、“五?！崩先说墓B(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)相匹配為原則，堅(jiān)持建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用適用，不鋪張浪費(fèi)。

此外，所有民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該享受與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一樣的業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、財(cái)政補(bǔ)貼、土地保障、收費(fèi)減免等優(yōu)惠政策。營(yíng)利性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在履行相關(guān)繳稅義務(wù)之外，同等享受公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠享受的所有優(yōu)惠政策。這樣才能讓真正的民辦非企業(yè)單位性質(zhì)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)堅(jiān)持非營(yíng)利性質(zhì)，以營(yíng)利為目標(biāo)的企業(yè)制民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在履行納稅義務(wù)后，也能光明正大地通過市場(chǎng)發(fā)展壯大。

通過上述公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“三步走”改革，最終實(shí)現(xiàn)以“需方補(bǔ)貼-成本定價(jià)”政策替代現(xiàn)行的“高補(bǔ)貼-低價(jià)格”政策，重新定義公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性，支持和鼓勵(lì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平等競(jìng)爭(zhēng)，相互促進(jìn)，共同構(gòu)建一個(gè)兼顧公平和效率的養(yǎng)老服務(wù)體系?！?/p>