優(yōu)化護(hù)理流程對穿支皮瓣移植術(shù)患者皮瓣血運、術(shù)后疼痛的影響

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450000）郭潔 張潔 劉會云 王潔

穿支皮瓣移植術(shù)為治療由創(chuàng)傷引起的皮膚軟組織受損的修復(fù)術(shù)，其在不破壞供區(qū)皮膚的前提下修復(fù)受損組織，有助于患者病情恢復(fù)[1]。該術(shù)式不僅要求術(shù)者技術(shù)高超，還要求護(hù)士擁有極高的觀察皮瓣血運技能[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)血液循環(huán)異常時，護(hù)士需通過其表現(xiàn)精準(zhǔn)定位異常發(fā)生緣由并給予對癥處理，以保障皮瓣存活。因此，穿支皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。近年來，隨著護(hù)理模式的不斷改進(jìn)，臨床上關(guān)于穿支皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方式多種多樣[3][4]，但將優(yōu)化護(hù)理流程應(yīng)用于該手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的研究較少。為此本研究旨在探究優(yōu)化護(hù)理流程對穿支皮瓣移植術(shù)患者皮瓣血運、術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月～2020年2月收治的需行穿支皮瓣移植術(shù)患者80例。納選標(biāo)準(zhǔn)：①均需行穿支皮瓣移植術(shù)者；②神志清楚、交流正常者；③患者積極配合治療與護(hù)理；④知情同意且符合倫理學(xué)（倫理委員會批準(zhǔn)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝等嚴(yán)重臟器疾病者；②不符合手術(shù)要求者；③急診患者；④有精神、智力問題者。隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為優(yōu)化組40例與常規(guī)組40例。優(yōu)化組男、女分別為26例、14例；年齡20～65歲，平均年齡（42.52±6.21）歲；文化水平：6例大專及以上，25例中學(xué)及中專，9例小學(xué)及以下；創(chuàng)傷位置：18例上肢，22例下肢；創(chuàng)傷原因：15例重物壓砸傷，12例碾扎傷，7例機(jī)器絞壓傷，6例燒傷。常規(guī)組男、女分別為25例、15例；年齡21～66歲，平均年齡（43.13±6.27）歲；文化水平：7例大專及以上，25例中學(xué)及中專，8例小學(xué)及以下；創(chuàng)傷位置：17例上肢，23例下肢；創(chuàng)傷原因：16例重物壓砸傷，11例碾扎傷，8例機(jī)器絞壓傷，5例燒傷。上述基礎(chǔ)資料兩組相匹配（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用穿支皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中均由臨床經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀，先對創(chuàng)傷區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，然后對患者供區(qū)進(jìn)行取皮，之后進(jìn)行皮瓣移植，術(shù)畢。兩組圍術(shù)期采用不同的護(hù)理方式。

1.2.1 常規(guī)組采取常規(guī)護(hù)理 ①術(shù)前護(hù)理：護(hù)士向患者講解手術(shù)相關(guān)知識并做好術(shù)前檢查等準(zhǔn)備工作。②術(shù)中護(hù)理：保持手術(shù)室溫濕度適宜，護(hù)士術(shù)中配合醫(yī)生操作，嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率等情況。③術(shù)后護(hù)理：密切監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征及皮瓣血運狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理；做好疼痛護(hù)理及心理護(hù)理；向患者進(jìn)行健康宣教。

1.2.2 優(yōu)化組采用優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理 由經(jīng)驗豐富的主管醫(yī)師及護(hù)士組成護(hù)理流程優(yōu)化小組，針對穿支皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的各項難點在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，具體如下：①術(shù)前穿支定位優(yōu)化：針對術(shù)前穿支皮瓣定位精確度受限的難點進(jìn)行優(yōu)化，穿支運用彩色多普勒超聲+血管造影進(jìn)行精確定位，同時設(shè)計與安放提示卡，提示供區(qū)皮膚需要保護(hù)并加強(qiáng)觀察力度，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②護(hù)理記錄單優(yōu)化：小組成員針對既往護(hù)理記錄單無法詳細(xì)將皮瓣血運情況進(jìn)行記錄的難點進(jìn)行優(yōu)化，制定穿支皮瓣移植術(shù)專用護(hù)理記錄單，新增專科項目包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、局部出血、供區(qū)傷口及毛細(xì)血管充盈狀況6個方面，詳細(xì)標(biāo)注各方面評分標(biāo)準(zhǔn)，以便術(shù)后檢測皮瓣血運狀況。③疼痛護(hù)理優(yōu)化：小組成員針對既往疼痛護(hù)理模式單一的難點進(jìn)行優(yōu)化，采用超前鎮(zhèn)痛+多方式鎮(zhèn)痛模式開展疼痛護(hù)理，術(shù)前遵醫(yī)囑肌注止痛藥物，術(shù)中全麻，術(shù)后2天內(nèi)采用鎮(zhèn)痛泵止痛，因私人原因未使用鎮(zhèn)痛泵者給予止痛藥物微量泵泵注止痛，藥物止痛的同時運用轉(zhuǎn)移注意力等方式進(jìn)行疼痛護(hù)理。④皮瓣血運觀察方法優(yōu)化：小組成員針對目前尚未有規(guī)范皮瓣血運觀察方法及描述的難點進(jìn)行優(yōu)化，規(guī)范皮瓣血運觀察方法為第一步：觀察皮瓣顏色；第二步：觸摸皮膚溫度（溫暖/冰涼）；第三步：通過皮溫計測健側(cè)和患側(cè)皮瓣溫度，計算溫差；第四步：用右手食指指腹輕微按壓皮瓣至蒼白色后放松，測量恢復(fù)至紅潤色的時間（即毛細(xì)血管反應(yīng)用時）；第五步：綜合以上結(jié)果判斷皮瓣血運狀況。

附表 兩組術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量對比(,分)

附表 兩組術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量對比(,分)

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

1.3 評價指標(biāo) ①護(hù)理效果：皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率。②術(shù)后疼痛：采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對護(hù)理干預(yù)前后患者疼痛程度進(jìn)行評價，其疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)如下：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[5]。③生活質(zhì)量：運用生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life index，QLI）[6]對干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表共5個維度，滿分0～10分，得分愈低患者生活質(zhì)量愈差。④并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后是否有血管痙攣、切口滲血、皮瓣水腫等并發(fā)癥發(fā)生，若有則記錄發(fā)生例數(shù)?？偘l(fā)生率=（血管痙攣例數(shù)+切口滲血例數(shù)+皮瓣水腫例數(shù)）/n×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果對比 優(yōu)化組皮瓣存活率97.50%（39/40）比常規(guī)組的82.50%（33/40）高（P＜0.05）；血管危象發(fā)生率7.50%（3/40）較常規(guī)組的25.00%（10/40）低（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量對比 干預(yù)前，兩組VAS、QLI評分對比均無明顯差異（P＞0.05）；與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后VAS評分降低，QLI評分升高（P＜0.05），且優(yōu)化組VAS、QLI評分均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。詳見附表。

2.3 兩組并發(fā)癥對比 優(yōu)化組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%（1/40）較常規(guī)組的17.50%（7/40）低（P＜0.05）。

3 討論

隨著近年來顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，皮瓣移植存活率也越來越高，但不同醫(yī)院其醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展也各不相同，皮瓣移植尚存在一定的失敗狀況。有研究報道，將合適的護(hù)理措施用于皮瓣移植圍術(shù)期護(hù)理中能夠增加皮瓣成活機(jī)會，促使患者恢復(fù)[7]。因此，采取有效的護(hù)理方法顯得尤為重要。

優(yōu)化護(hù)理流程是近年來一種常見的護(hù)理改進(jìn)方法，在臨床急診等科室應(yīng)用廣泛，可明顯提高護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理流程后的護(hù)理使患者皮瓣存活率更高，血管危象率更低。分析原因可能是優(yōu)化后護(hù)理人員擁有更加精確、專業(yè)的判斷皮瓣血運方法，提高護(hù)士自身專業(yè)知識，使其可以明確判讀出患者是否出現(xiàn)血管危象，并做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而增加皮瓣存活機(jī)會。血管痙攣產(chǎn)生的一個重要因素就是疼痛，而血管痙攣為發(fā)生血管危象的一個重要指標(biāo)[9]，故患者圍術(shù)期疼痛護(hù)理顯得尤為重要。本研究中，優(yōu)化組干預(yù)后VAS評分比常規(guī)組低，提示優(yōu)化護(hù)理能明顯降低患者術(shù)后疼痛。這可能與優(yōu)化組采用的鎮(zhèn)痛護(hù)理模式有關(guān)。本研究結(jié)果表明，相比常規(guī)護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理后患者并發(fā)癥發(fā)生率更低。究其原因主要是優(yōu)化組術(shù)前優(yōu)化穿支定位，增加手術(shù)成功率，同時制定并采用皮瓣移植專用護(hù)理記錄單，使皮瓣血運的護(hù)理記錄更加詳細(xì)化、專業(yè)化，增加護(hù)理人員的觀察力度及判斷準(zhǔn)確度，從而使術(shù)后并發(fā)癥減少。此外，皮瓣成活率也會影響患者生活質(zhì)量[10]。本研究中，優(yōu)化組干預(yù)后QLI評分比常規(guī)組高，提示優(yōu)化護(hù)理流程后患者生活質(zhì)量明顯提高。這可能與優(yōu)化護(hù)理后護(hù)理人員專業(yè)知識加強(qiáng)，對皮瓣血運狀況的觀察方法更完善，增加皮瓣成活機(jī)會，護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，護(hù)理期間與患者的有效溝通及疾病知識講解也增加患者對護(hù)士的信任，使護(hù)患融洽相處，減少患者負(fù)性情緒有關(guān)。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理流程對穿支皮瓣移植術(shù)患者的皮瓣血運具有明顯改善作用，可以降低患者術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。